СПОСОБ СПОНДИЛЭКТОМИИ ДОСТУПОМ ЧЕРЕЗ КОРЕНЬ ДУГИ

Изобретение относится к травматологии и ортопедии, а именно спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с травмой, новообразованиями и пороками развития позвоночника.

Известны способы удаления позвонков из одного заднего доступа (RU 2390312 С1, Tomita К. et al. Total en Bloc Spondylectomy. SPINE, 1997, Vol.22, 3, p.324-333) предусматривающие последовательную резекцию позвонка, где на первом этапе удаляется дуга позвонка на уровне ее основания, вместе с остистым, суставными и поперечными отростками. Второй этап состоит из бокового доступа к телу, резекции смежных межпозвонковых дисков и вычленения тела или вертебротомии блоком пилой Джигли на уровне замыкательных пластин тел контактных позвонков.

Недостатком известных способов является: удаление тела выполняют из симметричных паравертебральных доступов, путем проведения пилы Джигли и долота после лигирования сегментарных сосудов. При этом крайне высокий риск пневмоторакса (при удалении грудных позвонков), кровопотери до 50% ОЦК.

Задачей предлагаемого изобретения является создание способа экстирпации позвонков грудного и поясничного отделов, основанного на использовании выгодных анатомических особенностей строения позвонков, а именно выполнение спондилэктомии через корень дуги из стандартного заднего доступа под хорошим визуальным контролем, уменьшить объем кровопотери, сократить сроки лечения и улучшить функциональный результат.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе спондилэктомии доступом через корень дуги, включающий фиксацию сегментов позвоночника монолатерально стержнем, установленным в головки винтов, удаление дуги, суставных отростков вместе с суставами и поперечными отростками до оснований дуг, непосредственно у задней поверхности тела позвонка с обнажением дурального мешка, через основания дуг с двух сторон, удаляется спонгиозная ткань тела, его апофизарные пластинки и контактные с позвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков до передней продольной связки, далее питающие сосуды коагулируются, обрабатываются воском и покрываются гемостатической губкой, образовавшееся пространство заполняют костной аутокрошкой из губчатой костной ткани.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг.1 - Схема задней колонны сегментов позвочника в зоне операции: 1 - дуга резецируемого позвонка; 2 - проекция основания дуги позвонка; 3 - желтая связка.

Фиг.2 - Схема постановки транспедикулярных винтов через дужки контактных позвонков: 4 - головки винтов.

Фиг.3 - Вид тела резецирумого позвонка после удаления дуги: 5 - тело позвонка; 6 - тела смежных позвонков; 7 - дуральный мешок; 8 - стержень конструкции.

Фиг.4 - Вид после экстирпации тела позвонка через корень дуги.

Фиг.5 - Схема операции после экстирпации тела позвонка, межтелового спондилодеза аутокостью и фиксации инструментарием: 4 - головки транспедикулярных винтов, 8 - стержень; 7 - гофрированный дуральный мешок; 8 - аутокость в межтеловом промежутке, стрелкой показано направление движения головок винтов по стержню.

Фиг.6 (а, б) - КТ больного З.: компрессионно-оскольчатый переломовывих с клиновидной деформацией ThXII, стеноз позвоночного канала на 95%

Фиг.7 - Вид раны после спондилэктомии и резекции замыкательных пластинок смежных позвонков: 7 - дуральный мешок, стрелкой указано ложе резецированного позвонка.

Фиг.8 - Вид раны после компрессионного маневра по винтам и смыкания тел смежных позвонков: 7 - гофрированный дуральный мешок; 8 - аутокость в виде костной крошки в межтеловом промежутке; стрелкой показано направление движения по стержням.

Фиг.9 - Вид раны на момент окончания операции; жесткость конструкции дополнена поперечной стяжкой. Дуральный мешок укрыт гемостатической губкой. Задний спондилодез фрагментами аутокости.

Фиг.10 (а, б) - Рентгенограммы (а) и КТ (б) больного после оперативного лечения: Ось позвоночника и стояние конструкции правильное.

Способ выполняют следующим образом.

Дорсальный доступ к задней колонне позвоночника осуществляют в соответствии с предоперационным планированием. Протяженность доступа определяется зоной инструментации (Фиг.1). Преимущественным является постановка транспедикулярных опорных точек. билатерально. Устанавливают винты на 3 уровнях краниальнее резецируемого позвонка и 2 пар винтов в каудальные позвонки (Фиг.2).

Сегменты позвоночника фиксируют монолатерально стержнем, установленным в головки винтов. Удаляют дугу, суставные отростки вместе с суставами и поперечными отростками до оснований дуг, непосредственно у задней поверхности тела позвонка с обнажением дурального мешка (Фиг.3).

С момента обнажения основания дуги методика применяемая нами имеет существенные отличия. При методике используемой нами не обнажали передне-боковую часть тела позвонка с прилегающими к нему межпозвонковыми дисками. Через основания дуг с двух сторон, ложками удаляют спонгиозную ткань тела, его апофизарные пластинки и контактные с позвонком межпозвонковые диски вместе с эпифизарными пластинками соседних позвонков до передней продольной связки (Фиг.4). Питающие сосуды коагулируются, обрабатываются воском и покрываются гемостатической губкой.

Пространство, образовавшееся после резекции тела позвонка, заполняют костной аутокрошкой из губчатой костной ткани и фиксируют металлоконструкцией (Фиг.5). Гофрированный дуральный мешок укрывают гемостатической губкой.

Клинический пример.

Больной З., 28 лет, поступил на отделении 23.11.2011 диагнозом: ТБСМ, ранний период. Взрывной перелом ThXII с вывихом ThXI. Механическая и неврологическая нестабильность по Denis. СЗ тип по АО ASIF. Нижняя параплегия. Нарушения функций тазовых органов.

Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Отсутствие движений в нижних конечностей. Отсутствие чувствительности с уровня L1 дерматома.

Анамнез болезни: Травма 15.11.2011 г. - упал с высоты 2 го этажа. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение Городской больницы скорой помощи, выполнено оперативное лечение: Ламинэктомия L1 позвонка.

Пациент обследован:

- На Rg-граммах позвоночника переломовывих ThXII позвонка.

- МСКТ: Компрессионно-оскольчатый переломовывих с клиновидной деформацией ThXII, стеноз позвоночного канала на 95% (Фиг.6а, б).

Показания к оперативному лечению: наличие механической и неврологической нестабильности.

Дата и название операции: Укорачивающая спондилэктомия ThXII через корень дуги. Расширенная ламинэктомия ThXI-LI позвонков. Декомпрессия, ревизия дурального мешка и спинного мозга. Задняя инструментальная фиксация сегментов ThIX-LII транспедикулярной погружной системой «Legasy» («Medtronic»). Спондилодез на 360°.

Ход операции: После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, произведено снятие отдельных узловых швов, края раны тупо разведены при помощи тупферов. Мышцы паравертебрально с двух сторон отсепарованы распатором, края частично иссечены. Определяется имбибиция мягких тканей кровью, скудное истечение ликвора. Гемостаз электрокоагуляцией. Определяется нестабильность дуг LI позвонка, переломы поперечных и суставных отростков ThXI-XII позвонков. После удаления свободных костных фрагментов выявлена нестабильность ThXI-LI сегментов.

В тела ThIX-XI, LI-II позвонков попарно через ножки дуг под контролем ЭОП введены транспедикулярные винты. Справа опорные точки замкнуты стержнем справа в режиме стабилизации.

Выполнена расширенная ламинэктомия ThXII-LI позвонков. Просвет позвоночного канала выполнен фрагментами телом ThXII позвонка со сдавлением и линейным разрывом дурального мешка до 4 см. Дуральный мешок цианотичного цвета, не пульсирует.Через дефекты дурального мешка выпадение поврежденных элементов спинного мозга.

Через резецированные корни дуг с 2 сторон удалены фрагменты тела со смежными дисками ThXII позвонка до передней продольной связки и замыкательных пластинок смежных позвонков (Фиг.7).

Между телами ThXI-LI позвонков уложены фрагменты аутокости в виде «костной крошки». Монтаж конструкции слева, компрессия 5 см до смыкания тел позвонков (Фиг.8).

Дуральный мешок гофрирован. Края дефекта ТМО разведены. При ревизии выявлен перерыв спинного мозга до 95% с сохранением проводников в правом боковом отделе. Туалет дурального мешка раствором фурациллина. После сопоставления фрагментов спинного мозга ТМО ушита наглухо. Rg-контроль: кифотическая и сколиотическая деформация не определяется.

Жесткость конструкции дополнена поперечной стяжкой. Дуральный мешок укрыт гемостатической губкой. Задний спондилодез фрагментами аутокости (Фиг.9). Контроль гемостаза при АД 110/70 мм. рт.ст. Рана послойно ушита наглухо. Внутрикожный шов. Асептическая повязка. Кровопотеря 800 мл (11% ОЦК).

Послеоперационный период протекал гладко. Получала инфузионную терапию, обезболивание, а/б терапию, перевязки, массаж. Начал сидеть на 9е сутки после операции в жестком грудопоясничном корсете.

В динамике неврологический статус прежний.

На контрольных Rg-граммах: Ось позвоночника прямая. Сколиотический и кифотический компоненты деформации устранены полностью. Стояние металлоконструкции удовлетворительное (Фиг.10 а, б).

В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение ортопеда и невролога по месту жительства.

Применение способа в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова показало, что его применение позволяет выполнить спондилэктомию через корень дуги из стандартного заднего доступа под хорошим визуальным контролем, что позволяет уменьшить длительность операции, объем кровопотери, сократить сроки лечения и улучшить функциональный результат.