СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТРИКУЛОМЕГАЛИИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНО-ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии.

В развитии церебральной ишемии тяжелой степени у новорожденных с внутриутробной вирусной инфекцией важную роль играет эндотоксикоз, обусловленный возбудителями, а также поступление в их организм через плаценту эндотоксинов от матерей, перенесших инфекционное заболевание в период беременности [2, 3]. Эндотоксемия сопровождается повреждением эпендимальных клеток, нейронов, глиальных клеток и кровеносных сосудов [4], на фоне которых диагностируется расширение желудочков головного мозга. При эхографическом исследовании головного мозга у новорожденных выделяют 3 степени расширения его ликворной системы: минимальные, легкие или умеренные и выраженные (гидроцефалия) [1]. Вентрикуломегалия является одним из проявлений гидроцефального синдрома или гидроцефалии по Международной классификации (МКБ) X. Она диагностируется при нейросонографии головного мозга у новорожденных при увеличении размеров желудочковой системы до 5-8 мм, умеренной - при размере боковых желудочков 8-9 мм, III желудочка - до 5-6 мм, выраженной - при размере боковых желудочков более 9 мм, III желудочка - более 6 мм [5].

Одним из интегральных показателей неонатальной эндотоксемии является увеличение концентрации среднемолекулярных пептидов с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон в носоглоточном аспирате до 0,786-0,853 единиц оптической плотности (ед. опт. плот.), при которой диагностируется церебральная ишемия тяжелой степени у новорожденных [6]. Известен способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, путем исследования ионов , отличающийся тем, что для исследования у новорожденных на 4-7 сутки жизни берут венозную кровь и определяют в ней количество ионов и при величине его ниже 21 ммоль/л прогнозируют риск развития вентрикуломегалии [5].

Недостатком известного способа является:

1. Не позволяет осуществлять у новорожденных раннюю диагностику вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией.

2. Не обеспечивает атравматичность при заборе крови из венозного сосуда.

3. Используется у новорожденных на более позднем сроке постнатального онтогенеза на 4-7 сутки жизни.

Задачей предлагаемого способа является обеспечение ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени у новорожденных с внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией с помощью определения уровня среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, исключающее риск травматизации вены пуповины.

Сущность способа ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени у новорожденных с внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией заключается в следующем:

1. К стерильному шприцу присоединяют мягкий катетер, выполненный, например, из полихлорвинила.

2. Мягкий катетер осторожно вводят в полость носа новорожденному сразу после рождения.

3. Шприцем медленно насасывают 2,5-3 мл биологической жидкости, содержащейся в носовых ходах и носоглотке у новорожденного.

4. Полученные 2,5-3 мл биологической жидкости носоглоточного аспирата центрифугируют на центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 минут для получения ее надосадочной части.

5. Для определения среднемолекулярных пептидов экспресс-методом в центрифужную пробирку наливают 1,0 мл надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, добавляют 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты. Эту смесь встряхивают и центрифугируют в течение 30 минут при 3000 об/мин. Детекцию надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, освобожденной от грубодисперсных белков, осуществляют после предварительного разведения, при котором к 0,5 мл надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата добавляют 4,5 мл дистиллированной воды. Измерения осуществляют на спектрофотометре, например, СФ-16 или HITACHI-557 (Япония), при длине волны 280 нм (E₂₈₀) [7] в единицах оптической плотности (ед. опт. плот.).

6. Определяют концентрацию среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата.

7. Внутриутробная цитомегаловирусно-герпетическая инфекция диагностируется при обнаружении титра антител IgM к цитомегаловирусу 1:200 в пуповинной крови у новорожденных, четырехкратного роста титров антител IgG к цитомегаловирусу у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей, например, 1:200-1:800 с помощью тест-систем фирмы "ВЕКТОР-БЕСТ" (Россия), а также ПЦР (полимеразная цепная реакция) - маркеров ДНК-цитомегаловируса в пуповинной крови.

Внутриутробная герпетическая инфекция диагностируется при обнаружении титра антител IgM к вирусу простого герпеса 1 типа 1:200 в пуповинной крови у новорожденных, четырехкратного роста титров антител IgG к вирусу простого герпеса 1 типа у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей, например, 1:200-1:800 [2], а также ПЦР-маркеров ДНК-вируса простого герпеса в пуповинной крови.

8. Проводят раннюю диагностику вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени у новорожденных с внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией: при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,785-0,815 ед. опт. плот. не диагностируют вентрикуломегалию при церебральной ишемии тяжелой степени, а при концентрации среднемолекулярных пептидов 0,816-0,844 ед. опт. плот. диагностируют вентрикуломегалию при церебральной ишемии тяжелой степени.

Для установления зависимости между выраженностью эндотоксикоза и частотой развития вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени у новорожденных с внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией исследовалась концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при рождении и проводилась нейросонография на 1 и 5 сутки после рождения у 32 здоровых новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности (контрольная группа), у 20 новорожденных с отсутствием вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией (первая опытная группа), и у 21 новорожденного с вентрикуломегалией при церебральной ишемии тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией (вторая опытная группа) (табл.1).

Из таблицы 1 видно, что при рождении у новорожденных с церебральной ишемией тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, в случае обнаружения концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата до 0,785-0,815 ед. опт. плот. не выявлялись клинические и эхографические признаки вентрикуломегалии на 1 и 5 сутки жизни. Напротив, у новорожденных с церебральной ишемией тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, при концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата 0,816-0,844 ед. опт. плот. обнаруживались клинические и эхографические признаки вентрикуломегалии на 5 сутки жизни.

Взаимосвязь изменений концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата и размеров желудочков головного мозга на 1 и 5 сутки жизни у новорожденных с церебральной ишемией тяжелой степени, обусловленной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, представлена в таблице 2.

Учитывая статистически достоверные различия концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при ранней диагностике вентрикуломегалии у новорожденных с церебральной ишемией тяжелой степени, обусловленной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, мы предлагаем использовать показатели концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата как критерии ранней диагностики вентрикуломегалии (табл.2).

При содержании аспирата среднемолекулярных пептидов в биологической жидкости носоглоточного аспирата 0,785-0,815 ед. опт. плот. диагностируют отсутствие вентрикуломегалии, а при концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата 0,816-0,844 ед. опт. плот. диагностируют вентрикуломегалию при церебральной ишемии тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией.

Для иллюстрации эффективности предлагаемого способа ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени приводим клинические примеры.

Пример 1

Новорожденная П. Родилась от второй беременности. Мать регулярно наблюдалась в женской консультации, где находилась на учете с 6 недель. Течение первого, второго и третьего триместров беременности без особенностей. Группа крови A(II), резус - положительный. Серологически в сыворотке крови у матери не определялись маркеры хронической цитомегаловирусной инфекции, что подтверждалось отсутствием антител IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ). Выявлялись антитела IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ-1 тип) в титре 1:200. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.

Клинический диагноз матери: Роды первые в срок. Амниотомия. Эпизиотомия.

Родилась девочка с массой 3690 г, длиной - 54 см, окружностью головы - 34 см и груди 33 см. В родильном зале оценка по Апгар 8/10 баллов. При серологическом анализе в сыворотке пуповинной крови у новорожденной отсутствовали антитела IgG к ЦМВ и антитела IgG к ВПГ-1 типа, а также не обнаруживались маркеры ДНК-ЦМВ и ДНК ВПГ-1 типа. Диагноз при рождении: период новорожденности. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,320 ед. опт. плот.

Состояние новорожденной при рождении было удовлетворительным. Кожа лица и туловища розового цвета. Большой родничок 1,5×1,5 см, не напряжен. Крик у ребенка был громкий. Не отмечалось изменения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Физиологические рефлексы были четкие. Тоны сердца ясные, ритмичные до 142 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких проводилось по всем полям, пуэрильное. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. Помочилась в родильном зале. При доплерометрическом анализе кровеносных сосудов головного мозга у новорожденной на 3 сутки индекс резистентности в средней мозговой артерии составлял 0,65.

Нейросонографически на 1 и 5 сутки: смещения срединных структур не наблюдалось; межполушарная щель не прослеживалась; пульсация церебральных сосудов была нормальной; эхоструктурные признаки отека головного мозга не визуализировались; размеры боковых желудочков справа и слева 2 мм и 2 мм; размеры передних рогов справа и слева 3 мм и 3 мм; размеры задних рогов справа и слева 2 мм и 2 мм; размеры сосудистого сплетения справа и слева 7 мм и 7 мм; размеры III желудочка 3 мм; структура паренхимы была четкой, а рисунок извилин и борозд отчетливым; эхоструктурные признаки отека головного мозга не визуализировались; перивентрикулярная зона была не изменена; в зоне каудоталамической вырезки не определялись образования; таламус и подкорковые ядра были средней эхогенности; мозжечок был не изменен.

Ранний неонатальный период протекал без осложнений. Пуповина отпала на 3 сутки. Проведена вакцинация (гепатит B на 1 сутки, противотуберкулезная вакцина БЦЖ - на 5 сутки). Ребенок был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Период новорожденности.

Пример 2

Новорожденная Л. Родилась от второй беременности. На учете в женской консультации с 7 недель. В анамнезе 1 медицинский аборт без осложнений. В 16 недель угроза прерывания беременности, по поводу которой лечилась в течение 2 недель в стационаре. В 19 недель перенесла реактивацию хронической цитомегаловирусно-герпетической инфекции с клиникой острого ринофарингита. Серологически определялись антитела IgM к ЦМВ и рост антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800. Одновременно выявлялись антитела IgM к ВПГ-1 тип 1:200 и антитела IgG ВПГ-1 тип 1:200-800 в парных сыворотках крови. В 30 недель отмечались угрожающие преждевременные роды, внутриутробная гипоксия плода и хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Получала лечение в течение 2 недель в акушерском стационаре. Группа крови В(III), резус - положительный. Роды через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.

Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок. Осложненное течение данной беременности (реактивация хронической цитомегаловирусно-герпетической инфекции). Хроническая плацентарная недостаточность.

Родилась девочка с массой 3170 гр., длиной - 53 см, окружностью головы - 33,5 см и груди - 33 см. Оценка состояния здоровья ребенка по Апгар в родильном зале составляла 6/7 баллов. При серологическом исследовании сыворотки крови из вены пуповины у новорожденной выявлялись маркеры внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекции (антитела IgM к ЦМВ 1:100 и IgG к ЦМВ 1:200 и антитела IgM к ВПГ-1 типа 1:100 и антитела IgG к ВПГ-1 тип 1:200). ПЦР-маркеры на ЦМВ и ВПГ - положительные. Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,808 ед. опт. плот.

Состояние новорожденной при рождении было ближе к удовлетворительному. Отмечался цианоз носогубного треугольника. Кожа конечностей и туловища розовая, чистая. Большой родничок был 1,5×1,5 см, не напряжен. У младенца выявлялись нормальный мышечный тонус и сухожильные рефлексы. Физиологические рефлексы нечетко выражены. Тоны сердца ясные, ритмичные до 142 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких пуэрильное. Отведение в тазобедренных суставах полное. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. Мочилась в родильном зале.

При повторном осмотре ребенка через 4 часа отмечалась отрицательная динамика. Состояние новорожденной тяжелое с появлением гиперестезии и болезненным криком. Ребенок однократно срыгивал. Большой родничок не напряжен. Наблюдались выраженная вялость, акроцианоз. Крик стал слабым. Диагностировалось резко выраженное снижение активности. Периодически наблюдались преходящий тремор рук и подбородка, а также снижение мышечного тонуса в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы были слабо выражены. Физиологические рефлексы ослаблены (Моро и опоры). Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 132 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 42 в 1 минуту. Дыхание через нос не затруднено. При аускультации отмечалась тенденция к ослаблению дыхания. Прогрессивно снижалась двигательная активность. Периодически наблюдались судороги. Выражен симптом Грефе. При доплерометрическом исследовании сосудов головного мозга у новорожденной на 3 сутки индекс резистентности в ее средней мозговой артерии составлял 0,76 (в норме - 0,65).

Нейросонографически на 1 и 5 сутки. Смещения срединных структур нет. Межполушарная щель не прослеживается. Пульсация церебральных сосудов нормальная. Размеры боковых желудочков справа и слева 2 мм и 2 мм. Размеры передних рогов справа и слева 3 мм и 3 мм. Размеры задних рогов справа и слева 3 мм и 3 мм. Размеры сосудистого сплетения справа и слева 7,0 мм и 7 мм. Размеры III желудочка 4 мм. Структура паренхимы четкая. Рисунок извилин и борозд был неотчетливый. Визуализировались признаки отека головного мозга и перивентрикулярной ишемии. В зоне каудоталамической вырезки не определялись образования. Таламус и подкорковые ядра были средней эхогенности. Мозжечок не изменен.

Клинический диагноз новорожденного: Внутриутробная цитомегаловирусно-герпетическая инфекция. Церебральная ишемия тяжелой степени. Синдром судорожный. Синдром вегетовисцеральных дисфункций. Отсутствует вентрикуломегалия.

Пример 3

Новорожденный К. Родился от первой беременности, которая протекала с симптомами легкого гестоза (тошнота, рвота до 1 раза в сутки). В 20 недель перенесла фетоплацентарную недостаточность с лечением в стационаре. В 23 недели диагностировалась реактивация хронической цитомегаловирусно-герпетической инфекции с клинической картиной острого ринофарингита. В сыворотке крови определялись антитела IgM к ЦМВ и рост антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800. Одновременно регистрировались антитела IgM к ВПГ-1 тип 1:200 и антитела IgG ВПГ-1 тип 1:200-800 в парных сыворотках крови.

Лечилась в стационаре 21 день. В женской консультации наблюдалась регулярно с 5 недель. Группа крови 0(I), резус - положительный. Роды первые в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды зеленые.

Клинический диагноз матери: Роды первые, в срок. Реактивация хронической цитомегаловирусно-герпетической инфекции. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Эпизиорафия.

Родился мальчик с массой 3520 г, длиной - 56 см, окружностью головы - 34 см и груди 33 см. В родильном зале оценка по Апгар 4/7 баллов. Группа крови 0(I), резус - положительный. Серологически в сыворотке пуповинной крови у новорожденного выявлялись маркеры внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекции (антитела IgM к ЦМВ 1:100 и IgG к ЦМВ 1:200 и антитела IgM к ВПГ-1 типа 1:100 и антитела IgG к ВПГ-1 тип 1:200). ПЦР-маркеры на ЦМВ и ВПГ - положительные. Состояние новорожденного при рождении ближе к удовлетворительному. Кожа лица, конечностей и туловища чистые. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы вызываются. Физиологические рефлексы нечетко выражены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 147 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких ослабленное. Наружные половые органы развиты правильно по мужскому типу. Мочился в родильном зале.

Концентрация среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,825 ед. опт. плот.

При осмотре ребенка через 4 часа состояние новорожденного тяжелое. Отмечались цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Наблюдалась асимметрия углов рта. Регистрировалось значительное снижение активности, мышечного тонуса, угнетение сухожильных и физиологических рефлексов. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 158 ударов в 1 минуту. Частота дыхательных движений 47 в 1 минуту. При аскультации дыхание проводилось над большей поверхностью легких, ослабленное. Отмечалось умеренно выраженное вздутие кишечника. При беспокойстве наблюдалось повышение напряженности большого родничка и его пульсация, а также значительное снижение двигательной активности. Выявлялось чередование избирательного повышения тонуса в сгибательных мышцах, переходящее в судороги. Наблюдались резко выраженный симптом Грефе, а также нистагм и косоглазие. Обращала внимание асимметрия мышечного тонуса. Доплерометрическое исследование сосудов головного мозга на 3 сутки показало повышение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,82 (в норме - 0,65).

Нейросонографически на 5 сутки: смещения срединных структур нет; межполушарная щель не прослеживается; пульсация церебральных сосудов нормальная; размеры боковых желудочков справа и слева 4 мм и 4 мм; размеры передних рогов справа и слева 3 мм и 7 мм; размеры задних рогов справа и слева 3,0 мм и 4 мм; размеры сосудистого сплетения справа и слева 7 мм и 8 мм; размеры III желудочка 6 мм; структура паренхимы четкая; рисунок извилин и борозд неотчетливый; визуализируются признаки отека головного мозга и перивентрикулярной ишемии; в зоне каудоталамической вырезки не определяются образования; в таламусе и подкорковых ядрах выявляются мелкие эхопозитивные включения; эхоструктура мозжечка без изменений.

Клинический диагноз новорожденного: Внутриутробная цитомегаловирусно-герпетическая инфекция. Церебральная ишемия тяжелой степени тяжести. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Судорожный синдром. Синдром вегетовисцеральных дисфункций. Вентрикуломегалия.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в следующем:

1. Позволяет по величине концентрации среднемолекулярных пептидов в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных с церебральной ишемией тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпесвирусной инфекцией осуществлять раннюю диагностику вентрикуломегалии.

2. Позволяет своевременно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение риска чрезмерного повышения внутричерепного давления у новорожденных при церебральной ишемии тяжелой степени, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией.

Способ апробирован в акушерском стационаре Амурской областной клинической больницы при обследовании 41 новорожденного и позволяет осуществлять в 92,7% случаях раннюю диагностику вентрикуломегалии при церебральной ишемии тяжелой степени у новорожденных с внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией за 5 суток до ее эхографического подтверждения.

Источники информации

1. Бариков В.А., Тарасенко Э.В. Влияние неблагоприятных факторов в пре- и перинатальный периоды развития на ликворную систему головного мозга новорожденных детей // Акуш. и гинек. - 1996. - №3. - С.47-49.

2. Гориков И.Н. Клинико-метаболические критерии внутриутробного инфицирования новорожденных вирусом гриппа A(H3N2) // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2. - Приложение №1. - С.88.

3. Гориков И.Н., Нахамчен Л.Г., Сорокина Т.С. Клинико-лабораторные маркеры внутриутробного инфицирования новорожденных от матерей, больных хроническим обструктивным бронхитом // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9, №1. - С.143.

4. Гориков И.Н., Нахамчен Л.Г., Костромина Н.О., Судаков А.Г. Влияние обострения хронического необструктивного и обструктивного бронхита вирусной этиологии у женщин во II триместре беременности на состояние церебрального кровотока у их новорожденных // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. - 2012. - Вып.46. - С.48-51.

5. Способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию: пат. 2314526 Рос. федерация: МПК G01N 33/48 / Е.М. Козлова, Н.В. Ремизова, О.В. Халецкая, Л.И. Булдинская, А.А. Шевченко; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Нижегородская гос. Мед. академия Росздрава. - №2006110001/15; завл. 28.03.2006; опубл. 10.11.2008. Бюл. №1.

6. Способ ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных: пат. 2372620 Рос. федерация: МПК G01N 33/68 / И.Н. Гориков, В.П. Самсонов, Л.Г. Нахамчен, И.В. Довжикова; заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2008137878/15; завл. 10.11.2009; опубл. 27.12.2008. Бюл. №34.

7. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких: методические рекомендации МЗ РСФСР, Институт физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. - Благовещенск, 1988. - 10 с.