СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕЗЕРВОВ ДИСТАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изобретение относится к медицине и применяется для оценки резервов кровообращения конечностей.

Известно, что повреждения магистрального или микроциркуляторного сегментов артериального русла - основа патофизиологических изменений кровоснабжения различных органов и тканей и в частности конечностей, что ведет нередко к инвалидизации пациентов. Выбор консервативного или хирургического метода лечения таких пациентов существенно зависит от степени сохранности резервных возможностей кровообращения конечностей.

Решения этой проблемы осуществляются с помощью различных нагрузочных тестов: физических (тредмил или велоэргометрия) и фармакологических (внутривенное введение вазоактивных препаратов), что представлено в монографии Д.М. Аронова и В.П. Лупанова «Функциональные пробы в кардиологии», М. - Медпресс-информ, 2002 г. стр.144-147.

Однако у многих больных, страдающих, например, сердечной недостаточностью или критической ишемией конечности, физическая нагрузка, как правило, невозможна, а фармакологические нагрузочные тесты - нередко опасны или малоинформативны не только из-за системных, но и локальных ограничений.

В патенте (RU 2197172, 27.01.2003) для больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей, нередко страдающих скрытой коронарной недостаточностью, предложен способ проведения велоэргометрии (ВЭМ), являющийся основой нагрузочного теста. За 1-1.5 часа до нагрузки выполняется подготовка инфузией трентала (до 400 мг).

Следовательно, физическая нагрузка проводится на фоне изменяемого тренталом состояния сосудистого русла. И в данной ситуации практически невозможно оценить значимость последующей физической нагрузки.

В другом патенте (RU 2207801, 10.07.2003) представлено исследование оценки регионарного кровообращения конечностей с помощью ультразвука. В частности, во всех доступных артериях конечности оценивается объемная скорость кровотока. Далее, предлагается вычисление индекса соотношения их величины применительно к величине минутного объема. Затем сравнивают величины изменения этих индексов на артериях разного уровня до и после избранной терапии.

Однако предложение подобного рода подхода применительно к знанию абсолютного значения кровотока в избранном сосуде не выдерживает никакой критике. Тем более, что предлагаемый способ создает условия исследования эффективности лечения, но - не резервных возможностей кровообращения в исследуемых конечностях.

В патенте (RU 2215479 10.11.2003) представлен способ диагностики функции микроциркуляторного русла нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности. У больного ультразвуковым методом в покое и после физической нагрузки определяют скорость кровотока в магистральных артериях и венах голени. Нагрузка - в течение одной минуты выполняются ритмичные сгибания и разгибания стопы в режиме одно движение в секунду. Способ сравнительно прост, но не пригоден для суждения о состоянии микроциркуляции в исследуемых конечностях. Более того, данный подход практически невыполним у больных с критической ишемией конечности в стадии Fontain III-IV.

В патенте (№2304926, 27.08.2007) в качестве нагрузочного теста используют гипертермическое воздействие, обеспечивающее помещение конечностей в термостатируемые оболочки, которые нагреваются до температуры, не достигающей порога повреждения тканей. Гипертермическое воздействие проводят при температуре, не превышающей 41°C, в течение 20-45 минут. Полости термостатирующей оболочки придается форма конечности.

Недостатком способа является невозможность физической нагрузки у подавляющего большинства инвалидизированных больных, фармакологические нагрузки ограничены из-за опасности развития неблагоприятных системных эффектов.

Задачей изобретения является проведение диагностики у всех групп больных.

Поставленная задача решается способом оценки состояния резерва кровообращения, состоящим в введении радионуклидного индикатора и регистрации динамики его распределения в тканях конечности сцинтиграфическим методом в состоянии покоя и во время нагрузочного теста, отличающимся тем, что в качестве нагрузочного теста используется эпидуральная блокада, осуществляемая дробным введением между позвонками L₂-L₃ в течение 5-7 минут 25-30 мг бупивакаина с последующим вычислением объемного кровотока в виде процентного соотношения его величины к уровню этого показателя в аналогичном сегменте коллатеральной конечности.

Исследование кровообращения выполняется с помощью радионуклидной диагностики, используя препараты типа "Пирфотех, ^99mTc" или "Технетрил, ^99mTc", обеспечивающие возможность исследования относительного объемного кровотока в избранных сегментах конечностей и распределение в них объема крови. Объемный кровоток вычисляется в виде процентного соотношения его величины в исследуемой конечности к уровню этого показателя в аналогичном сегменте контралатеральной конечности.

Предлагаемый нами нагрузочный тест, выполняемый посредством эпидуральной блокады, обеспечивает ранее неизвестную возможность ориентации только на совокупность подавления симпатической и в минимальной степени сенсорной активности, тогда как сохраняется моторная активность, подавляемая в классическом выполнении эпидуральной блокады.

Техника выполнения верификации эпидуральной и достижения нейроаксиальной блокады общепринята в анестезиологической практике.

Пункция выполняется между позвонками L₁-L₃ с последующей установкой катетера в эпидуральном пространстве.

После выполнения тест-дозы с целью исключения субарахноидальной инъекции вводится дробно в течение 5-7 минут 25-30 мг (10-12 мл) бупивакаина, что в отличие от "стандартной" интраоперационной эпидуральной блокады обеспечивает, в основном, прерывание симпатической иннервации сосудов нижних конечностей и клинически незначимое достижение гипалгезии в этой зоне.

Реализацию подобного рода воздействия на кровеносные сосуды нижних конечностей предполагается исследовать с помощью радионуклидных методов, что создает возможности исследования их микроциркуляторного русла.

Гемодинамические критерии симпатической блокады проявляются положительной и отрицательной реакциями.

Положительная реакция поясничной симпатической эпидуральной блокады на кровообращение нижних конечностей у больного Г-ва, 57 лет, страдающего стенозами подвздошных и бедренных артерий и хронической ишемией правой конечности.

Больной жалуется на боль в ногах при ходьбе на расстоянии до 10-20 метров, чувство онемения и похолодания пальцев стоп, а также чувство тяжести и усталости в голенях. В правой стопе и голени беспокоят боли, ощущаемые и во время ночного отдыха.

В условиях покоя на статической части (слева и сверху) сцинтиграммы (рис.1) хорошо видны правая (right) и левая (left) ноги больного, практически не отделяющиеся одна от другой. При этом кровотоки в правой и левой стопах ног (слева и снизу) практически одинаковы, тогда как объем крови в правой стопе превышает эту величину в левой стопе на 134%.

Во время нагрузки (эпидуральная блокада) обе ноги также остались весьма похожи одна на другую (справа и сверху), тогда как динамика резко изменилась (справа и снизу). Отмечено значимое преобладание кровотока и объема крови в правой стопе сравнительно с величиной этих показателей в левой стопе - на 756% и 630% соответственно.

Следовательно, реакция кровоснабжения в правой стопе, переживающей хроническую ишемию, положительная в реакции на эпидуральную блокаду может быть при отсутствии их внешней патологии. Соответственно, возможны и необходимы различного рода лечебные процессы, влияющие на кровообращение этой ноги.

Отрицательная реакция поясничной симпатической блокады на кровообращение нижних конечностей у больного К-ва, 78 лет, с окклюзией поверхностной бедренной артерии слева на 3-й день после тромбоза берцовых артерий и бедренно-подколенного шунта левой нижней конечности.

Жалобы при поступлении: боли в левой ноге, похолодание, онемение и отек ее голени и стопы.

В отличие от прежнего больного К-в претерпел более серьезные поражения кровоснабжении нижних конечностей, что фиксируется используемой здесь методологией. В частности в статике видно, что кровоснабжение левой (больной) стопы (рис.2, справа и сверху) существенно ниже кровоснабжения правой стопы. В динамике эпидуральной блокадой (рис.2, справа и снизу) преобладание кровотока в правой стопе от 2877,5% сравнительно с левой стопой нарастает почти вдвое до 4091,1%.

Соответственно, фиксирована резко отрицательная реакция левой стопы на симпатическую блокаду.

Заметим, что предлагаемая здесь методология создает возможности количественной и качественной оценки резервов состояния микроциркуляции, что необходимо и возможно у большинства инвалидизированных больных.

Естественно, что предлагаемый способ применим не только у больных с критической ишемией конечностей, но и у лиц, перенесших какое-либо повреждение или травму, что достаточно важно при выборе лечебного процесса.