Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОБЪЕМА И ФОРМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МАСТОПТОЗЕ

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к пластической и реконструктивной хирургии, и может быть использовано для улучшения эстетики груди, а именно восстановления объема и формы молочной железы при мастоптозе.

Постлактационная инволюция молочных желез в сочетании с их опущением являются закономерным процессом по мере старения женского организма. Потеря объема и формы груди, ее дряблая консистенция служат причиной беспокойства большинства женщин и многих из них побуждают обратиться за помощью к пластическим хирургам. Между тем, задача увеличить объем молочных желез, улучшить их форму и одновременно поместить в более высокое положение на грудной стенке является, по мнению ведущих пластических хирургов, очень сложной или даже невыполнимой за одну операцию (1).

Известные способы коррекции опустившейся молочной железы во многом зависят от степени птоза. При небольшой степени птоза широкое распространение получило помещение под молочную железу высокопрофильного имплантата или способ dual plane (двойной плоскости диссекции) (2), когда имплантат помещают под большую грудную мышцу, у которой отсекают нижние точки крепления, начиная от мечевидного отростка грудины и на всем протяжении 6 ребра, а также производят диссекцию тканей в пространстве между молочной железой и большой грудной мышцей.

В результате такой операции только от 25-30% имплантата находится под мышцей, а остальная его часть находится под молочной железой, способствуя ее лучшему расправлению над имплантатом. Как при субгландулярном (под молочной железой) положении имплантата, так и при dual plane способе, после операции происходит понижение уровня субмаммарной складки, что приводит к более низкому положению холма груди на грудной клетке.

Однако применение высокопрофильных имплантатов и методики dual plane для коррекции мастоптоза ограничено, прежде всего, размерами имплантата. Так J.B. Tebbetts (1) считает, что при использовании имплантата в 350 мл, в большинстве случаев, вес такого имплантата является критическим и его дальнейшее увеличение в условиях птоза, когда ткани молочной железы уже в значительной мере потеряли эластичность, неизбежно приводит к негативным последствиям в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, использование высокопрофильных имплантатов и методики dual plane может применяться только в начальных степенях птоза.

Общепринято, что при больших степенях птоза необходимо перемещать сосково-ареолярный комплекс в краниальном направлении, удалять избытки кожи и моделировать паренхиму молочной железы. Если по отношению к избыткам кожи установился консенсус, и в настоящее время большая часть авторов рекомендует удалять избытки кожи с образованием вертикального рубца, L, J или даже T-образного рубца (3,4,5), непонятно, что делать с паренхимой нижнего полюса молочной железы. Большая часть авторов (3,5,6) стремится использовать ее для наполнения верхнего полюса молочной железы и формирования холма.

Удаление же паренхимы молочной железы во время увеличения птозированной груди рекомендуют немногие (4,7). Между тем, нам это действие представляется весьма логичным, так как паренхима молочной железы, опустившаяся ниже субмаммарной складки, не может быть хорошо закреплена и, следовательно, использована для наполнения верхнего полюса молочной железы.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, описанный E. Hall-Findlay (4), которая рекомендует удаление части паренхимы в нижних отделах молочных желез и одномоментное увеличение груди при помощи силиконовых имплантатов, помещенных в субмаммарное или в субпекторальное пространство. В последнем случае большую грудную мышцу полностью отсекают по нижнему краю от крепления к 6 ребру.

Способ E. Hall-Findlay (4) выполняется следующим образом. В положении пациентки «стоя» на ее грудь наносят разметку, определяющую количество удаляемой кожи, расстояние для перемещения сосково-ареолярного комплекса и его диаметр. В операционной под наркозом выполняют разрез на ареоле, а также разрезы по линиям разметки. Выше ареолы и на 1 см книзу от нее производят деэпителизацию кожи, после чего электроножом ее рассекают на всю толщу за исключением части, которая в последующем образует верхнюю полуокружность ареолы. Далее от нижней точки разреза вокруг ареолы вертикально вниз полностью рассекают паренхиму молочной железы до обнаружения большой грудной фасции. Для увеличения объема груди используют силиконовый имплантат, который помещают либо под молочную железу, либо под большую грудную мышцу. В последнем случае рассекают грудную фасцию и большую грудную мышцу отсекают на всем протяжении ее прикрепления к 6 ребру, начиная от ее наружного края и двигаясь внутрь до места прикрепления мышцы к грудине. После проникновения в субпекторальное клетчаточное пространство здесь формируют вместилище для имплантата, который и устанавливают после гемостаза. После внедрения имплантата более точно определяют количество кожи и паренхимы, которую необходимо удалить в нижнем полюсе молочной железы. Дополнительное удаление жировой клетчатки по ходу субмаммарной складки достигают липосакцией. Рану зашивают нитью Monocryl 3/0, накладывая 2-3 ряда швов на вертикальный разрез паренхимы молочной железы, стараясь достичь плотного шва, обеспечивающего контакт «фиброзных тканей» для достижения хорошего сращения. На глубокие слои дермы накладывают несколько отдельных швов и далее непрерывным швом зашивают кожу вокруг ареолы и вертикально вниз от нее с формированием шва в виде «ракетки». Гофрирование вертикального шва с целью его укорочения E.Hall-Findlay (4) старается не производить, справедливо полагая, что это ухудшает условия для его заживления. Рану заклеивают бумагой типа Micropore, которую не снимают в течение 3-4 недель и пациентка носит бюстгальтер, обеспечивающий ей чувство поддержки и защиты.

Известный способ, как и некоторые другие, сходные с ним по технологии, могут обеспечить достаточно хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде, однако, на наш взгляд обладают существенными недостатками.

В известных технологиях заложено серьезное противоречие, когда с одной стороны авторы стремятся поднять молочную железу и сделать ее форму конической, а с другой стороны увеличить ее вес. В этом случае приходится полагаться на остаточную эластичность тканей груди и на образование соединительнотканной капсулы, окружающей имплантат, что в настоящее время является плохо управляемым и непрогнозируемым процессом. Неизбежное соскальзывание имплантата книзу и кнаружи под действием силы тяжести часто сводит на нет усилия хирургов в отдаленном послеоперационном периоде.

Исходя из существующего уровня оперативного лечения мастоптоза и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: создать условия для одновременного увеличения объема и коррекции формы молочной железы при птозе, за счет более устойчивого положения имплантата груди, что обеспечит стабильные результаты улучшения эстетического вида молочных желез в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решена следующим образом.

Коррекция объема и формы молочной железы при мастоптозе включает дооперационные измерения анатомического состояния молочной железы, нанесение предоперационной разметки на грудь. Рассечение кожи в пределах ареолы по шаблону, деэпитализацию кожи для перемещения сосково-ареолярного комплекса. Дальнейшее рассечение кожи на всю толщу по линиям предварительной разметки, помещение имплантата под большую грудную мышцу.

Новым в решении поставленной задачи является то, что при выполнении доступа паренхиму грудной железы рассекают в горизонтальном направлении по ходу 5 межреберного промежутка. Частично отсекают большую грудную мышцу от 6 ребра, начиная от места крепления хряща 6 ребра к грудине до уровня среднеключичной линии, сохраняя крепление большой грудной мышцы к 6 ребру. Под большой грудной мышцей создают вместилище для имплантата, границами размещения имплантата являются: внутри - место прикрепления большой грудной мышцы к грудине, кнаружи - брюшная порция большой грудной мышцы и грудной фасции, переходящей на пучки передней зубчатой и наружной косой мышцы живота, вверху - грудоакромиальный сосудистый пучок, внизу - субмаммарная складка и сохраненное место крепления большой грудной мышцы к 6 ребру. Помещают имплантат и проводят тангенциальную резекцию паренхимы и кожи в нижнем полюсе молочной железы параллельно поверхности имплантата.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого «Способа коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе».

При выполнении доступа рассечение кожи проводят в вертикальном направлении, а паренхимы молочной железы - в горизонтальном направлении по ходу 5 межреберного промежутка, что позволяет при последующем закрытии раны обеспечить направление швов глубоких тканей, не совпадающее с направлением кожного шва, и тем самым оптимизировать ее заживление, предупредить возможные послеоперационные осложнения. Для установки имплантата в известных технологиях производят рассечение паренхимы железы в вертикальном направлении, и последующее ее зашивание совпадает с направлением шва кожной раны.

Отсечение большой грудной мышцы от 6 ребра проводят только частично, начиная от места крепления 6 ребра к грудине до уровня среднеключичной линии, сохраняя точки крепления большой грудной мышцы к 6 ребру, расположенные кнаружи от этого места и брюшную порцию мышцы, что имеет решающее значение для стабильного положения имплантата.

В известных технологиях при установке имплантата полностью отсекают прикрепление большой грудной мышцы к 6 ребру. В этом случае при удержании имплантата на месте приходится полагаться на остаточную эластичность тканей груди и на образование соединительнотканной капсулы, окружающей имплантат. Однако оба этих фактора не обеспечивают надежной фиксации. Неизбежное соскальзывание имплантата под действием силы тяжести книзу и кнаружи в отдаленном послеоперационном периоде часто сводит на нет усилия хирургов.

Определение границ размещения под большой грудной мышцей имплантата, при этом, внутри - место прикрепления большой грудной мышцы к грудине. Кнаружи - брюшная порция большой грудной мышцы и грудной фасции, переходящей на пучки передней зубчатой и наружной косой мышцы живота. Вверху - грудоакромиальный сосудистый пучок. Внизу - это субмаммарная складка и сохраненное место крепления большой грудной мышцы к 6 ребру. Именно вышеизложенные особенности размещения имплантата обеспечивают его стабильное положение на грудной клетке в отдаленные сроки наблюдения пациенток после коррекции объема и формы молочных желез, стабильный эстетический результат операции.

Проведенные патентные исследования и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий оперативной коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе не выявили способов идентичных предложенному. В связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Последовательность и взаимосвязь приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: сохранение прикрепления большой грудной мышцы к 6 ребру, создает условия для оптимальной установки имплантата, который всегда размещается под большую грудную мышцу, именно наличие прочной точки опоры препятствует смещению имплантата книзу и кнаружи. Такая точка опоры позволяет избежать противоречия, когда с одной стороны мы стремимся поднять грудь и сделать ее форму более конической, а с другой стороны увеличить ее вес.

Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе предназначен для использования в здравоохранении и может быть применен в пластической хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Для иллюстрации отдельных этапов технологии лечения мастоптоза представляем следующие рисунки:

Фиг.1 - Дооперационная разметка груди.

Фиг.2 - Деэпителизация кожи вокруг ареолы и разрезы ниже нее.

Фиг.3 - Разрезы кожи по линиям разметки.

Фиг.4 - Сохранение прикрепления большой грудной мышцы к 6 ребру кнаружи от среднеключичной линии.

Фиг.5 - Формирование вместилища для имплантата под большой грудной мышцей с сохранением прикрепления большой грудной мышцы к 6 ребру кнаружи от среднеключичной линии.

Фиг.6 - Имплантат установлен во вместилище под большую грудную мышцу.

Фиг.7 - Схема операции, показывающая установку имплантата под большую грудную мышцу с сохранением ее крепления к 6 ребру и брюшной порции мышцы.

Фиг.8 - Определение избытка мягких тканей в нижнем полюсе молочной железы.

Фиг.9 - Резекция избытка мягких тканей в нижнем полюсе молочной железы.

Фиг.10 - Вид молочной железы после резекции избытка тканей в ее нижнем полюсе.

Фиг.11 - Вид молочной железы после окончания операции.

Фиг.12 - Состояние молочных желез пациентки Б. до и через год после операции увеличения объема и коррекции формы груди:

а - вид спереди до операции,

б - вид спереди после операции,

в, г - вид слева ¾ оборота соответственно до и после операции,

д, е - вид сбоку до операции и после соответственно,

ж, з - - вид справа ¾ оборота до операции и после соответственно.

Сущность предлагаемого «Способа коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе» заключается в следующем.

Амбулаторный этап

Осмотр пациентки начинают с исследования тканевых характеристик молочных желез. Оценивают эластичность кожи и количество подкожной клетчатки, качество и количество ткани молочной железы, симметрию ее отпечатка, расположение сосково-ареолярных комплексов и их симметрию. С каждой стороны грудной клетки измеряют:

Расстояние от соска до грудино-ключичного сочленения.

Расстояние от субмаммарной складки до грудино-ключичного сочленения.

Расстояние от верхней границы груди до субмаммарной складки.

Расстояние от вертикальной линии на 1,5 см кнаружи от срединной грудинной линии до наружного края большой грудной мышцы.

Расстояние от соска до субмаммарной складки при максимальном натяжении кожи.

Толщину складки тканей на уровне верхней, наружной и нижней границы молочных желез.

Подбор размеров предполагаемого имплантата основан на измерениях грудной клетки пациентки:

Высоту имплантата определяют как расстояние от субмаммарной складки до предполагаемой верхней границы молочной железы. Использование имплантата при мастоптозе позволяет существенно изменить расположение верхней границы молочной железы, однако поднимание ее выше уровня подмышечной складки приводит к неестественности послеоперационного результата. Обычно высоту имплантата вычисляют как расстояние от субмаммарной складки до уровня складки, образованной нижним краем предподмышечного жира.

Ширину имплантата определяют как расстояние от места прикрепления большой грудной мышцы к грудине до наружного края большой грудной мышцы на планируемом уровне расположения соска, минус толщина складки тканей груди на уровне наружного края большой грудной мышцы.

Объем имплантата обычно колеблется от 240 до 320 мл. Низко и среднепрофильные имплантаты оказывают на ткани меньшее давление в нижнем полюсе и вызывают меньшую степень атрофии паренхимы молочных желез в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому их использование является предпочтительным.

Нанесение предоперационной разметки на поверхность кожи грудной клетки пациентки проводят в положении «стоя» (см. приложение к описанию, фиг.1).

Субмаммарная складка останется там же где была или может быть опущена на 1 см.

Расположение соска определяют по меридиану будущей молочной железы, а его уровень до 2 см выше от планируемой субмаммарной складки. Точное планирование расположения соска зависит от тканевых характеристик молочной железы. Чем более качественная, эластичная кожа и плотная молочная железа у пациентки, тем на меньшее расстояние вверх планируют перемещение соска.

Диаметр ареолы планируют 4,2-4,4 см, и, исходя из этого, длина окружности иссекаемой кожи составляет 14 см.

От нижней границы полудуги, по краям ареолы, линии разрезов идут вертикально книзу к точке, располагающейся на 2 см выше от предполагаемой субмаммарной складки. Обычно эта часть разреза составляет до 7-8 см. Если она длиннее, то надо готовиться к шву кожи в виде L, J или даже Т. Такую возможность заранее согласовывают с пациенткой.

Этап оперативного лечения.

На операционном столе пациентка лежит на спине с отведенными от туловища руками до 90 градусов. Для обезболивания применяют перидуральную анестезию или общий наркоз. После наложения на грудь турникета или маммостата по шаблону (4,2 см) выполняют разрез на ареоле, а также разрезы по линиям разметки. Выше ареолы и на 1,5 см книзу от нее производят деэпителизацию кожи (см. приложение к описанию, фиг. 2). Далее электроножом кожу рассекают на всю толщу за исключением части, которая в последующем образует верхнюю полуокружность ареолы (см. приложение к описанию, фиг. 3). Нижнюю часть разреза растягивают острыми крючками параллельно субмаммарной складке и электроножом рассекают паренхиму железы по ходу 5 межреберного промежутка, где находят большую грудную мышцу. Большую грудную мышцу отсекают от 6 ребра не полностью, а только частично, начиная от места крепления ребра к грудине до уровня среднеключичной линии, сохраняя крепление мышцы к 6 ребру, расположенное кнаружи и брюшную порцию большой грудной мышцы (см. приложение к описанию, фиг. 4). Далее в субпекторальном клетчаточном пространстве под контролем зрения с наименьшим возможным повреждением тканей формируют вместилище для размещения имплантата (см. приложение к описанию, фиг. 5). Его границами являются: внутри - это место прикрепления большой грудной мышцы к грудине, кнаружи - брюшная порция большой грудной мышцы и грудной фасции, переходящей на пучки передней зубчатой и наружной косой мышцы живота, вверху - грудоакромиальный сосудистый пучок, внизу - субмаммарная складка и сохраненное место крепления большой грудной мышцы к 6 ребру.

После контроля на гемостаз устанавливают имплантат и ареолу вшивают во вновь сформированное отверстие (см. приложение к описанию, фиг.6,7). После этого необходимо оценить избыток ткани молочной железы, располагающийся ниже ареолы. Проще всего это сделать, сдавив ткани между большим и указательным пальцами кисти (см. приложение к описанию, фиг.8). Избыток тканей удаляют, иначе в послеоперационном периоде он неизбежно подвергнется птозу. Резекцию паренхимы в нижнем полюсе молочной железы проводят не на всю ее толщу, а тангенциально, параллельно поверхности имплантата, таким образом, что практически вся поверхность имплантата остается закрытой слоем неповрежденной паренхимы вместе с перегородкой Wuringer′s (8) (см. приложение к описанию, фиг.9). Наложение нескольких отдельных швов нитью Monocryl 3/0 позволяет достаточно хорошо герметизировать субпекторальное пространство с имплантатом от кожного рубца (см. приложение к описанию, фиг.10). В большинстве случаев кожную рану ниже ареолы зашивают с образованием вертикального рубца (см. приложение к описанию, фиг.11). Однако, при больших избытках кожи, зашивание должно быть выполнено с образованием шва в форме L, J или даже перевернутой T. Для этого мы используют нить Monocryl 3/0 и на кожу нить 5/0 Prolene.

Гофрирование шва с целью укорочения его длины имеет очень ограниченное применение. Дренирование раны не требуется. Для комфорта пациентки она может носить бюстгальтер, однако это не является обязательным.

Сущность предлагаемого «Способа коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе» поясняется клиническим примером

Пациентка Б., возраст 36 лет, поступила в Клинику ФГБУ «НЦ РВХ» СО РАМН 13.02.2012 года с жалобами на потерю формы и объема молочных желез.

Молочные железы потеряли свою форму и объем после родов и кормления детей грудью в 2001 и 2007 гг. Носит бюстгальтер с чашкой «C». Желает иметь грудь с размером чашки "C-D", имеющей более наполненный верхний полюс груди и меньший размер ареолы.

Диагноз при поступлении: Постлактационная инволюция молочных желез. Мастоптоз 2 степени.

При осмотре установлено (см. приложение к описанию, фиг.12 а, в, д, ж), что молочные железы средних размеров, относительно симметричные, кожа со сниженной эластичностью. Сосково-ареолярные комплексы расширены до 5 см в диаметре, расположены на 2,5 см ниже субмаммарных складок. Толщина складки тканей на уровне наружного края большой грудной мышцы и в области верхнего полюса - 3 см.

Расстояние от субмаммарных складок до соска при максимальном натяжении кожи составило - 10,5 см.

Высота имплантата определена - 12 см, ширина - 12 см. С учетом желания пациентки иметь размер груди «C-D» выбраны низкопрофильные круглые имплантаты фирмы «Евросиликон» объемом 240 мл.

На кожу пациентки нанесена разметка, определяющая будущее расположение соска и участок кожи, удаляемый в нижнем полюсе молочной железы. Диаметр ареолы запланирован 42-43 мм, и, исходя из этого, длина окружности иссекаемой кожи составила 14 см. С учетом симметрии субмаммарных складок их расположение выбрано без изменения.

Выполнено оперативное вмешательство по предлагаемой технологии. Под перидуральной анестезией на грудь наложен турникет и по шаблону 42 мм выполнен разрез на ареоле, а также другие разрезы по линиям разметки. Выше ареолы и на 1,5 см книзу от нее произведена деэпителизация кожи. Далее электроножом кожа рассечена на всю толщу за исключением части, которая в последующем образует верхнюю полуокружность ареолы. Нижняя часть разреза растянута острыми крючками параллельно субмаммарной складке, электроножом рассечена паренхима молочной железы по ходу 5 межреберного промежутка. Большая грудная мышца частично отсечена от 6 ребра, начиная от грудины до средней ключичной линии. Кнаружи от этого места прикрепление большой грудной мышцы к 6 ребру и брюшная порция большой грудной мышцы сохранены.

Далее в субпекторальном клетчаточном пространстве под контролем зрения сформировано вместилище для размещения имплантата. Его границами являлись: внутри - место прикрепления большой грудной мышцы к грудине, кнаружи - наружный край большой грудной мышцы и грудной фасции, переходящей на пучки передней зубчатой и наружной косой мышцы живота, вверху - грудоакромиальный сосудистый пучок, внизу - субмаммарная складка и сохраненное место крепления большой грудной мышцы к 6 ребру.

После контроля на гемостаз установлены имплантаты фирмы «Евросиликон», круглые, объемом 240 мл.

Ареола вшита во вновь сформированное отверстие. Избыток ткани молочных желез, располагающийся ниже ареолы, выявлен путем сдавления ткани нижнего полюса молочной железы между большим и указательным пальцами кисти. Избыток тканей удален. Наложены три шва нитью Monocryl 3/0 на разрез паренхимы по ходу 5 межреберного промежутка. Рана ниже ареолы зашита с образованием вертикального рубца нитью Monocryl 3/0 на подкожную клетчатку и глубокие слои дермы и на кожу нить 5/0 Prolene.

Компрессионное белье в послеоперационном периоде не использовалось. Для удобства пациентки она использовала обычный мягкий бюстгальтер.

В послеоперационном периоде не возникло осложнений, и пациентка полностью удовлетворена результатами лечения. Сравнительные фотографии пациентки Б. через год после операции представлены (см. приложение к описанию, фиг.12 6, г, е, з).

Предлагаемый способ был апробирован в Клинике ФГБУ «НЦ РВХ» СО РАМН у 5 пациенток. Перед операцией у всех из них было получено письменное добровольное информированное согласие на операцию, в котором изложена сущность операции и перечислены возможные ее осложнения.

В ближайшем послеоперационном периоде у 5 пациенток не возникло каких-либо серьезных осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали стабильное положение имплантата по отношению к субмаммарной складке. При контрольном осмотре через 3-4 месяца после операции у большинства пациентов наблюдали типичные изменения формы груди, связанные с субпекторальным помещением имплантата: избыточную проекцию верхнего полюса железы, несколько большую плотность груди на ощупь. Однако при осмотре через 5-7 месяцев данные явления купировались: молочная железа принимала естественную форму и становилась мягкой на ощупь. Результат оставался стабильным при осмотре через 12-16 месяцев. Все пациентки были довольны результатом операции.

Таким образом, в сравнении с известными хирургическими технологиями, предлагаемый нами «Способ коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе» обладает хорошей стабильностью результатов, не увеличивает время и сложность операции, что позволяет решить проблему одномоментного увеличения объема и коррекции формы груди при мастоптозе.

Источники информации

1. Tebbetts J.B. Dual plane (DP) breast augmentation: optimizing implant-soft tissue relationship in a wide range of breast types / Tebbetts J.B. // PlastReconstr. Surg. - 2001.- vol. 107, N 5. - p.1255-1272.

2. Tebbetts J.B. Augmentation mammaplasty. Redefining the patient and surgeon experience /Tebbetts J.B. - Mosby Elsevier, 2010. - 601p.

3. One-stage mastopexy with breast augmentation: a review of 321 patients/ Stevens W.G. [et al].//Plast. Reconstr. Surg. - 2007, - vol.120, N 6. - p.1674-1679.

4. Hall-Findlay E.J. Aesthetic Breast Surgery. Concepts and techniques. /Hall-Findlay E.J.- QMP, Inc. St.Louis, Missouri, 2011. - 706 p.

5. Spear S.L. Augmentation mastopexy /Spear S.L., Dayan J.H., Clemens M.V. //Clin. Plast Surg. - 2009. - vol.36. - p.105-115.

6. Hammond D.C. Augmentation mastopexy// The art of aesthetic surgery. Principles and techniques. Second Edition.- Editor F.Nahai, QMP, St.Louis, Missouri, 2011.- p.2364-2397.

7. Regnault P. The minus-plus mastopexy/ Regnault P., Daniel R.K., Tirkanits B.// Clin. Plast Surg.- 1988.-Vol 15, N.- p.- 595-600.

8. Wuringer E, Mader N, Posch E, Holle J Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland/ Wuringer E.[et al] // Plast Reconstr Surg. - 1998. - v. 101, N6. - p.1486-1493.