СПОСОБ ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ДНА ТАЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано в комплексном лечении больных с эректильной дисфункцией, после радикальной простатэктомии.

По данным отечественных и зарубежных исследователей после радикальной простатэктомии в послеоперационном периоде эректильную дисфункцию регистрируют в 29%-100% случаев [М.И.Коган 2006, Froehner М. et al., 2009].

На результат сохранения эректильной функции после радикальной простатэктомии влияют три фактора: возраст, клиническая и патологическая стадия, а также сохранение сосудисто-нервного пучка. Многие исследователи отмечают, что через год после радикальной простатэктомии эректильная функция восстанавливается примерно у 51% мужчин после двустороннего сохранения сосудисто-нервно пучков, а после одностороннего сохранения - только у 31% пациентов [Walsh Р.С.1982]. Вместе с тем 71% больных не удовлетворены качеством вернувшихся эрекций и стремятся получить дополнительное лечение [Raina R. Et al., 2003].

Накопленный к настоящему времени клинический опыт использования различных разрешенных к применению и стандартных методов лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии показал их приемлемые степени эффективности (33-80%), но также и высокие уровни отказа от лечения (50-80%) [Zippe С.D. et al., 2004, Paolone D. R. et al., 2007]. Кроме того, оказалось, что не все методы лечения обладают эффективностью на протяжении первого года после операции, т.е. сроки после операции и эффективность напрямую были связаны.

Лечение эректильной дисфункции с помощью интракавернозных инъекций известно давно, наиболее часто применяется фентоламин [Turner L. А. 1983]. Побочными эффектами интракавернозных инъекций являются болевые ощущения в половом члене, подкожное кровоизлияние, фиброз и длительная эрекция.

Интрауретральное введение альпростадила основано на его свойстве вызывать эрекцию напряжения, без стимуляции кавернозных нервов [Montorsi F. A. et al., 2004]. Побочными эффектами данной терапии являются боль в уретре и дискомфорт, что приводят к снижению общей удовлетворенности и отказ от его применения.

Вакумэректильные устройства действуют, вызывая наполнение кровью полового члена при помощи отрицательного давления. Так же на основании полового члена помещается констриктивное кольцо для предотвращения оттока крови и поддержания тем самым эрекции. Однако применение констриктивного кольца может усугублять уже имеющуюся гипоксию полового члена. Было установлено снижение средней сатурации кислородом крови кавернозных тел с 79,2% до 60,1% через 30 мин после его установки [Bosshardt R. F. et al., 2006].

Андрогензаместительная терапия дефицита тестостерона на эректильную функцию известна давно [Miller А. 1998]. Для пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, самый важный вопрос - не вызовет ли заместительная терапия тестостероном рецидива заболевания. Поэтому оптимальная тактика лечения в подобных ситуациях детально еще не определена.

После внедрения в клиническую практику ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-5 (и-ФДЭ-5) признаны препаратами первой линии в лечении эректильной дисфункции всех этиологии, в том числе у пациентов после радикальной простатэктомии [Gross G.J 1982]. У большинства пациентов кавернозные нервы после радикальной простатэктомии частично функционируют, поэтому применение и-ФДЭ-5 эффективно. Целесообразность раннего назначения и-ФДЭ-5 с лечебной целью подтверждается рядом экспериментальных и клинических исследований, за счет уменьшения гипоксии и предотвращения фиброза полового члена. Недостатком данного метода лечения является побочные действия и дороговизна препаратов.

Интракавернозное протезирование полового члена эффективно в лечении органической эректильной дсифункции любого генеза в стадии декомпенсации [Н.И.Тарасов 2007]. Недостатками протезирования полового члена являются различные послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде (повреждения уретры, острый кавернит, гнойный баланопастит, острая задержка мочеиспускания и т.д.) и осложнения в отдаленном периоде (перелом и деформация протезов, отхождение протезов, болевой синдром и т.д.).

В настоящее время проводятся поиски новых препаратов, способных улучшить передачу нервных импульсов в кавернозной ткани, препятствовать апоптозу клеток кавернозных тел и нервных волокон, а также способствовать их регенерации.

Таким образом, большинство существующих методов лечения эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии, оказались короткодействующими, малоэффективными, дорогостоящими или приводят к повторным и небезопасным оперативным вмешательствам [Comiter C.V. 2002, Dikranian А.Н. et. al., 2004].

Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения эректильной дисфункции, заключающийся в том, что последовательно осуществляют электромиографический (ЭМГ) тренинг седалищно-пещеристых мышц по исходным электромиографическим сигналам биологической обратной связи, вызывая попеременное сокращение длительностью 5 секунд и расслабление длительностью 10 секунд мышц промежности в течение 15 минут. Затем попеременное сокращение до 30% от максимального уровня ЭМГ длительностью 10 секунд и расслабление длительностью 10 секунд в течение 15 минут. После этого выполняют электрическую стимуляцию седалищно-пещеристых мышц и между сегментами спинного мозга S2-S4 и S4-S5-C1 позвоночника, проводят лазерное облучение сегментов S2-S4 спинного мозга, сегментов S4-S5-C1 позвоночника и верхней поверхности тела полового члена. При этом лазерное воздействие проводят низкоинтенсивными инфракрасными волнами с амплитудно-частотной модуляцией с частотой до 3 Гц и глубиной модуляции до 30 процентов, энергией до 50 Дж, длиной волны 960 нм; электростимуляцию седалищно-пещеристых мышц проводят биполярно импульсным током при их слабом тетаническом сокращении с длительностью пачки и паузы по 2 секунды с частотой заполнения пачки 3000 Гц и проводят биполярную электростимуляцию между сегментами S2-S4 спинного мозга и S4-S5-C1 позвоночника инфранизкими электрическими волнами с частотой до 3 Гц и амплитудой до 100 мкА. Время лазерного воздействия на каждую область по 5 минут, время воздействия импульсным током 30 минут, время воздействия инфранизким током 24 часа; курс лечения 15 дней [патент RU 2334458, 2008 г.]. Недостатками данного способа являются инвазивность и трудоемкость процедуры, недостаточная эффективность за счет тренировки только седалищно-пещеристых мышц.

Задачей изобретения является разработка упражнений для тренировки и укрепления седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц в лечении эректильной дисфункции.

Технический результат - улучшение качества эрекций за счет сдавливания поверхностных вен полового члена во время эрекции и блокировки оттока крови от кавернозных тел.

Известно, что функциональное состояние седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц существенно влияет на эректильную функцию (фаза ригидной эрекции). Мышцы М. bulbocavernosus и М. ischiocavernosus являются частями мышц дна таза и их основная задача - предотвращение оттока крови во время эрекции из-за сжатия вен. При их сокращении прижимаются поверхностные вены полового члена, и блокируется отток крови от кавернозных тел. Поэтому тренировка этих мышц может улучшить качество эрекций. Следовательно, имеются предпосылки для использования данного метода лечения в восстановлении эректильной функции после радикальной простатэктомии.

Основным методом оценки биоэлектрической активности мышц тазового дна на основании анализа потенциалов действия двигательных единиц является игольчатая электромиография. Исследования выполнялось на миографе Keypoint Workstation (Дания) с применением игольчатых электродов. С помощью анализа данных электромиографии нами были разработаны специальные упражнения для тренировки М. bulbocavernosus и М. ischiocavernosus в лечении эректильной дисфункции.

Предлагаемый способ комплексной послеоперационной реабилитации больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии осуществляется следующим образом.

Через 1 месяц после радикальной простатэктомии пациентам назначают комплекс упражнений, включающий три последовательно выполняемых упражнения путем напряжения, причем для того, чтобы правильно идентифицировать и выполнять упражнения для тренировки М. bulbocavernosus и М. ischiocavernosus нужно представить себе, что вы хотите «втянуть в себя» половой член:

Комплекс упражнений выполняют через день или 3 раза в неделю утром и вечером. В фазе нагрузки должно происходить интенсивное утомление мышцы.

Также проводят тренировку мускулатуры нижних конечностей по интервальному методу, которая позволяет улучшить кровоснабжение полового члена.

Если кровоснабжение нижних конечностей и полового члена представить в виде сообщающихся сосудов, которые снабжаются кровью из общей подвздошной артерии, то во время повышенной активности мышц нижних конечностей им нужно большее количество крови, в это время происходит как бы перераспределение крови в нижние конечности. Тогда как половой член в это время будет снабжаться кровью меньше. Если интенсивная работа мускулатуры нижних конечностей заканчивается, то для уравнивания должно происходит чрезмерное кровоснабжение полового члена, который раньше снабжался кровью меньше. Данное улучшение, по нашему мнению, базируется на феномене реперфузии.

Нагрузка мускулатуры нижних конечностей путем тренировки силы: 15 минут разминка (степ-аэробика, беговая дорожка, пресс для ног). Тренировка может проводиться посредством следующих действий: велоэллипсоид, беговая дорожка, степ, подъем по лестнице, бег на месте. Возможные упражнения дома: приседания, можно с гантелями.

Кроме того, начиная со второго месяца после операции, в качестве и-ФДЭ-5 назначают левитру в малых дозах по 5 мг на ночь × 3 раза в неделю в течение 6 месяцев до восстановления ночных эрекций, в дальнейшем по необходимости 20 мг перед половым актом).

Начиная с 10 суток послеоперационного периода пациентам проводят электростимуляцию мышц тазового дна аппаратом «Амплипульс-5». Один электрод располагают в крестцовой области, второй электрод помещают трансректально. Силу тока доводят до сокращения мышц тазового дна, не переходя грань болевого порога. Применяют частоту 30-50 Гц, глубину модуляции 100%, отведением S1-S2-4-6 с в течение 10-15 минут, процедуры проводят ежедневно, на курс 12-20 процедур. Применение электростимуляции мышц дна таза в послеоперационном периоде позволяет достигнуть болеутоляющего, противовоспалительного, седативного, противоотечного эффекта, повышает иммунитет, улучшает нейротрофику и микроциркуляцию органов малого таза.

Авторами в научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности предлагаемого комплексного способа лечения эректильной дисфункции с использованием упражнений для тренировки седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию патентоспособности "мировая новизна".

Авторами в результате клинических испытаний было впервые установлено, что данный комплекс упражнений в комплексном лечении увеличивает функциональное состояние седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц, и тем самым, улучшает качество эрекций, Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.

Больной О., 56 лет, поступил в плановом порядке на оперативное лечение с жалобами на затрудненное мочеиспускание, гематурию, боли в нижних отделах живота, слабость. Болен в течение 6 мес. По данным УЗИ и МРТ объем предстательной железы составил 57,9 см³. Уровень ПСА до операции 12,2 нг/мл. Диагноз злокачественного новообразования установлен после трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы.

В плановом порядке пациенту произведена двусторонняя нерво-сберегающая радикальная простатэктомия. Послеоперационный диагноз: Рак предстательной железы Т2а N0M0. В раннем послеоперационном периоде у пациента наблюдалась тяжелая степень эректильной дисфункции (по данным МИЭФ - 5 менее 10 баллов). По данным лазерной доплеровской флоуметрии сосудов полового члена показатель микроциркуляции был снижен и составлял 6,54 перф. ед. (норма-17,6 перф. ед.).

В послеоперационном периоде больному проведено реабилитационное лечение по предлагаемой методике: упражнения для тренировки и укрепления седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц, мускулатуры нижних конечностей по интервальному методу, электростимуляция мышц дна таза, применялись ингибиторы 5-ФДИ, начиная со второго месяца после операции назначали левитру в малых дозах по 5 мг на ночь × 3 раза в неделю в течение 6 месяцев, в дальнейшем по необходимости 20 мг перед половым актом.

К концу года наблюдения пациент был удовлетворен половой жизнью, данные анкетирования МИЭФ-5 составляли 23 балла, что соответствует легкой форме эректильной дисфункции. Показатель микроциркуляции сосудов полового члена увеличился и составил 14,6 перф.ед.

Предлагаемым способом пролечено 107 пациентов после радикальной простатэктомии. К концу года в группе пациентов, получивших курс реабилитационного лечения по предлагаемому способу, были удовлетворены половой жизнью 67,3% пациентов, а в группе пациентов, принимавших и-ФДЭ-5 в течение года после операции, этот показатель был значительно ниже и составлял всего 30,4%.

У пациентов молодого возраста с локализованной формой РПЖ, при отсутствии противопоказаний приоритетным направлением, на наш взгляд, является применение нервосберегающей простатэктомии и последующего реабилитационного лечения, включающего комплекс упражнений для седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц и мускулатуры нижних конечностей, электростимуляцию для мышц дна таза, использование и-ФДЭ-5, которые обеспечивают сохранение эректильной функции, и соответственно более полную социально-психологическую адаптацию пациентов в послеоперационном периоде.

Отличительные от прототипа признаки:

1. Данный метод не требует использования электромиографа.

2. Укрепляются и тренируются не только седалищно-пещеристые мышцы, но и луковично-губчатая мышца, которая также участвует в предотвращение оттока крови от кавернозных тел во время эрекции из-за сжатия вен.

3. Схема лечения: упражнения для тренировки седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышцы, упражнения для улучшения кровоснабжения полового члена, электростимуляция мышц дна таза, применение и-ФДЭ-5.

Полезность предлагаемого способа:

1. Неинвазивность способа.

2. Простата выполнения упражнений, что позволяет проводить тренировки в домашних условиях без использования специальной аппаратуры.

3. Улучшается кровоснабжение полового члена.

4. Улучшается микроциркуляция органов малого таза.

5. При регулярном выполнении данного комплекса упражнений, отмечается длительный и стойкий терапевтический эффект в лечении пациентов с эректильной дисфункцией.