СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения панкреонекроза.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреонекроза, наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (1, 2). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (3).

Оментобурсостомия - преднамеренное оставление открытой лапаротомной раны, как доступа (через открытую сальниковую сумку) к поджелудочной железе - в настоящее время стандарт лечения инфицированного панкреонекроза в клинических ситуациях, которые требуют плановых санаций парапанкреатической области или декомпрессии при интраабдоминальной гипертензии.

В настоящее время для хирургического лечения панкреонекроза применяются разные способы оментобурсостомии. Например, Оментобурсостомия (бурсооментостомия, панкреатобурсооментостомия), при которой оперативное вмешательство включает следующие этапы: верхнесрединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области. После этого формируют вход в оментобурсостому: из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Верхний и нижний края сформированных складок-дупликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны (4).

Однако данный способ формирования оментобурсостомы имеет существенный недостаток:

длина желудочно-ободочной связки в большинстве случаев составляет 5-8 см и очень редко достигает 12 см (5), при этом ширина поперечно-ободочной кишки в большинстве случаев колеблется в пределах 4-9 см (6), а в состоянии пареза, развивающегося на фоне панкреонекроза, диаметр кишки значительно увеличивается. При формировании оментобурсостомы традиционным способом длина верхней и нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки составляет от 2,5 до (редко) 6 см, а создание складок-дупликатур укорачивает стенки оментобурсостомы до 1,25-3 см.

Таким образом, анализ анатомических соотношений и практический опыт свидетельствуют о том, что попытки наложения оментобурсостомы по данному способу в большинстве случаев невыполнимы или сопряжены с избыточной травматизацией и натяжением тканей в области фиксации складок дупликатуры из-за недостаточной длины дупликатур связки по отношению к ширине ободочной кишки (1,25-3 см и 4-9 см, соответственно).

Недостаток описанного способа наложения оментобурсостомы устранен в способе, взятом нами за прототип и заключающемся в следующем (7): верхне-срединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области, тампонирование сальниковой сумки, подшивание верхней и нижней частей желудочно-ободочной связки (без создания дупликатуры) к краям лапаротомной раны. Однако данный способ также имеет существенные недостатки:

1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;

2) продольная срединная лапаротомия не позволяет расширить разрез вправо или влево при выявлении очагов деструкции в параколической клетчатке «печеночного» или «селезеночного» углов ободочной кишки, а при необходимости повторной санации всегда требует разведения раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т.д.);

3) края лапаротомной раны и стенки оментобурсостомы сразу после операции самопроизвольно сближаются, а в более поздние сроки сформированное «окно» еще более сужается из-за развития грануляций, что ухудшает условия для оттока экссудата и эвакуации секвестров, делает более травматичным доступ к поджелудочной железе при этапных санациях парапанкреатической области и замене тампонов.

Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом путем уменьшения риска развития свищей поперечной ободочной кишки и вторичного инфицирования брюшной полости.

Поставленная цель достигается тем, что во время операции производится поперечный разрез передней брюшной стенки, причем линия разреза кожи в средней трети имеет дугообразный вид, выгнутый вверх, а линия разреза мышечно-апоневротического слоя имеет дугообразный вид, выгнутый вниз; для создания «окна» оментобурсостомы дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя фиксируют к верхнему краю кожной раны, а для отграничения ободочной кишки и брюшной полости от сальниковой сумки кожный лоскут погружают над поперечной ободочной кишкой в сальниковую сумку и фиксируют швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Способ осуществляют следующим образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производят поперечную лапаротомию на уровне линии реберных дуг (фиг.1) в проекции верхнего края ободочной кишки - 2. При этом разрез кожи и подкожной клетчатки в средней трети раны делают дугообразно вынутым вверх до мечевидного отростка - 1. Дугообразный кожный лоскут отсепаровывают и отводят вниз - 5. Разрез мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производят непосредственно под разрезом кожи - 3, а в средней трети раны делают дугообразно выгнутым вниз - 4, причем изгибы разреза должны находиться медиальнее середины прямых мышц живота - 6 для исключения пересечения снабжающего их сосудисто-нервного пучка.

После доступа в брюшную полость, поперечного рассечения желудочно-ободочной связки, некрэктомии, секвестрэктомии, санации парапанкреатической области, при наличии показаний к этапным санациям парапанкреатической области формируют оментобурсостому. Верхнюю часть рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине брюшной стенки (фиг.2). На следующем этапе операции дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя верхнего края раны фиксируют к верхнему краю кожной раны - 8, формируя тем самым зияющий доступ в сальниковую сумку. Для создания барьера между сальниковой сумкой и ниже лежащими отделами брюшной полости, а также для предотвращения травматизации поперечной ободочной кишки при манипуляциях в сальниковой сумке на завершающем этапе наложения оментобурсостомы дугообразный кожный лоскут - 7, сформированный во время лапаротомии, погружают в сальниковую сумку над верхней стенкой ободочной кишки и фиксируют узловыми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.

Создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны позволяет исключить контакт поперечной ободочной кишки с экссудатом и тампонами, находящимися в сальниковой сумке и, тем самым значительно снизить риск развития контактных повреждений и свищей ободочной кишки. При этом нижележащие отделы брюшной полости также приобретают дополнительный барьер для источника инфекции, что уменьшает вероятность ее распространения и развития вторичного перитонита. Подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку и, тем самым, обеспечивает условия для эффективных малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.

В 2011 г. оперировано 2 пациента с панкреонекрозом с применением разработанного способа формирования оментобурсостомы. В обоих случаях достигнуты все поставленные цели: методом этапных санаций парапанкреатическое пространство санировано, интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей и вторичного инфицирования брюшной полости, не зафиксировано.

Клинический пример. Пациентка А. (и.б. 1779), госпитализирована 11.02.2011 г. с клинической картиной инфицированного панкреонекроза. При осмотре - состояние тяжелое. Температура тела 37,8°C, ЧДД - 18/мин, АД 110/80 мм рт.ст., пульс - 98-100 уд/мин, ритмичный. Живот правильной формы, в левом подреберье пальпируется, плотный, неподвижный, без четких границ инфильтрат 10×12 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо-Робсона положительный.

УЗИ брюшной полости от 12.02.2011 г.: поджелудочная железа увеличена (размеры: головка - 39 мм, тело - 31 мм, хвост - 46 мм). Контуры неровные, размытые, структура неоднородная диффузно, пониженной эхогенности, с наличием в области хвоста зоны деструкции и разряжения. Свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости не выявлено.

Несмотря на проводимую терапию, сохранялась гектическая лихорадка, ухудшался местный статус, отмечена отрицательная динамика по данным УЗИ (инфильтрат в области хвоста поджелудочной железы распространился на зону головки, стал гипоэхогенным, в парапанкреатической клетчатке появились гипоэхогенные жидкостные включения с пузырьками воздуха).

Клинический диагноз: основное заболевание - субтотальный смешанный инфицированный панкреонекроз. Инфильтрат забрюшинной клетчатки. Осложнения - абдоминальный сепсис. Сопутствующие заболевания: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь.

19.02.2011 г. выполнена операция: поперечная дугообразная лапаротомия, вскрытие, санация, тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства тампонами с левомеколем с защитой ободочной кишки дугообразным кожным лоскутом.

В течение последующих 3-х санаций сальниковой сумки состояние пациентки постепенно стабилизировалось: купировались признаки системной воспалительной реакции, улучшился местный статус - исчез воспалительный инфильтрат в области головки железы. Во время санаций сальниковой сумки, смены тампонов травматизации и контакта ободочной кишки с инородными телами не происходило, так как поверхность кишки была укрыта кожным лоскутом. 21.03.2011 г. после купирования гнойного воспаления в парапанкреатической области кожный лоскут под местной анестезией отсепарован, удален, края раны сопоставлены и ушиты. Нагноения раны, воспалительного или иного повреждения кожи, кишечных свищей, других местных осложнений не зафиксировано.

Таким образом, создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны, позволяет уменьшить риск развития вторичного перитонита и свищей поперечной ободочной кишки, а подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечно-апоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создает зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку для малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хир. гепатол. 2000. Т.5. №2. С.67-68.

2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА. 2008.

3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс. 2004.

4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. - М. Медицина, 1996. с.177-178.

5. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Хирургическая анатомия желудка // http: //www.medkursor.ru/biblioteka/atlas/hanatum/9302.html.

6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под редакцией М.Г. Привеса. - М.: Медицина, 1974. с 274.

7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. - М., Издательство «Триада-Х», 2005, с.410.