СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИТА НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПРИ ПОПАДАНИИ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА В НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ КАНАЛ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии.

Проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной. Одним из таких осложнений является выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Повреждение нижнего альвеолярного нерва пломбировочным материалом, выражающееся в непрекращающихся болях, невритах, а также в возможном развитии гнойно-воспалительных процессов в окружающих тканях, требует оперативного лечения и активной до- и послеоперационной терапии. В этой связи ранняя диагностика и лечение этого заболевания, причиняющего тяжелые страдания больным, представляется социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи.

Известен способ оказания неотложной помощи при неврите в нейростоматологии [1].

При данном способе проводятся только общепринятые методы общеукрепляющего лечения: физиопроцедуры, новокаиновые блокады, без устранения основной причины заболевания - пломбировочного материала в нижнечелюстном канале.

Известен способ лечения одонтогенных невритов лица различной этиологии и генеза [2].

Однако в методике отсутствуют способ помощи больным с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материал в нижнечелюстной канал.

Известен способ лечения неврита тройничного, языкоглоточного, язычного и лицевого нерва [2].

Методика представляет собой объединение способов лечения невритов в одну стандартную схему, не зависимо от этиологии и причины, вызвавшей заболевание. Подробная рецептура и схемы приема лекарств имеют лишь рекомендательный характер.

Наиболее близким по технической сущности и выбранный в качестве прототипа является «Способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал» (Патент RU 2348434 [3].

Способ лечения осуществляется следующим образом.

Проводят подробное рентгенологическое исследование, включая панорамные рентгенограммы. Устанавливают точную локализацию пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. После проводникового и инфильтрационного обезболивания выполняют удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала.

Дооперационная терапия включает использование антибактериальных средств по схеме:

- «Амоксициллин/клавунат» за 30 мин до операции 1,0 г в/в;

при аллергии на пенициллины - «Рокситромицин» или «Суммамед» по 150 мг внутрь за 30 мин до операции,

антибиотики резерва - «Кларитромицин» по 500 мг в/м или в/в за 30 мин до операции или «Клиндамицин» 600-900 мг в/в за 30 мин до операции.

Послеоперационная терапия включает:

антибактериальные, иммунокорригирующие, десенсибилизирующие средства, а так же лекарственные препараты и лечебные мероприятия, улучшающие окислительно-восстановительные процессы в тканях нижней челюсти по следующим схемам.

Антибактериальные, иммунокорригирующие, десенсибилизирующие средства:

- «Амоксициллин/клавунат» 625 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. «Неовир» по 2 мл в/м через день в течение 10 суток; «Ацикловир» по 0,4 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

При аллергии на пенициллины - «Кларитромицин» по 500 мг 2 раза в сутки 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. «Неовир» по 2 мл в/м через день в течение 10 суток; «Ацикловир» по 0,4 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток. При необходимости, в случаях герпетических высыпаний назначают аппликации «Реаферона» - №10-12.

При индивидуальной непереносимости антибиотики резерва:

- «Клиндамицин» - по 500 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. «Циклоферон» по 2 мл 12,5% раствора вводить в/м по схеме: на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29 сутки.

При непереносимости бета-лактамов назначают макролиды («Рокситромицин» или «Суммамед»).

- Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей, особенно у лиц с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, после операции проводят курс локальной (внутриротовой) ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация). Устройство в виде каппы с присоской, вакуумной канавкой и отсасывающим штуцером изготавливают из быстротвердеющей пластмассы для каждого пациента индивидуально. По воздуховоду через нагнетательный штуцер в камеру подают кислород, создавая в камере повышенное давление 100-150 мм рт.ст. на постоянном уровне в течение 15 минут. Курс лечения составляет 15-25 сеансов в течение 2 месяцев.

- Амплипульс-форез 2% раствора никотиновой кислоты 15 процедур в течение 30 дней.

- Витаминотерапия - витамин B12 - 500 мкг по 1 мл в/м №12, B₁ - по 2 мл 5% раствора в/м №12.

- Грязелечение для восстановления периферического кровообращения и чувствительности в мягких тканях - наружные аппликации на нижнечелюстную область тамбуканской грязи (Тамбуканская грязь - уникальный природный комплекс парафинов, нефти и смол, добывается на территории Ставропольского края из озера Тамбукан) в изолирующей салфетке аппаратом «Поток-1» (сила тока - 1-2 мкА) на челюстную и поднижнечелюстную области по 15 минут на курс лечения через день в течение 30 дней.

- АТФ по 1 мл в/м №10-20.

- Бальнеологическое лечение - гидромассажем №10, хвойно-жемчужными №10 и сульфидными ваннами №10.

- Лазеро- и магнитотерапия с использованием полупроводникового лазерного диода, генерирующего импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,98 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл апаратом «Оптодан». Первые 5 процедур проводятся на 1-м канале с экспозицией 2 мин, затем 5 процедур - на 2-м канале с той же экспозицией 2 мин через день в течение 20 дней.

- Иглорефлексотерапия с использованием локальных и региональных точек Балле (в проекции нижнечелюстного и подбородочного отверстия нижней челюсти) иглами длиной 13 мм в точке «3» (третий квадрат, посередине верхней горизонтальной линии, проведенной через мочку уха на стороне поражения) двумя курсами по 10-15 процедур с перерывом в 10 дней.

- Фонофорез с гидрокортизоном (у пациентов со сроком нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале свыше 6 месяцев) 10-15 процедур в течение 30 дней.

- Для профилактики герпетических высыпаний назначают противовирусные препараты в виде 5-10-кратных аппликаций «Реаферона», который наносят на пораженные участки кожи и слизистой оболочки 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.

Данный способ лечения одонтогенного неврита, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, был использован авторами у 112 больных, из них 109 женщин и 3 мужчин, в возрасте от 19 до 55 лет. Получены положительные результаты и сокращены сроки восстановления чувствительности после комплексной физиотерапевтической реабилитации больных по приведенным схемам.

В процессе практического использования данного способа лечения нами выявлен ряд его существенных недостатков.

В первую очередь, способом практически не предусматривается эффективная борьба с болевым синдромом в дооперационном периоде, а назначаются только противовоспалительные средства. Этот период может быть различным по продолжительности - некоторых больных необходимо готовить к операции несколько дней и недель - проводить дополнительные методы обследования, рентгенологические и электрофизиологические исследования, в это время врачу приходится назначать обезболивающие препараты, однако полностью болевого синдрома они не снимают.

В послеоперационном периоде перечисленный в прототипе комплекс мер по улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях нижней челюсти и восстановлению кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии требует длительного лечения в специальных условиях, включая стационар, разные по профилю специализированные физиотерапевтические клиники (по профилям - бальнеологическое лечение, иглорефлексотерапия, грязелечение, гидромассаж), что не вполне экономически оправдано.

Кроме этого, лазеро- и магнитотерапия полупроводниковым аппаратом «Оптодан» в процессе практического использования не показала сколько-нибудь значимого терапевтического эффекта при лечении больных с невритом нижнего альвеолярного нерва. Аппарат «Оптодан», использующий полупроводниковые ИК-лазер, позволяет проводить терапию достаточно широкого спектра заболеваний, используя, за редким исключением, уровни интенсивности не более 4 Вт в импульсе. Однако ряд патологий, к числу которых относится неврит нижнего альвеолярного нерва, для эффективной терапии требуют более высоких уровней мощности лазерного излучения и широкого набора частот следования импульсов. При этом для использования методик, сочетающих несколько физических факторов, целесообразно применять физические факторы динамического характера (например, бегущее импульсное поле), как наиболее биотропно насыщенные и, следовательно, более эффективные.

Таким образом, в прототипе присутствует комплексность и системный подход к лечению неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, однако данный способ лечения невозможно реализовать в амбулаторных условиях, ряд предложенных в способе аппаратных методов недостаточно эффективен.

Поставлена задача: усовершенствование способа лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал за счет купирования болевого синдрома в дооперационном периоде и оптимизации мер по восстановлению кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии в амбулаторных условиях в послеоперационном периоде.

Задача решена за счет введения в комплекс лечебных мероприятий аппаратов «Миоволна» и «Интрадонт», с использованием которых до- и послеоперационную терапию можно проводить в амбулаторных условиях.

Способ осуществляется следующим образом.

Дооперационная терапия включает использование антибактериальных средств по схеме:

- «Амоксициллин/клавунат» за 30 мин до операции 1,0 г в/в;

при аллергии на пенициллины - «Рокситромицин» или «Суммамед» по 150 мг внутрь за 30 мин до операции,

антибиотики резерва - «Кларитромицин» по 500 мг в/м или в/в за 30 мин до операции или «Клиндамицин» 600-900 мг в/в за 30 мин до операции.

В дооперационном периоде для снятия болевого синдрома назначают ежедневную электростимуляцию в течение 10 дней в проекции нижнечелюстного и ментального отверстий аппаратом «Миоволна» с амплитудой напряжения 20-30 В, частотой тока 4-7 Гц, длительностью 10 минут, курсом 10 процедур. Расположение двух активных самоклеющихся круглых электродов на коже лица: один - в проекции нижнечелюстного отверстия (на уровне или 1 см ниже козелка уха на стороне поражения), второй - в проекции ментального отверстия (на уровне или 1 см ниже угла рта на стороне поражения). Один пассивный электрод устанавливают на запястье и фиксируют за счет пружинящих свойств «прищепки» (входит в комплект аппарата).

По окончании курса дооперационной терапии проводят дополнительное рентгенологическое исследование для определения точной локализации пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. После проводникового и инфильтрационного обезболивания выполняют удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала.

Послеоперационная терапия включает:

антибактериальные, иммунокорригирующие, десенсибилизирующие средства, а также лекарственные препараты и лечебные мероприятия, улучшающие окислительно-восстановительные процессы в тканях нижней челюсти по следующим схемам.

Антибактериальные, иммунокорригирующие, десенсибилизирующие средства:

- «Амоксициллин/клавунат» 625 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. «Неовир» по 2 мл в/м через день в течение 10 суток; «Ацикловир» по 0,4 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

При аллергии на пенициллины - «Кларитромицин» по 500 мг 2 раза в сутки 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. «Неовир» по 2 мл в/м через день в течение 10 суток; «Ацикловир» по 0,4 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток.

При индивидуальной непереносимости антибиотики резерва:

- «Клиндамицин» по 500 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. «Циклоферон» по 2 мл 12,5% раствора вводить в/м по схеме: на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29 сутки.

При непереносимости бета-лактамов назначают макролиды («Рокситромицин» или «Суммамед»).

В послеоперационный период в комплекс лечебных мероприятий добавляют ежедневное проекционное облучение оперированной области нижней челюсти длительностью 10 мин сканирующим лазерным излучателем от аппарата «Интрадонт» в течение 12 дней в последовательном режиме сканирования с частотой сканирования 10 Гц с увеличением в последние 2 дня частоты сканирования до 60 Гц, с импульсной мощностью лазерного излучения 20 Вт, с увеличением в последние 2 дня до 40 Вт в стохастическом режиме сканирования.

Краткая характеристика проводимых лечебных мероприятий.

Аппарат «Миоволна» (производитель ООО «ТРИМА», Саратов, Россия) предназначен для воздействия низкочастотными импульсами тока на ткани и мышцы челюстно-лицевой области для снижения и снятия болевого синдрома, активизации репаративных процессов и трофики, лечения органических и функциональных поражений. Аппарат может применяться не только в специализированных клиниках, но и в условиях амбулаторного стоматологического кабинета и домашних условиях в порядке оказания само- и взаимопомощи.

При обезболивании аппаратом «Миоволна» пачки импульсов, поступающие на электроды, так же, как и естественное биоэлектричество, стимулируют механизмы болеутоления, блокируя передачу болевых импульсов по нервным волокнам и активируя выделение организмом собственных обезболивающих веществ, а также улучшая кровообращение в стимулируемом участке нижней челюсти.

Лазерный физиотерапевтический аппарат «Интрадонт» (производитель ООО «ТРИМА», Саратов, Россия), имеет несколько уровней выходной мощности излучения (минимальная - 20 Вт в импульсе), широкий набор спектра частот следования импульсов и возможность совмещать его воздействие с воздействием известных и широко используемых аппаратов для магнитотерапии бегущим магнитным полем.

В основе лечебного действия аппарата лежит импульсное излучение полупроводникового лазера инфракрасного спектрального диапазона высокого уровня мощности (до 40 Вт в импульсе). Аппарат «Интрадонт» может применяться в больницах, поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, а также в амбулаторных и домашних условиях.

Лечение с помощью лазерного аппарата «Интрадонт» осуществляется поэтапно. На первом этапе проводятся лечебные процедуры, оказывающие воздействие на микроциркуляцию, метаболизм, кислородный режим и другие ведущие параметры трофики тканей, т.е. использующие противовоспалительные свойства лазерного излучения, максимально снижая степень выраженности воспаления и, таким образом, предотвращая его в самой начальной стадии. Для этого используются минимальный уровень выходной мощности - 20 Вт в импульсе, а также минимальная частота сканирования для сканирующего излучателя и соответственно частота модуляции лазерного луча для одиночного излучателя.

После ликвидации воспалительного процесса для регенерации тканей за счет нормализации микроциркуляции, тканевого метаболизма, клеточной пролиферации, ускорения заживления оперированных тканей применяют стимулирующие свойства лазерного излучения (второй этап). На заключительных процедурах можно использовать максимальный уровень - 40 Вт. Частота сканирования на втором этапе плавно увеличивается до максимальных значений для последних процедур курса.

Количество курсов лазерной терапии обычно не превышает 12-15 ежедневных процедур. Увеличение числа процедур может привести к снижению восприимчивости лазерного воздействия. Положительная динамика наблюдалась нами уже после 3-й процедуры, но в основном положительный эффект достигался после завершения 10-12-дневного курса.

Использование заявляемого способа в перечисленной выше последовательности, подобранной путем многочисленных клинических наблюдений, показало свои преимущества перед методикой, описанной в прототипе. Лечение с использованием разработанной методики 92 пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва в течение 2010-2013 гг. было успешным и привело к полному выздоровлению 90 больных в течение 1-3 месяцев, у 2 больных (с длительным сроком заболевания) для выздоровления потребовалась 3-кратное проведение разработанного способа лечения в течение 1 года.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

1. 16-летняя больная Т., амб. карта №2114, обратилась через 1 месяц после пломбирования корневого канала 47 зуба из-за постоянных болей и онемения кожи лица в области нижней челюсти справа, которые появились сразу после эндодонтического лечения.

Объективно: ЭОД интактных премоляров и моляров на стороне поражения - 75-90 мкА, электровозбудимость кожи лица - более 100 мкА. Рентгенологическое обследование показало наличие рентгеноконтрастного инородного тела в переднем отделе нижнечелюстного канала в районе 47 зуба (предположительно пломбировочный материал).

Лечение больной осуществлялось в амбулаторных условиях. В дооперационном периоде для снятия болевого синдрома больной назначена ежедневная электростимуляция в течение 10 дней в проекции нижнечелюстного и ментального отверстий аппаратом «Миоволна» с амплитудой напряжения 20-30 В, частотой тока 4-7 Гц, длительностью 10 минут, курсом 10 процедур. Расположение двух активных самоклеющихся круглых электродов на коже лица справа: один - в проекции нижнечелюстного отверстия (на уровне или 1 см ниже козелка уха на стороне поражения), второй - в проекции ментального отверстия (на уровне или 1 см ниже угла рта на стороне поражения).

К окончанию 10 процедуры болевой синдром полностью купирован.

Перед оперативным вмешательством по удаления пломбировочного материала проведена дооперационная антибактериальная терапия - «Амоксициллин/клавунат» за 30 мин до операции 1,0 г в/в.

Проведено хирургическое удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала.

В послеоперационном периоде использованы антибактериальные, иммунокорригирующие, десенсибилизирующие средства: «Амоксициллин/клавунат» 625 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней; «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. «Неовир» по 2 мл в/м через день в течение 10 суток; «Ацикловир» по 0,4 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Послеоперационное заживление раны протекало без осложнений.

В послеоперационный период в комплекс лечебных мероприятий добавлено ежедневное проекционное облучение оперированной области нижней челюсти длительностью 10 мин сканирующим лазерным излучателем от аппарата «Интрадонт» в течение 12 дней в последовательном режиме сканирования с частотой сканирования 10 Гц с увеличением в последние 2 дня частоты сканирования до 60 Гц, с импульсной мощностью лазерного излучения 20 Вт, с увеличением в последние 2 дня до 40 Вт в стохастическом режиме сканирования.

Через 2 недели после операции больная указала на полное восстановление чувствительности кожи лица справа.

Контрольные обследования через 1 и 2 месяца выявило полное восстановление чувствительности указанных отделов лица, ЭОД интактных резцов, клыков и моляров на оперированной стороне - 6-8 мкА.

2. 27-летняя пациентка К., амб. карта №14217, обратилась с жалобами на нарушение чувствительности кожи в области левой нижней губы и подбородка, с выраженными болевыми ощущениями в области всей нижней челюсти. Со слов больной, боль была периодическая, сильная с иррадиацией в ухо и висок. Ночные приступы боли длительностью до 15 минут, дневные до 10 минут, периодичность - 1-2 приступа боли в час. Пациентка сообщила, что 4 недели назад ей были запломбированы корневые каналы 36 и 37 зуба нижней челюсти.

Объективно: 32, 33, 34, 35, 36, 37 зубы не реагировали на тепловое и электрическое раздражение (ЭОД моляров - до 95 мкА). Электровозбудимость кожи лица в области нижней челюсти слева составила 110 мкА, справа - 35 мкА (в норме - от 25 до 35 мкА). При рентгенографическом исследовании выявлен пломбировочного материал, выведенный нижнечелюстной канал слева в проекции 36 и 37 зуба.

Лечение больной проводилось в амбулаторных условиях. До- и послеоперационная терапия была проведена по приведенной выше схеме. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 1 неделю после начала лечения больная указала на значительное уменьшение частоты и продолжительности болевых приступов, через 10 дней боль исчезла полностью. Электрочувствительность в области десен и нижней губы восстановилась спустя 1 месяц - значения составили 30 мкА, ЭОД интактных резцов и клыков на оперированной стороне - 6-12 мкА.

3. Пациентка А., 40 лет, амб. карта №1534, обратилась с жалобами на онемение левой половины нижней губы и подбородка, а также ноющие, тянущие боли, носящие постоянный характер. По словам больной, около 4 месяцев назад ей запломбировали корневые каналы 35 и 36 зуба, а через 2-3 дня появились незначительные болевые ощущения и онемение нижней губы, спустя 2 недели - боль усилилась, стала иррадиировать в ухо и висок, онемение охватило всю нижнюю губу, щеку и подбородок. Анализ рентгенограмм показал, что в области 35 зуба, в проекции нижнечелюстного канала, имеется инородное тело, предположительно пломбировочный материал.

Лечение больной осуществлялось в амбулаторных условиях. Проведена дооперационная терапия по вышеприведенной схеме, полностью снят болевой синдром. Пломбировочный материал полностью удален из нижнечелюстного канала. Проведен комплекс послеоперационной реабилитации по вышеприведенной схеме. Через 1 месяц после операции боль и онемение кожи лица больную не беспокоят.

Таким образом, разработанные лечебные мероприятия по заявляемой схеме позволяют полностью снять выраженный болевой синдром и онемение соответствующих зон кожи лица.

Разработанный способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, включающий купирование болевого синдрома в дооперационном периоде и оптимизацию мер по восстановлению кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии в амбулаторных условиях в послеоперационном периоде, эффективен, экономически доступен, технически прост, может осуществляться в амбулаторных условиях, позволяет значительно ускорить процесс реабилитации и полного выздоровления больных.

Источники информации

1. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. - М.: Медицина, 1981. - 200 с.

2. Карлов В.А. Неврология лица. - М., Медицина. - 1991. - 285 с.

3. Патент RU 2348434, A61N 1/30, A61N 5/067, A61H 33/00. Способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.