Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ АКУШЕРСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПОТУГАХ

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может быть использовано для устранения гипоксии и ишемии головного мозга плода в родах.

Известен способ акушерского пособия во втором периоде родов при головном предлежании плода, применяемый с момента начала прорезывания головки, включающий раздвигание половых губ пальцами рук акушера, открытие половой щели и поверхности головы плода, находящейся в ней, обзор ее видимой поверхности, осуществление контроля за состоянием здоровья матери, плода и его продвижением по родовым путям, регулирование потугами роженицы, ручное сгибания и разгибания головы плода, а также введение медикаментозных средств, проведение оперативных вмешательств вплоть до рождения плода. (Акушерство: практикум в 3-х частях / Под ред В.Е. Радзинского. Изд. 2-е, перераб. и доп. Ч.1: Физиологическое акушерство. Акушерский мониторинг. - М.: Изд-во РУДН. 2002. С.135-139).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность, безопасность и эффективность при обвитии пуповиной тела плода, поскольку способ не обеспечивает осуществление непрерывного контроля за адекватностью снабжения коры головного мозга плода оксигенированной артериальной кровью, не предусматривает управление потугами с использованием критерия их безопасности для коры головного мозга плода при обвитии его пуповиной и не содержит рекомендаций по своевременному восстановлению снабжения коры головного мозга плода оксигенированной артериальной кровью при случайно возникшей гипоксии и/или ишемии коры головного мозга.

Известен способ акушерского пособия в потужном периоде родов при головном предлежании плода, включающий раздвигание половых губ пальцами рук акушера, открытие половой щели и поверхности головы плода, находящейся в ней, обзор ее видимой поверхности, контроль за продвижением плода посредством управления потугами роженицы и ручное сгибания и разгибания головы плода вплоть до его рождения. (Айламазян Э.К. Акушерство. Учебное пособие для медицинских вузов. 4-е изд. С-Пб.: СпецЛит. - 2003. С.155-165).

Недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность, безопасность и эффективность при обвитии пуповиной тела плода, поскольку способ не обеспечивает осуществление непрерывного контроля за адекватностью снабжения коры головного мозга плода оксигенированной артериальной кровью, не предусматривает управление потугами с использованием критерия их безопасности для коры головного мозга плода при обвитии его пуповиной и не содержит рекомендаций по своевременному восстановлению снабжения коры головного мозга плода оксигенированной артериальной кровью при случайно возникшей гипоксии и/или ишемии коры головного мозга.

Известен способ родоразрешения с учетом оценки состояния плода, включающий ультразвуковую диагностику устойчивости плода к внутриутробной гипоксии по времени наступления акта дыхательных движений его ребер и по времени наступления момента уменьшения ультразвуковой эхогенности пальцев рук плода во время схваток. Исследование проводят многократно во время схваток. При выявлении периодов неподвижности плода и отсутствии дыхательных движений ребер во время схваток, сменяющихся периодами физиологической двигательной активности плода между схватками, уровень внутриутробной гипоксии оценивают как безопасный, прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды; при установлении во время схваток периода дыхательных движений ребер и многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей вместо первоначального периода неподвижности плода оценивают состояние как внутриутробное гипоксическое повреждение коры головного мозга плода, и для предотвращения гипоксического повреждения коры головного мозга плода просят женщину сохранять дыхание непрерывным вплоть до отрезания пуповины, контролируют повторно время наступления акта дыхательных движений ребер и появление двигательной активности конечностей плода во время схваток, при последующем выявлении нормализации состояния плода в условиях непрерывного дыхания у женщины, а именно периодов неподвижности плода и отсутствия дыхательных движений ребер во время схваток, сменяющихся периодами физиологической двигательной активности плода между схватками, прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды в условиях непрерывного дыхания у женщины; при сохранении двигательной активности плода во время схваток на фоне непрерывного дыхания женщины дополнительно проводят оценку состояния пальцев рук плода, при разжимании кулаков во время схваток визуализируют с помощью УЗИ подушечку одного из пальцев рук плода и проводят мониторинг эхогенности ее подкожно-жировой клетчатки, после чего при неизменной эхогенности оценивают ее состояние как отсутствие акроцианоза пальцев и состояние плода как внутриутробную гипоксию, опасную для жизнеспособности коры головного мозга плода, просят женщину продолжать сохранять дыхание непрерывным вплоть до отрезания пуповины, и при сохранении показателей проводят родоразрешение в короткий промежуток времени; а снижение эхогенности подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца во время схваток оценивают как повышение уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода до уровня, вызывающего акроцианоз его пальцев, угрожающего жизнеспособности коры его головного мозга, и при сохранении показателей проводят немедленное родоразрешение. (RU 2441592 C1).

Недостатком способа является низкая точность, безопасность и эффективность в родах с головным предлежанием при внутриутробном сдавливании пуповины и кровеносных сосудов шеи плода из-за того, что известный способ не обеспечивает прямую лучевую диагностику состояния головы плода. Кроме этого, способ не обеспечивает оценку начала и степени внутриутробного гипоксического повреждения коры головного мозга по состоянию пальцев рук в потужном периоде родов, поскольку в этот период родов руки плода могут оказаться сжатыми между плотными стенками родовых путей и телом, что может привести к ишемии пальцев и кистей, а также к акроцианозу в пальцах, не отражающих состояние кровоснабжения головного мозга плода. Помимо этого способ не предназначен для контроля состояния тканей головы плода в процессе его продвижения по родовым путям в малом тазу беременной женщины и после выхода наружу.

Поэтому известный способ не обеспечивает прямую лучевую оценку наличия и степени гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода в завершающем периоде родов.

В то же время, частота появления, продолжительность периодов сдавливания пуповины и кровеносных сосудов шеи плода, степень и продолжительность гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода в этот период родов более высоки, чем в иные периоды родов. Дело в том, что при потугах во втором периоде родов различные участки тела плода последовательно оказываются внутри самой узкой и твердой части родовых путей, продвижение внутри которой сопровождается последовательным циркулярным сжатием и даже деформированием головы и туловища плода, «врезающегося» в «узкий проход». При этом на каких-то участках родовых путей происходит сдавливание пуповины и даже сосудов шеи плода. Причем, частота и вероятность их сдавливания в узких местах тем выше, чем большая часть пуповины окажется между выступающей твердой частью тела плоды и твердой стенкой родовых путей, в которую она упирается и сжимает пуповину. Помимо этого, сдавливание пуповины и кровеносных сосудов шеи плода может происходить не только в процессе продвижения плода по родовым путям во время схваток и потуг, но и в перерывах между ними, поскольку плод периодически «застревает» на длительный период (до нескольких часов) в узкой, твердой и трудно преодолимой части родовых путей в положении, в котором происходит случайное сдавливание пуповины и/или кровеносных сосудов шеи плода. Причем, в потужном периоде родов, с одной стороны, усиливаются и удлиняются схватки и потуги, являющиеся основной причиной перемещения плода и сдавливания пуповины и кровеносных сосудов шеи плода, а с другой стороны, остаются достаточно длительными промежутки времени между схватками и потугами, в отсутствии которых плод перестает перемещаться внутри родовых путей. Поэтому возникший «по случайности» (из-за неправильного размещения плода внутри родовых путей перед самой его «остановкой» в них) период ишемии и/или гипоксии головного мозга остается на весь период вплоть до возникновения новой потуги и «правильного» перемещения тела плода в родовых путях. Поэтому случайно возникшее передавливание пуповины и кровеносных сосудов шеи плода остается «невидимым» для акушеров и ведет к необратимому гипоксическому и/или ишемическому повреждению клеток коры головного мозга плода и даже к смерти плода.

Кроме этого, недостатком способа является узкая сфера применения из-за невозможности его применения при отсутствии рук у плода и при внутриутробной гипоксии и ишемии коры головного мозга плода, вызванных сдавливанием пуповины и сосудов шеи плода, из-за отсутствия рекомендаций по их устранению в родах. В связи с этим способ не обеспечивает своевременную диагностику наличия и степени гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода, а также своевременное устранение потенциально опасной гипоксии и ишемии коры головного мозга плода.

Известен способ оценки степени гипоксического и ишемического повреждения организма для определения вероятности его оживления и эффективности проводимых реанимационных мероприятий, включающий оголение обеих рук пациента и непрерывную бесконтактную инфракрасную термометрию ладонных поверхностей кистей в диапазоне от +26 до +36°C с помощью тепловизора. При этом в случае понижения температуры подушечек пальцев рук и периферической части ладоней на 0,5-1°C и смены многоцветности их изображения на экране тепловизора на моноцветное изображение в синем цвете судят о начальной стадии гипоксии или ишемии конечности, в случае замены синего изображения подушечек пальцев и кистей рук на красно-оранжево-желто-зеленое судят об успешном устранении ишемии и гипоксии. (Ураков А.Л., Уракова Н.А., Уракова Т.В., Руднов В.А. и др. Многоцветность изображения рук на экране тепловизора как показатель эффективности реанимационных мероприятий при клинической смерти. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2010. №1 (28). С.57-59).

Недостатком способа является невозможность применения его в потужном периоде родов с головным предложением плода и обвитием его пуповиной, поскольку после врезания головы плода известный способ не обеспечивает визуализацию пальцев рук плода, и они остаются «невидимыми» вплоть до рождения младенца. В связи с этим способ не обеспечивает своевременную диагностику гипоксии и ишемии коры головного мозга плода в потужном периоде родов при случайном пережатии пуповины и кровеносных сосудов шеи плода в родовых путях.

Кроме этого, недостатком способа является узкая сфера применения, низкая точность и эффективность из-за невозможности его применения при отсутствии у новорожденного пальцев и кистей рук, а также из-за отсутствия рекомендаций по устранению внутриутробной гипоксии и ишемии коры головного мозга плода в родах. В связи с этим способ не обеспечивает своевременную диагностику наличия и степени гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода, а также своевременное устранение потенциально опасной гипоксии и ишемии коры головного мозга плода.

Задачей изобретения является расширение сферы применения, повышение точности, безопасности и эффективности за счет инфракрасной термометрии кожи головы младенца в области проекции щели между костями черепа и управления безопасностью размещения тела плода в родовых путях.

Техническим результатом является рождение плода в условиях достаточного снабжения коры головного мозга оксигенированной артериальной кровью, исключающего гипоксическое и ишемическое повреждение коры головного мозга у новорожденного.

Сущность способа акушерского пособия в потужном периоде родов при головном предлежании и обвитии пуповины вокруг тела плода, включающего с момента начала прорезывания головки раздвигание половых губ пальцами рук акушера, открытие половой щели и поверхности головы плода, находящейся в ней, обзор ее видимой поверхности, контроль за состоянием здоровья матери, плода и его продвижением по родовым путям, многократную оценку наличия и степени внутриутробного гипоксического повреждения коры головного мозга плода по изменению лучевых свойств кожи, инфракрасное исследование теплоизлучения оголенных участков кожи в диапазоне от +26 до +36°C с помощью тепловизора, выдачу заключения о наступлении гипоксии и ишемии в случае понижения температуры исследуемого участка более, чем на 0,5°C и об успешном их устранении в случае нормализации температуры, регулирование потугами роженицы, ручное сгибания и разгибания головы плода вплоть до рождения новорожденного, заключается в том, что видимую часть поверхности головы плода оставляют открытой для обзора, обзор осуществляют с термометрией непрерывно в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора, тепловизор устанавливают напротив щели в положении, обеспечивающем получение на его экране изображения открытой части головы плода, определяют наличие и локализацию щели между костями черепа, оценку наличия и степени гипоксии и ишемии коры головного мозга плода проводят по уровню температуры кожи головы в области проекции щели черепа, при выявлении неизменной нормотермии в процессе продвижения плода внутри родовых путей уровень внутриутробной гипоксии и ишемии оценивают как безопасный, прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды; при выявлении начинающейся локальной гипотермии заключают о начале внутриутробного гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода и для его предотвращения придают телу плода поступательное движение вперед с помощью потуг вплоть до принятия им положения, при котором начнет нормализоваться температура кожи над щелью в черепе, затем при последующем выявлении начинающейся локальной гипотермии кожи над щелью черепа воздействия повторяют, а при выявлении нормальной температуры при продвижения плода по родовым путям прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды.

При этом открытие для обзора видимой части поверхности головы плода, осуществление ее обзора с термометрией непрерывно в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора, установка тепловизора напротив половой щели в положении, обеспечивающем получение на его экране изображения открытой части головы плода, определение наличия и локализацию щели между костями черепа, оценка наличия и степени гипоксии и ишемии коры головного мозга плода, проводимая по уровню температуры кожи головы в области проекции щели черепа, расширяет сферу применения, повышает точность, безопасность и эффективность акушерского пособия, поскольку обеспечивает непрерывное получение дополнительной информации в инфракрасном диапазоне спектра излучения о температуре кожи, подкожно-жировой клетчатки, костей черепа, а также о температуре ликвора в желудочках, крови в кровеносных сосудах головного мозга и коры головного мозга плода в области щели между костями черепа. Дело в том, что температура этих тканей головы в оголенной и влажной ее поверхности, соприкасающейся с сухим воздухом комнатной температуры, позволяет судить об интенсивности окислительного метаболизма в них, сопровождаемого выделением тепла. А интенсивность кислород-зависимого метаболизма тканей позволяет судить о достаточности доставки к ним оксигенированной артериальной крови. При этом термометрия кожи головы в области проекции не заросшей щели черепа плода обеспечивает получение прямой и срочной информации о температуре тканей внутри черепной коробки и, в частности, в области коры головного мозга плода.

Выявление неизменной нормотермии в исследуемой поверхности кожи головы плода в процессе продвижения его внутри родовых путей позволяет оценивать уровень внутриутробной гипоксии и ишемии как безопасный, поскольку при опасной степени ишемического и гипоксического повреждения коры головного мозга температура его в условиях охлаждения головы снижается. В связи с этим, при сохранении температуры всех тканей в исследуемой области головы плода в пределах нормального уровня прогнозируют возможность рождения здорового ребенка, а при сохранении показателей проводят физиологические роды, что исключает ненужное вмешательство и чрезмерное акушерское пособие в виде медикаментозных и хирургических воздействий, снижающих безопасность и эффективность акушерского пособия.

При выявлении начинающейся локальной гипотермии кожи в области проекции щели черепа заключают о начале внутриутробного гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода, поскольку локальная гипотермия кожи в этих условиях возникает из-за уменьшения доставки к коре головного мозга артериальной крови и/или ее оксигенированности и является одним из диагностических симптомов ишемии головного мозга и/или гипоксии плода. Поэтому способ повышает точность, безопасность и эффективность способа.

Придание телу плода поступательного движения вперед с помощью потуг вплоть до принятия его телом положения, при котором начнет нормализоваться температура кожи над щелью в его черепе, и повторение воздействий при каждом последующем выявлении начинающейся локальной гипотермии кожи в области проекции щели черепа повышает точность, безопасность и эффективность способа, так как исключает развитие «по случайности», «по неведению» и «по незнанию» чрезмерно глубокого гипоксического и/или ишемического повреждения коры головного мозга плода.

Способ осуществляют следующим образом. Первоначально оставляют открытой для обзора прорезавшуюся и видимую на глаз часть поверхности головы плода, после этого осуществляют обзор ее состояния с термометрией непрерывно в инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей с помощью тепловизора. Для этого тепловизор устанавливают напротив половой щели в таком положении, которое обеспечивает получение на его экране изображения открытой части головы плода, и определяют наличие и локализацию щели между костями черепа. Затем проводят оценку наличия и степени гипоксии и ишемии коры головного мозга плода по уровню температуры кожи головы в области проекции щели черепа. При этом в случае выявления неизменной нормотермии кожи головы плода в процессе продвижения его внутри родовых путей уровень внутриутробной гипоксии и ишемии оценивают как безопасный, продолжают термометрию, а при сохранении показателей температуры прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и проводят физиологические роды. В случае выявления начинающейся локальной гипотермии в коже над костной щелью заключают о начале внутриутробного гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода и для его предотвращения придают телу плода поступательное движение вперед с помощью потуг вплоть до принятия им положения, при котором начнет нормализоваться температура кожи над щелью в черепе. Далее завершают ведение родов под контролем температуры кожи головы и в случае выявления начинающейся локальной гипотермии кожи в области проекции щели черепа воздействия повторяют, а при сохранении нормальной температуры прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и проводят физиологические роды.

Пример. В родовый блок поступила женщина Г. 31 года на повторные срочные роды с диагнозом «Беременность 38-39 недель, ВСД по гипотоническому типу, ХСН₀, отеки беременной, носитель ВПГ-II». При ультразвуковом осмотре было уточнено, что «Беременность доношенная, предлежание плода головное, затылочное. Имеется обвитие пуповины вокруг шеи и груди плода». Через 7 часов от момента начала первого периода родов констатировано полное открытие шейки матки при головном предлежании и затылочном положении плода, начало потуг. После этого женщина была помещена на родовый стол. Во втором периоде родов с момента начала прорезывания головки решено было оказать акушерское пособие. Для этого раздвинули половые губы пальцами рук акушера, открыли половую щель и поверхность головы плода, находящейся в ней. Осмотрели ее видимую поверхность на глаз, продолжили контроль здоровья матери, плода и его продвижения по родовым путям, регулируя потуги роженицы и применяя ручное сгибания и разгибания головы плода. Во время первых 2-х потуг головка продвигалась по родовому каналу, а в промежутке между потугами продвижение ее и плода прекратилось. Перерыв между схватками составил 2 минуты. К концу перерыва была отмечена смена розовой окраски кожи головы плода на синюшную окраску. На этом основании было сделано предположение о развитии скрытой внутриутробной гипоксии и/или ишемии головного мозга плода, что могло быть следствием сдавливания пуповины или кровеносных сосудов шеи плода в узком участке родовых путей. Для исключения чрезмерного гипоксического повреждения коры головного мозга плода решено было исследовать лучевые свойства кожи подушечек пальцев рук, однако кисти обеих рук оказались расположенными в трудно визуализируемом месте и были сдавленными телом плода и костным скелетом малого таза.

В связи с этим потужной период родов решено было проводить с использованием предложенного способа.

Для этого видимую часть поверхности головы плода оставили открытой для обзора в видимом и инфракрасном диапазоне спектра излучения тканей и начали одновременно с наблюдением на глаз термометрию с помощью тепловизора. С этой целью тепловизор марки NEC TH91XX установили напротив половой щели в такое положение, которое обеспечило получение на его экране изображение открытой части головы плода. Затем выявили в центре открытой поверхности головы участок щели между костями черепа, который находился на месте стреловидного шва, и начали мониторинг температуры кожи всей открытой части поверхности головы. Определили, что к моменту наступления очередной потуги температура кожи на всей видимой части головы соответствовала норме и отдельные участки ее отличались друг от друга не более, чем на 0,3°С. Однако через 25 с после начала потуги температура поверхности головы в области проекции щели черепа снизилась на 0,6°С, в то время как температура остальной части поверхности головы осталась без существенных изменений. При этом на экране тепловизора изображение поверхности головы вокруг щели черепа имело красновато-белый цвет, а над щелью - желто-голубой. Дальнейшее наблюдение показало, что к концу схватки температура в области проекции костной щели стала ниже температуры окружающей части поверхности на 1,0°С, а после прекращения схватки снижение температуры в ней продолжилось. В связи с этим сделали заключение о начале внутриутробного гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода и для его предотвращения попросили роженицу преждевременно тужиться изо всех сил. Роженица выполнила эту просьбу и начала тужиться. Через 3 с после начала потуги возобновилось движение головы плода вперед, а через 6 с температура в области очага локальной гипотермии над щелью черепа начала нормализоваться. В связи с этим «внеочередную» искусственную потугу прекратили и продолжили наблюдение за динамикой температуры кожи головы плода. Проведенное наблюдение показало, что через 15 с температура кожи над щелью черепа нормализовалась и оставалась нормальной вплоть до наступления очередной схватки. При этом сердцебиение плода было стабильным с частотой 140 уд/мин.

Последующее управление продвижением плода по родовым путям и потугами роженицы проводили под контролем температуры кожи над костной щелью черепа плода, сохраняя ее в пределах нормы за счет своевременного прекращения или удлинения очередной потуги. Через 20 минут после начала потужного периода родилась девочка. Осмотр новорожденной в видимом и инфракрасном диапазонах спектра излучения тканей показал, что она родилась без признаков акроцианоза, температура тела была равномерной и составляла +37°C. Самостоятельное дыхание и крик ее зафиксированы через 5 секунд после рождения. Оценки по Апгар на 1 и 5 минутах жизни составили 8-9 баллов соответственно. Ребенок имел вес 3540 г., рост 54 см.

Дальнейшее наблюдение за новорожденной показало отсутствие у нее бледности и цианотичности кожных покровов, аспирации околоплодных вод, инфицирования легких, а также других признаков гипоксического повреждения. При этом кожа новорожденного сохраняла розовый цвет и нормальный уровень теплоизлучения.

Таким образом, предложенный способ за счет инфракрасной термометрии кожи головы младенца в области проекции щели между костями черепа и управления безопасностью размещения плода в родовых путях обеспечивает достаточность снабжения головного мозга оксигенированной артериальной кровью, исключающей гипоксическое и ишемическое повреждение коры головного мозга у новорожденного.