СПОСОБ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, и касается обеспечения спинальной анестезии при операции кесарева сечения у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Одним из недостатков спинальной анестезии является артериальная гипотония, развивающаяся вследствие вазодилятации в зоне симпатической блокады [Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ. С.А. Панфилова; под ред. Проф. С.И. Емельянова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.]. Развитие выраженной гипотонии и даже коллапса ставит под угрозу жизнь беременной и плода. Данное обстоятельство особенно опасно у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск: Интенл Тек, 2005. - 558 с.]. Известно, что на краниальное распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве влияют два важных фактора: доза местного анестетика и объем субарахноидального пространства. Использование малых доз местного анестетика способно уменьшить риск развития гипотонии, так как сопровождается его большим разведением спинномозговой жидкостью и уменьшением блокады симпатических межнейрональных связей, находящихся в сером веществе спинного мозга, в то же время пути болевой чувствительности, проходящие па поверхности белого вещества спинного мозга, легко блокируются. Однако снижение дозы местного анестетика часто приводит к развитию низкого сенсорного блока, что снижает качество обезболивания при операции кесарева сечения [Areola, С. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta-analysis / С. Arzola, P.M. Wieczorek // British Journal of Anaesthesia. - 2011. - N 3. - P. 308-318].

В качестве прототипа авторы предлагают описанный в литературе способ выполнения спинальной анестезии [Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие / Под ред. О.А. Долиной. - М.: Медицина, 2002. - 544 с.: ил. - с 363, 367-368]. Сущность данного способа заключается в следующем. На уровне L1-L2 выполняется пункция субарахноидального пространства и введение в него 16 мг местного анестетика (0,5% раствора бупивакаина).

Данный способ спинальной анестезии при кесаревом сечении имеет следующие недостатки.

1. Данная методика не учитывает индивидуальные антропометрические характеристики беременной, такие как рост, вес и величину внутрибрюшного давления (ВБД).

2. Введение 16 мг бупивакаина часто приводит к высокому спинальному блоку и в 100% сопровождается гипотонией.

3. Для профилактики и лечения гипотонии неизбежно придется использовать инфузионную терапию и введение препаратов адреномиметического действия (допамин, мезатон), что у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией является нежелательным.

Авторы предлагают свой способ спинальной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при операции кесарева сечения. В основу способа положено выполнение спинальной анестезии с методикой расширения эпидурального пространства (эпидуральное введение физиологического раствора). Эпидуральное введение физиологического раствора выполняется перед спинальной анестезией, при этом объем физиологического раствора, вводимого в эпидуральное пространство, рассчитывается в зависимости от величины ВБД беременной (табл. 1). Поскольку паши предыдущие исследования убедительно показали, что величина ВБД у беременной женщины оказывает существенное влияние на уровень спинальной анестезии [Патент на изобретение №2499554 РФ, МПК A61B 5/103. Способ выявления групп риска развития высокой спинальной блокады у беременных при операции кесарева сечения / С.И. Ситкин, A.M. Роненсон, Ю.В. Савельева; ГБОУ ВПО «Тверская медицинская академия». - Заяв. 11.05.2012; Опубл. 27.11.2013, Бюл. №33].

Суть способа заключается в следующем.

Этап 1. Определение внутрибрюшного давления

В операционной перед проведением спинальной анестезии беременной, лежащей горизонтально, устанавливается в мочевой пузырь катетер Фолея и выпускается находившаяся в нем моча. Затем через катетер в мочевой пузырь вводится 25 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При этом стенки мочевого пузыря начинают выполнять функцию пассивной мембраны и служат проводником внутрибрюшного давления, что позволяет измерять внутрибрюшное давление через мочевой катетер. Затем катетер Фолея соединяют с пустой системой для внутривенных инфузий, которую поднимают вертикально над лоном пациентки (фиг. 1). За нулевую точку принимается уровень лобкового симфиза. От этого уровня с помощью линейки определяют высоту вертикального стояния физиологического раствора в системе для внутривенных инфузий. Данная величина соответствует уровню внутрибрюшного давления (см H₂O).

Этап 2. Катетеризация эпидурального пространства

В операционной в асептических условиях в положении беременной сидя производится пункция эпидурального пространства на уровне L1-L2. Для идентификации эпидурального пространства используется метод утраты сопротивления. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. Катетер продвигают в эпидуральном пространстве в краниальном направлении на 3 см. После чего эпидуральную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении.

Этап 3. Выполнение спинальной анестезии

В асептических условиях в положении беременной сидя, производится пункция субарахноидального пространства на уровне L4-L5. После появления в павильоне иглы прозрачной спинномозговой жидкости в эпидуральный катетер сестра-анестезист вводит физиологический раствор в объеме, зависящем от величины внутрибрюшного давления. Сразу после введения физиологического раствора в субарахноидальное пространство вводиться раствор местного анестетика (гипербарический 0,5% бупивакаин). Доза 0,5% гипербарического бупивакаина составляет 5-6 мг при росте беременной до 165 см и 6-7 мг при росте от 165 до 175 см. После субарахноидальной инъекции беременная немедленно укладывается в положение на спине для предотвращения затекания гипербарического раствора в сакральную часть дурального мешка.

К преимуществам предложенного автором способа спинальной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при операции кесарева сечения по отношению к прототипу относится следующее.

1. Использование методики расширения эпидурального пространства до выполнения спинальной анестезии предупреждает его возможную фиксацию в тканях спинного мозга только на поясничном уровне, а значит существенно повышается эффективность спинальной анестезии.

2. Данный способ позволяет в комплексе учитывать главные факторы, влияющие на объем субарахноидального пространства (рост и внутрибрюшное давление).

3. Данный способ позволяет точно рассчитать объем вводимого в эпидуральное пространство физиологического раствора на основании величины ВБД.

4. Данный способ спинальной анестезии не сопровождается гипотонией, поскольку благодаря использованию низких доз местного анестетика (5-7 мг) не развивается симпатическая блокада.

Техническим результатом предложенного способа является возможность использования конкретной, определенной заранее дозы физиологического раствора, используемой для расширения эпидурального пространства, что повышает эффективность спинальной анестезии и минимизирует процент развития гипотонии.

Данный способ спинальной анестезии при операции кесарева сечения у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией использован у 24 женщин. Возраст пациенток составил от 17 до 39 лет.

Клинический пример 1

Беременная К. 18 лет (№ истории болезни С 05229) поступила в Областной перинатальный центр 13.04.12 г. с диагнозом: Беременность 37 недель, врожденный порок сердца (корригированная транспозиция магистральных сосудов с атрио-вентрикулярной и артерио-вентрикулярной дискордантностью). Синдром WPW. Клапанный стеноз легочной артерии. Открытое овальное окно. Пролапс митрального клапана II ст. Состояние после радиочастотной абляции и имплантации электрокардиостимулятора. НК ПА. ФВ=60%. Выполнено кесарево сечение. Рост пациентки составил 165 см, ВБД - 15 см H₂O. Согласно разработанной таблице для расширения эпидурального пространства было использовано 15 мл физиологического раствора. Для спинальной анестезии - 1,0 мл (5 мг) 0,5% раствора маркаина (хэви) и 0,125 мг фентанила. Уровень спинальной блокады через 10 минут достиг Th 5-4. Снижения артериального давления не отмечалось.

Клинический пример 2

Беременная Л. 29 лет (№ истории болезни С 05703) поступила в Областной перинатальный центр 21.05.12 с диагнозом: Беременность 37-38 недель, осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Врожденный порок сердца: открытое овальное окно, ПМК II ст., НК 0. Выполнено кесарево сечение. Рост пациентки составил 158 см, ВБД - 25 см H₂O. Согласно разработанной таблице для расширения эпидурального пространства было использовано 5 мл физиологического раствора. Для спинальной анестезии - 1,0 мл (5 мг) 0,5% раствора маркаина (хэви) и 0,125 мг фентанила. Уровень спинальной блокады через 10 минут достиг Th 4-3. Снижения артериального давления не отмечалось.