Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕМАКУЛЯРНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения премакулярных кровоизлияний при миопии различной степени у повторно беременных женщин.

Известно, что во время нормально протекающей беременности, наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения происходит ухудшение основных показателей гемодинамики глаза за счет функционального сужения сосудов сетчатки, а при осложненной миопии и гестозе ухудшение гемодинамики значительно усиливается, что может привести к прогрессированию периферической и центральной хориоретинальной дистрофии.

В свою очередь, у повторно беременных женщин с близорукостью такие изменения носят полиморфный характер, а также часто сочетаются с ухудшением свойств склеры и иммунологических показателей, что является причиной более быстрого прогрессирования данной патологии.

Развивающиеся в результате этих патологических изменений премакулярные кровоизлияния ПМК (скопление крови между макулярной областью сетчатки и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела) различного диаметра занимают значимое место в офтальмологии, особенно в случае беременности.

При естественном течении ПМК самостоятельно рассасываются в течении длительного времени и не всегда полностью. Срок рассасывания ПМК по данным литературы, составляет от 2 до 18 месяцев. Осложнения ПМК развиваются почти одновременно- в течение 1-1,5 мес., и приводят к стойкой потере зрения. Длительно нерассасывающаяся кровь оказывает выраженное токсическое действие на нейроэпителий сетчатки, затрудняет пути оттока внутриглазной жидкости, создает условия для тракционных форм отслойки сетчатки. В то же время, учитывая токсическое воздействие на плод и организм матери мощных ферментативных и противоотечных препаратов, а также тракционных и механических воздействий на сетчатку общепринятыми хирургическими методами, с использованием высокой энергетическойая составляющая лазерного воздействия, в ряде случаев перед акушерами встает вопрос о способе родоразрешения или прерывания беременности.

В настоящее время общепринятыми являются два основных вида лечения премакулярных кровоизлияний, это хирургический и консервативный. Известна радикальная витреальная хирургия (Федоров С.Н. и др. - Удаление и замещение стекловидного тела физиологическим раствором при помощи витреотомии.) Вестник офтальмологии, - 1974, - 3, - С.24-27).

Однако данный способ лечения может дать положительный эффект исключительно при высокосовершенной хирургической технике, имеющейся в единичных микрохирургических центах, что существенно ограничивает возможности способа.

Известны консервативные способы леченияния премакулярных кровоизлияний (В.И. Морозов, А.А. Яковлев "Фармакотерапия глазных болезней" М. 1989 г. с.116-117). Такие структурные особенности стекловидного тела как высокая гидрофильность, низкое онкотическое давление, отсутствие кровеносных сосудов затрудняет процессы резорбции крови из этой оболочки глаза. Для борьбы с повышенной проницаемостью сосудов назначают ангиопротекторы (дицинон, этамзилат) препараты кальция, кортикостероиды. С целью активации фибринолиза применяют местно ферментные препараты (фибринолизии, коллализин, стрептаза, стрептодеказа, лидазагемаза, активаторы плазминогенаи др.). Широко используют средства улучшающие микроциркуляцию и реологию крови (трентал, кавинон, компламин, теоникол и др.). С этой же целью в последние годы в комбинированной терапии широко применяют физиотерапевтические средства: ультразвук, электро- и фонофорез.

Однако патогенетически обоснованное консервативное лечение, достигаемое методом длительного комбинированного назначения множества медикаментов, противопоказанно при беременности. Закономерно возникает потребность в поиске более эффективного и менее сложного способа лечения ПМК, с учетом патогенетических особенностей этого состояния глаз, усиливающего резорбцию крови из стекловидного тела.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения премакулярных кровоизлияний, включающий перфорацию задней гиалоидной мембраны с помощью ИАГ-лазера с длиной волны 1,064 нм, для образования пути оттока крови в нижние отделы стекловидного тела, с последующим лизисом образовавшегося гемофтальма (авторы GabelV.P., BirngruberR., Gunther-KoszkaH., PuliafitoC.A. //Am. J. Ophthalmol. - 1989. - T.107. - C. 33-37).

Недостатком этого способа является высокая энергетическая составляющая лазерного воздействия, что может привести к выраженному локальному сотрясению сетчатки (комоции) с возникновением регматогенных или геморрагических отслоек сетчатки, а также необходимость применения ферментативного воздействия для разрушения (лизиса) свободной крови в стекловидном теле (гемофтальма).

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на создание способа, обеспечивающего щадящий режим лазерного воздействия при лечении беременных, за счет значительного уменьшения количества энергии непосредственно в самом лазерном импульсе, что предотвратит риск ухудшения общесоматического состояния и токсического воздействия на пациентку и на плод.

Это достигается тем, что в способе лечения премакулярных кровоизлияний, включающем перфорацию задней гиалоидной мембраны с помощью ИАГ-лазера с длиной волны 1,064 нм, для образования пути оттока крови в нижние отделы стекловидного тела, с последующим лизисом образовавшегося гемофтальма, предложено воздействие осуществлять пакетными импульсами, подающимися в квазинепрерывном режиме, при этом для перфорации задней гиалоидной мембраны воздействовать 1-2 трехимпульсными пакетами с энергией в импульсе 0,03-0,1 мДж, а при проведении лизиса образовавшегося гемофтальма воздействовать 1-13 трехимпульсными пакетами с энергией в импульсе 0,5-3 мДж в течение 1-5 сеансов

Пакетные импульсы при меньшей мощности позволяют добиваться большей эффективности за счет залпового более точного и прицельного воздействия.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведения клинического обследования и локализации ПМК по данным фундус-камеры и УЗИ первоначально осуществляют лазерную гиалоидотомию.

Лазерная гиалоидотомия проводилась при помощи Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм; VISULAS YAG II Карл Цейсе Йена (Германия). Излучение фокусировалось на задней гиалоидной мембране (ЗГМ) в нижней части кровоизлияния при помощи контактной фундус-линзы Пеймана производили отверстие в ЗГМ. При этом воздействие осуществляли 1-2 трехимпульсными пакетами, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе 0,03-0,1 мДж, количеством импульсов 3-6 общей энергией 0,18-0,6 мДж.

Затем через 6-8 часов после проведения клинического обследования и локализации гемофтальма по данным УЗИ (уточнение объема, плотности помутнений в стекловидном теле) пациенткам на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией в глаз помещали трехзеркальную линзу Гольдмана. Путем легкого вращения линзы осматривалась периферия сетчатки и периферическая видимая зона сетчатки, свободная от сгустков крови. Проводили YAG -лазерную деструкцию гемофтальма в режиме, не позволяющем разрушать фибриллы стекловидного тела и вызывающем перемещение крови и структур стекловидного тела ударной или гидродинамической волной, для чего воздействовали 1-13 трехимпульсными пакетами (3-13 импульсов) с энергией в импульсе 0,5-3,0 мДж, суммарной энергией 1,5-117 мДж в течении 1-5 сеансов.

Воздействие начинали осуществлять в месте максимального скопления сгустков крови фокусируясь перед ними для более интенсивного ударного воздействия, перемещая их вверх и вглубь т.к. при гемофтальме задействованы, лимфодренажные пути заднего отрезка глаза. Воздействия продолжали, перемещаясь по часовой стрелке.

Технический результат достигался за счет того, что YAG-лазерным ударным воздействием сотрясают и частично дробят начальные сгустки (с минимальным нарушением целостности фибрилл стекловидного тела), тем самым ускоряя процесс фибринолиза за счет фрагментации, перемешивания и перемещения раннего гемофтальма, а так же усиления окислительно-восстановительных процессов.

Повторные сеансы лизиса фрагментов гемофтальма проводились с интервалом через 2-3 дня до тех пор, пока пациентки не начинали четко видеть предметы, различать цвета, легко ориентироваться в пространстве. К этому времени начинали просматриваться детали глазного дна в центральных зонах. В перерывах между сеансами использовали стандартную схему инстилляций, применяемую после любого YAG -лазерного лечения, и контроль ВГД.

Пример 1. Больная Н. 25 лет, третья беременность 21 неделя, первая закончилась в срок самопроизвольными родами, вторая - прерывание беременности, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза после психоэмоционального напряжения, плавающие «темные» помутнения. Страдает миопией средней степени sph -5,50^д с 7 лет. В 1998 г произведена склеропластическая операция на оба глаза. 2003 г произведена лазерная коагуляция вокруг зон решетчатой дистрофии сетчатки. Острота зрения с коррекцией правого глаза OD=1,0 левого OS=0,05 н/к. При обследовании обнаружено: ВГД OD/OS=16/17 мм рт. ст. OU- спокойны. Передний отрезок не изменен. Глазное дно правого глаза: ДЗН бледно-розовый границы четкие экскавация 0,3-0,4, миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширенны, в трех квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния в стадии рассасывания, зоны решетчатой дистрофии окружены пигментными хориоретинальными очагами. Глазное дно левого глаза: ДЗН бледно-розовый границы четкие экскавация 0,3-0,4 миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширены, локальный симптом Салюса-Гунна, в четырех квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния - свежие и в различных стадия рассасывания зоны решетчатой дистрофии окруженных пигментными хориоретинальными очагами. В макулярной области ГТМК (скопление крови между макулярной областью сетчатки и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела) размером 5 диаметров ДЗН. По данным УЗИ: в левом глазу отмечают утолщение наружных оболочек в центральном отделе, отслойки сетчатки нет.

Больной проведена Nd: YAG лазерная гиалоидотомия 4 трехимпульсными пакетами, при мощности импульса 0,05 мДж, количеством импульсов 12 суммарной энергией 0,6 мДж. Кровь под силой тяжести дренировалась в средние и задние отделы стекловидного тела. При УЗ-исследовании, проведенном через день после гиалоидотомии, отмечали дуффузное помутнение в передних отделах стекловидного тела, в среднем отделе глазного яблока - сгусток крови до 1/3 объема стекловидного тела, отслойки сетчатки не отмечалось. Глазное дно за флером, диск зрительного нерва бледно-розовый четкий, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

Через день после опорожнения крови проведенна лазерная деструкция гемофтальма с помощью короткоимпульсного неодимового YAG-лазера под контролем трехзеркальной линзы Гольдмана, с предварительным медикаментозным мидриазом. Применено 10 трехимпульсными пакетами, мощностью импульса 2,5 мДж, количеством 30 импульсов суммарной энергией 75 мДж. Воздействие осуществляли в месте максимального скопления сгустков крови, фокусируясь перед ними для большей интенсивности, проводя воздействие по часовой стрелке.

Через 2 сеанса острота зрения левого глаза составляла 0,7 с коррекцией, по данным УЗИ гемофтальм частично рассосался, оставаясь пристеночным в нижних отделах.

После 3 сеансов лазерной деструкции гемофтальма, по данным УЗИ достоверно определялось значительное просветление стекловидного тела, острота зрения левого глаза повысилась с коррекцией sph -6,0 дптр до 1,0.

За период наблюдения (3 месяца) произошло рассасывание гемофтальма с остаточной деструкцией стекловидного тела. Острота зрения OS=0,08 с коррекцией sph-6,0 дптр=1,0. Преломляющие среды и глазное дно без изменений.

Пример2. Больная С. 34 года, четвертая беременность 18 недель, первая и вторая- прерывание беременности, третья закончилась в срок самопроизвольными родами, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Близорукость обоих глаз слабой степени sph -3,0^д с 12 лет. Жалобы на резкое снижение зрения правого глаза в течение 2 дней. При обследовании: острота зрения правого глаза OD=0,05 и/к, левого OS с коррекцией=1,0. ВГД OD/OS=17/14 мм. рт.ст. В 16 лет произведена лезеркоагуляция сетчатки, 18 лет кератотомия на оба глаза. OU- спокойны. Передний отрезок не изменен. OD-глазное дно при офтальмоскопии в условиях максимального мидриаза с помощью линзы Гольдмана: диск зрительного нерва бледно-розовый границы четкие, экскавация 0,5, в трех квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния в стадии рассасывания, в носовом квадранте офтальмоскопируется локальное, достаточно выраженное сужение артерий сетчатки. На крайней периферии зоны решетчатой дистрофии окруженны пигментными хориоретинальными очагами. В макулярной области ПМК размером 3 диаметра ДЗН. По данным УЗИ: в правом глазу отмечается утолщение наружных оболочек в центральном отделе, отслойки сетчатки нет.

Глазное дно левого глаза: ДЗН бледно-розовый, границы четкие экскавация 0,3, миопический конус, перераспределение пигмента. Артерии и вены равномерно расширенны, в трех квадрантах средней периферии сетчатки отмечаются единичные микро кровоизлияния в стадии рассасывания, зоны решетчатой дистрофии окружены пигментными хориоретинальными очагами.

Больной проведена Nd: YAG лазерная гиалоидотомия пакетными импульсами мощностью импульса ОД мДж, количеством 9, (3 трехимпульснми пакетами суммарной энергией 0,9 мДж). Кровь под силой тяжести дренировалась в нижние отделы стекловидного тела. При УЗ-исследовании, проведенном через день после гиалоидотомии, отмечали дуффузное помутнение в средних отделах стекловидного тела, в задних отделах сгустки крови, отслойки сетчатки не отмечалось. Глазное дно при офтальмоскопии за флером, диск зрительного нерва бледно-розовый, четкий, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

Через день после опорожнения зоны кровоизлияния проведена лазерная деструкция гемофтальма с помощью короткоимпульсного неодимового YAG-лазера под контролем трехзеркальной линзы Гольдмана, с предварительным медикаментозным мидриазом. Применено воздействие 7 трехимпульсными пакетами, мощностью в импульсе 2 мДж, количеством импульсов 21, суммарной энергией 42 мДж. Воздействие осуществляли в месте максимального скопления сгустков крови, фокусируясь перед ними для большей интенсивности

Через 1 сеанс острота зрения левого глаза составляла 0,5 с коррекцией; по данным УЗИ гемофтальм частично рассосался, определяясь в нижних отделах в виде облаковидного помутнения.

За период наблюдения (3 месяца) произошло рассасывание гемофтальма с остаточной деструкцией стекловидного тела. Острота зрения OS=0,08 с коррекцией sph -3,0^д - 1,0. Преломляющие среды и глазное дно без изменений.

Предлагаемый способ лечения до настоящего времени был использован у 9 повторно беременных женщин с миопией различной степени осложненной премакулярным кровоизлиянием. Во всех случаях получен положительный результат. Среди осложнений YAG лазерного двух-этапного воздействия наблюдалось: транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД) через 2-4 часа после вмешательства на 7-8 мм рт.ст., у 30% беременных и проходило самостоятельно к концу первых суток после операции.

Таким образом, предлагаемый способ лечения у повторно беременных женщин с миопией различной степени осложненной премакулярным кровоизлиянием безопасен и значительно сокращает сроки лечения, что улучшает качество жизни беременных на фоне повышения зрительных функций и изменяет тактику ведения родов.