Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОЙ ОЦЕНКИ (ДИАГНОСТИКИ) ФУНКЦИИ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ И ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, онкологии, гастроэнтерологии. Способ позволяет исследовать моторику желудка, тонкой кишки, желчных путей у пациентов после перенесенных радикальных и паллиативных вмешательствах при опухолевом поражении головки поджелудочной железы и дать заключение о функциональной активности гастроэнтеро- (ГЭА) и билиодигестивных анастомозов.

С увеличением количества больных злокачественными заболеваниями гепатодуоденальной зоны растут требования к совершенствованию методики восстановления целостности пищеварительной трубки. Большая часть радикальных и паллиативных оперативных вмешательств на органах гепатобилиодуоденальной зоны сопровождается необходимостью в формировании гастроинтестинального соустья [1]. До сегодняшнего дня нет единого подхода в выборе техники реконструктивной операции и оценки функциональных характеристик желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в до- и послеоперационном периоде [2]. Наибольшие проблемы после формирования любого типа гастроинтестинального анастомоза - это явления рефлюкса, демпинг-синдрома, субъективные ощущения «тяжести» после еды, тошноты, рвоты, что значительно снижает качество жизни пациента [3]. Также немаловажно влияние местного рецидива новообразования на прохождение пищи через анастомоз в отдаленном послеоперационном периоде.

Формирование желудочно-кишечного анастомоза, в зависимости от его типа, требует различной степени мобилизации органов, использование дополнительных соустий, что увеличивает операционную травму и время операции. Большая же травматизация приводит к большему числу осложнений, удлиняет нахождение больного в стационаре [4].

Основные методы исследования моторики желудка - это сцинтиграфия, дыхательные тесты, а также различные беспроводные электронные системы. Большинство мировых хирургических центров используют сцинтиграфические методики оценки функционирования желудочно-кишечного тракта (гепатобилиосцинтиграфия, оценка эвакуаторной функции желудка, локализация источника кровотечения) [5]. Однако все эти исследования проводятся по оригинальным методикам, без стандартизации, отсутствия единого подхода, а в качестве стандартного «завтрака» используется яичница, состоящая из коллоидной серы с технецием-99 (Тс-99), смешанная с куриным белком [6]. При невозможности приема больным твердой пищи, различными исследователями предлагается использовать In-111 DTPA (Indium-111 diethylenetriamine pentaacetic acid). Также нет единого мнения о расположения больного в гамма-камере, количества и частоты исследований после приема радиофармпрепарата (РФП). В руководстве для проведения сцинтиграфического исследования эвакуаторной способности желудка, принятой многими центрами США, Европы на основе статистического анализа большого числа больных, определены «точки» оценки прохождения РФП по ЖКТ: 1, 2, 3, 4 часа после приема твердого «завтрака» [7].

Использование экономически выгодного рентгеновского изучения желудка для целей исследования функциональных изменений моторики ЖКТ считается нецелесообразным ввиду нефизиологичности бариевой взвеси, отсутствия ее влияния на билиарную систему. Также, учитывая тенденцию к уменьшению койко-дня, необходимости применения в до- и послеоперационном периоде других лучевых методов диагностики, использование бариевой взвеси нецелесообразно.

Известен способ комплексной оценки двигательной функции желудка и тонкой кишки (L.A. Houghton, N.W. Reed, R. Heddle et al, 1988), включающий введение испытуемым через нижний носовой ход 8 катетеров, перфузируемых жидкостью, в область антрального и пилорического отдела желудка, 12-перстной кишки, измерение двигательной активности желудка и 12-перстной кишки натощак и после приема эталонной пищи [8]. Недостатком известного способа является то, что он не позволяет количественно оценить двигательную активность тощей кишки, не содержит оценки соотношения объемов механической работы, проделанной соседними участками верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, использование 8 катетеров общим диаметром 6,5 см неудобно для испытуемого, т.к. во время обследования он вынужден находиться в фиксированном положении; а перфузируемая в катетерах жидкость, смешиваясь с пищей, ведет к искажению полученных результатов измерения.

Также известен способ комплексной оценки двигательной функции желудка и тонкой кишки (Чурин Б.В., 1993), включающий введение тензодатчиков в области антрального отдела желудка, луковицы 12-перстной кишки, зоны перехода 12-перстной кишки в тощую и в проксимальный отдел тощей кишки на расстоянии 16 и 32 см от места прикрепления связки Трейтца, регистрацию двигательной активности в указанных участках, определение продолжительности циклов периодической двигательной активности пищеварительного тракта (ПДАПТ), поочередный прием в течение дня эталонной углеводной, белковой или жировой пищи после прохождения фронтом двигательной активности зоны перехода 12-перстной кишки в тощую, регистрацию времени появления первой мигрирующей ритмической фазы (МРФ) в зоне перехода 12-перстной кишки в тощую, заключение о завершении пищеварения в верхнем отделе ЖКТ [9]. Недостатком известного способа является отсутствие количественных критериев двигательной активности (механической работы) отдельных участков желудка и тонкой кишки и согласованности в работе соседних участков, что имеет важное значение для диагностики и профилактики язвенной болезни. Другим недостатком является длительность обследования (24-48 часов).

В работе Chan DC и соавт. различные типы анастомозов оценивались, прежде всего, с точки зрения дуоденогастрального рефлюкса [10]. В исследовании сравнивали 60 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака желудка или язвенной болезни. Методов реконструкции было три: гастроэнтеростомия по Ру, по Бильрот 2 (Б2) и по Б2 с Брауновским соустьем (БС). Через 12 месяцев после операции явления рефлюкса, состояние культи желудка оценивали посредством гепатобилиосцинтиграфии, эндоскопии, гистологического исследования. Сцинтиграфия показала, что частота рефлюкса в группе ГЭА по Ру натощак и после еды составила 5,3% и 21% соответственно, в 62.1% и 93.1% в группе Б2 и 50.0% и 91.7% в Б2+БС. Эндоскопически рефлюкс визуализирован в 15.8% в первой группе, в 75.9% во второй и в 83.3% в 3 группе. Кроме того, контаминация культи желудка H. Pylori в группе «1» была значительно меньше. Таким образом, исследование достоверно показало, что ГЭА на выключенном по Ру сегменте тощей кишки в значительной мере препятствует явлениям рефлюкса и препятствует контаминации культи желудка H. Pylori. Недостатком метода является отсутствие исследования собственно моторики желудка и, соответственно, неполная оценка причины рефлюкса.

В статье Noh SM и соавт. на примере сравнения двух групп пациентов, перенесших гастроэнтеростомию по Ру (традиционную и на «короткой» петле), авторы показали некоторое преимущество анастомоза на короткой петле: явления тошноты, рвоты, рефлюкса, абдоминальной боли встречались примерно вдвое реже [11].

В работе Le Blanc-Louvry I и соавт. [12] на примере 27 пациентов проведен анализ послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта после ПГДР с резекцией желудка в модификации Б2 с формированием как панкреатогастро- (ПГА), так и панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Проводилась оценка после приема стандартного завтрака калорийностью в 750 ккал на 15+/-6 день и 3.9+/-2.2 месяц после операции соответственно посредством сцинтиграфического исследования. После проведенного анализа, сколько-нибудь достоверной разницы в моторике ЖКТ не выявлено. Недостатком метода также явилось отсутствие контрастирования радиофармпрепаратом желчи, в связи с чем получить полные сведения о моторике верхнего этажа органов брюшной полости не явилось возможным.

Исследование японских авторов Nakajima K. и соавт. [13] на примере 19 пациентов с раком желудка начальных стадий показало, сравнив моторику желудка в до- и послеоперационном периоде, некоторое увеличение скорости прохождения пищи через желудок при отсутствии явных изменений в желчеоттоке.

Таким образом, мы считаем, что вышеуказанные способы диагностики моторики гастроэнтеро- и билиодигестивных анастомозов не полностью отвечают потребностям хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны. Комбинированный способ диагностики, включающий как исследование пассажа желчи, так и пищи позволяет более точно оценить нарушения моторики в до- и послеоперационном периоде у больных с раком головки поджелудочной железы.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение функциональных возможностей способа диагностики, путем одновременной и интегральной оценки двигательной активности желудка, тонкой кишки и желчных путей.

Предлагаемый способ диагностики: для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и функционирования гепатобилиарной системы применяется одновременное внутривенное и пероральное введение двух радиофармпрепаратов (РФП) с последующей регистрацией на двухдетекторной гамма-камере. Оценка состояния билиодигестивных анастомозов выполняется с помощью внутривенно введенного 120 мегабеккерель (МБк) изотопа технеция Тс-99м бромезида, а для оценки гастроэнтероанастомоза применяют 10% манную кашу, меченную Тс-99м технефитом, с дозой 40 МБк. Исследование движения меченых соединений по желчным путям и желудочно-кишечному тракту записывается в память компьютера в течение 120 мин. За это время каждые 15 мин больной помещается под детекторы гамма-камеры и записывается информация на матрицу 128×128 в течение 1 мин в передней и задней проекциях. После сбора данных, используя программное обеспечение гамма-камеры и компьютера, визуально оценивается проходимость анастомозов, длительность и локализация задержки контраста, а также проводится полуколичественный анализ с построением графика движения РФП и определением периода полувыведения (Т1/2) для гастроэнтероанастомоза и отдельно для билиодигестивного анастомоза. Наличие рефлюкса меченой желчи в желудок осуществляется визуально и количественно. Длительная задержка меченой пищи в желудке (культе желудка) с периодом полувыведения 120 мин и более указывает на нарушение функции гастроэнтероанастомоза. Превышение количества РФП в желудке в течение 120 мин наблюдения над исходным (15 мин) свидетельствует об обратном движении желчи по гатроэнтероанастомозу. Исходная радиоактивность меченой желчи в 3 раза больше меченой пищи и увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служит убедительным доказательством рефлюкса желчи (это законы физики). Задержка РФП в печени или билиодигестивном анастомозе указывает на нарушение функции желчетока. Количественную характеристику рефлюкса можно рассчитать в процентах по формуле V=N_мин/Nкон*100%, где V - объем рефлюкса в желудок в %, Nмин - счет в имп/мин при минимальном значении, Nкон - счет в имп/мин в конце исследования. Например: минимальный счет = 6000 имп/мин, счет в коечной точке исследования составляет 1200 имп/мин, подставим эти значения в формулу 600/1200*100%=50%, таким образом, рефлюкс меченого содержимого из кишки в желудок составляет 50%.

Порядок проведения исследования следующий.

Внутривенно, в любую периферическую вену, вводят радиофармпрепарат бромезид, содержащий 120 МБк Тс99м для проведения гепатобилиосцинтиграфии, визуализации работы гепатоцитов, скорости движения желчи по протокам, анастомозу. Использование внутривенного введения бромезида обусловлено тропностью к печеночной клетке, особенностями фармакокинетики.

Перорально дают выпить больному 10%-150 мл манной каши, содержащей технефит с активностью 40 МБк Тс 99 м. Использование технефита обусловлено особенностью препарата: невсасываемостью в желудочно-кишечном тракте, химической инертностью. Манная каша применяется в связи с необходимостью обследования больных в раннем послеоперационном периоде и соответственно использованием щадящей пищи.

Пациента помещают в гамма-камеру на 1 минуту каждые 15 минут в течение 2 часов для визуализации тока меченой желчи и каши по желчным путям, кишечнику и желудку. Временные рамки обусловлены программным обеспечением любой современной гамма-камеры. Записи 8 исследований длительностью по одной минуте каждое достаточно для полуколичественного анализа полученного материала и построения кривой полувыведения радиофармпрепарата.

Оцениваются результаты исследования в двух группах, где пациентам, в зависимости от стадии основного заболевания, формируются следующие типы анастомозов. При паллиативных оперативных вмешательствах - передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем и задний позадиободочный на «короткой» петле. Во второй группе оцениваются пациенты, которым планировалось или же выполнено радикальное оперативное лечение: ПГДР с резекцией ½ части желудка, с антрумрезекцией, пилоросохраняющая ПГДР. Первое исследование проводится на предоперационном этапе, второе - на 13-16 день послеоперационного периода в зависимости от явлений гастростаза, тяжести послеоперационного периода, наличия осложнений. Третье введение РФП производится на четвертый месяц послеоперационного периода. Методики введения РФП в организм одинаковы во всех трех случаях. Используя полученные данные, делают заключение о нормальной или нарушенной двигательной активности органов верхнего этажа брюшной полости.

Дополнительной подготовки к исследованию, включая отмену за сутки до исследования медикаментов, не проводилось. Исследование проводится натощак утром. Оценивают следующие параметры: Т1/2 желудка (N=30 мин), как истинную, так и с учетом возможного рефлюкса, Tmax гепатоцитов (N10-12 мин), T_1/2 гепатоцитов (N=30-36 мин).

Примеры конкретного выполнения способа:

1. Пациент Е., 60 лет

Анамнез: при обследовании выявлено образование головки поджелудочной железы.

По данным КТ: объемное образование головки поджелудочной железы размером до 5 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 23 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: Гепатикоеюностомия по Ру в связи с распространенностью опухолевого процесса, отсутствием нарушения моторики желудка.

2. Пациент Г., 71 года

По данным КТ: объемное образование головки поджелудочной железы размером до 2 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 23 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: пилоросохраняющая ПДР с формированием ПГА, узлового гастродуоденоанастомоза в связи с отсутствием нарушения моторики желудка.

3. Пациент Г., 64 лет

По данным КТ: объемное образование головки поджелудочной железы размером до 2,5 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 34 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: пилоросохраняющая ПДР с формированием ПГА, непрерывного гастродуоденоанастомоза, через три недели второе исследование: Т1/2 желудка - 92 минуты, через три месяца после операции Т1/2 желудка составила 51 минуту

4. Пациент С., 54 лет

По данным КТ: объемное образование ТОХ до 1,5 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 34 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: пилоросохраняющая ПДР с формированием ПГА, непрерывного гастродуоденоанастомоза, через три недели второе исследование: Т1/2 желудка - 300 минут, а через три месяца после операции Т1/2 составила 25 минут.

Предлагаемый способ диагностики проводится в физиологических условиях и позволяет выявлять нарушения моторики, которые недоступны известным клиническим и рентгенологическим, радиоизотопным методам. Способ позволяет в клинических условиях проводить не только раннюю и комплексную диагностику двигательной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более целенаправленно планировать лечебные и профилактические мероприятия.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Kotoura Y. Hepatobiliary and gastrointestinal imaging after pancreaticoduodenectomy - a comparative study on Billroth I and Billroth II reconstructions. / Y. Kotoura, T. Takahashi, Y. Ishikawa, H. Ashida, N. Hashimoto, A. Nishioka, M. Fukuda, J. Utsunomiya. // Jpn. J. Surg. - 1990 May; V20, N3. - P.294-9.

2. Donohoe KJ. Procedure guideline for adult solid-meal gastric-emptying study 3.0. / K.J. Donohoe, A.H. Maurer, H.A. Ziessman. // J. Nucl Med. Technol. - 2009; V37. - P.196-200.

3. Abell TL. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. / T.L. Abell, M. Camilleri, K. Donohoe. // Am J Gastroenterol - 2008; V103. - P.753-763.

4. Chan DC. Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pylori infection / D.C. Chan, Y.M. Fan, C.K. Lin, C.J. Chen, C.Y. Chen, Y.C. Chao // J. Gastrointest. Surg., 2007 Dec; V.11, N12, P.:1732-40.

5. Mariani G. Radionuclide gastroesophageal motor studies. / G. Mariani, G. Boni, M. Barreca. // J. Nucl. Med 2004; V45. - P.1004-1028.

6. Guo JP. Extending gastric emptying scintigraphy from two to four hours detects more patients with gastroparesis. / J.P. Guo, A.H. Maurer, R.S. Fisher. // Dig. Dis. Sci 2001; V46. - P.24-29.

7. Houghton L.A. Relationship of the motor activity of the antrum, pylorus and duodenum to gastric emptying of a solid-liquid mixed meal / L.A. Houghton, N.W. Reed, R. Heddle // Gastroenterology. - 1988, V.94, N6, - P.1285-1291.

8. Чурин Б.В. Мигрирующая ритмическая фаза в двигательной активности желудочно-кишечного тракта в процессе пищеварения у здоровых мужчин // Физиология человека, 1993, т.19, N4, с.138-144.

9. Гридчин В.А. Устройство контроля давления и температуры в желудке и тонком кишечнике / Кирюшин Л.П., Малков В.А., Чурин Б.В. // Электронная промышленность, 1990, N12, с.25-26.

11. Noh SM. Improvement of the Roux limb function using a new type of "uncut Roux" limb / Noh SM // Am J Surg. 2000; V.180, N.1, P. - 37-40.

12. Le Blanc-Louvry. Upper jejunal motility after pancreatoduodenectomy according to the type of anastomosis, pancreatojejunal or pancreaticogastric / Le Blanc-Louvry et al. // J Am Coll Surg. 1999; V.188, N.3, P. - 261-70.

13. Nakajima K. Dual-radionuclide simultaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction. / K. Nakajima, M. Kawano, S. Kinami, T. Fujimura, K. Miwa, N. Tonami. // Ann Nucl Med. 2005 May; V.19, N3, P. - 185-91.