СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРИЦЕПС-СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С ДЦП

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии, и может найти применение при лечении больных детским церебральным параличом с двигательными нарушениями, обусловленными развитием трицепс-синдрома с наличием эквинусной деформации стопы.

Коррекция двигательных нарушений у детей с ДЦП является одной из важных проблем лечения этого заболевания, так как они часто служат основным препятствием к самообслуживанию, а также интеграции больных ДЦП в общество, особенно в случаях сохранного или потенциально сохранного интеллекта. Число таких детей достигает 60% (Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. - СПб.: Дидактика Плюс, 2001. - С.4).

В патогенезе формирования двигательных нарушений, контрактур, деформаций суставов у детей с ДЦП определяющую роль играют патологические мышечные синергии, формирующиеся в результате действия нередуцированных тонических рефлексов: лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР), симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР), асимметричного шейного тонического рефлекса (АШТР) (Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. М.: Антидор, 1999. - С.11). Деформацию, когда больные не могут наступать на пятку и пользуются только передним отделом стопы, называют эквинусной или эквиноварусной (при сопутствующей супинации) деформацией стопы (Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.180; Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - С.665-666).

Раннее развитие эквинусных деформаций стопы является одной из особенностей формирования позы и ходьбы у детей с ДЦП (Бернштейн Н.А. О построении движений. - М.: Медгиз, 1947; Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений. - М.: Медицина, 1966; Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.51).

Группой авторов разработана концепция формирования двигательных нарушений у детей с ДЦП, согласно которой эквинусная деформация стопы формируется под влиянием патологических позных рефлексов (лабиринтного тонический и шейного симметричного тонического) и рассматривается как ключевой элемент трицепс синдрома (Журавлев A.M., Перхурова И.С., Семенова К.А., Витензон А.С. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. - Ереван: Айастан, 1986. - С.-61-62; Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.51, С.133, С.147).

В случае ДЦП двигательные нарушения в голеностопном суставе, связанные с эквинусной деформацией стопы, наиболее часто патогенетически обусловлены спастической контрактурой и избыточной тягой трехглавой мышцы голени (m. triceps surae), которая состоит из двух мышц - икроножной (m. gastrocnemius), расположенной поверхностно и является двусуставной и камбалообразной (m. soleus), лежащей под икроножной мышцей. Обе мышцы имеют внизу одно общее сухожилие. Икроножная мышца производит подошвенное сгибание в голеностопном суставе как при свободной ноге, так и при опоре на конец стопы. Так как линия тяги мышцы проходит медиально к оси подтаранного сустава, то она делает еще приведение стопы и супинацию. Икроножная мышца, как двусуставная, может также сгибать колено при укрепленной голени и стопе (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под ред. М.Г.Привеса. - Л.: Медицина, 1974. - С.221). Эквинусная деформация стопы может зависеть как от спастической контрактуры всех трех головок m. triceps surae, так и от изолированного поражения m. gastrocnemius (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами. Пособие для врачей. СПб.: РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера, 1997. - С.15; Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.210-211).

Другими мышцами, участвующими в формировании эквинусной или эквиноварусной деформации стопы, являются передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), которая является антагонистом икроножной мышцы и выполняет тыльное сгибание стопы и приподнимает ее медиальный край (супинация), а когда стопа укреплена, наклоняет голень кпереди, приближая ее к тылу стопы (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под ред. М.Г.Привеса. - Л.: Медицина, 1974. - С.-219), задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior), осуществляющая приведение и подошвенное сгибание стопы, поддерживает головку таранной кости (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под ред. М.Г.Привеса. - Л.: Медицина, 1974. - С.-222), подошвенная мышца (m. plantaris), которая носит рудиментарный характер, начинается от наружного мыщелка бедра под головкой икроножной мышцы, имеет длинное сухожилие, которое переходит в ахиллово сухожилие. Натяжение сухожилия этой мышцы часто препятствует выведению стопы из эквинуса при пластике ахиллова сухожилия, а его рассечение практически всегда приводит к коррекции эквинуса стопы, что свидетельствует о важной его роли в образовании фиксированного подошвенного сгибания стопы у детей с ДЦП (Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.37).

Основные принципы и тактика хирургического лечения эквинусной деформации стопы, остающиеся актуальными до настоящего времени, разработаны Чаклиным В.Д. (Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - С.665-666).

Известна операция Страйера для лечения трицепс-синдрома, которая заключается в выделении и поперечном рассечении икроножной мышцы несколько выше ее слияния с камбаловидной мышцей и перехода в общее ахиллово сухожилие, коррекции эквинуса стопы и фиксации свободных концов рассеченной мышцы к подлежащей камбаловидной мышце на уровне образовавшегося диастаза (Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.165; Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.211), которая позволяет устранить не только стойкую подошвенную флексию стопы, но одновременно и уменьшить сгибательную контрактуру в коленном суставе (Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - С.666).

Известна операция Сильвершельда, выполняемая при изолированной спастической контрактуре m. gastrocnemius. Ее идея заключается в превращении двусуставной мышцы в односуставную (Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.211).

Недостатком операции Сильвершельда является техническая сложность, связанная с необходимостью манипуляций в подколенной ямке и риском повреждения важных сосудистых и нервных образований, кроме того, мышца утрачивает свою функцию разгибателя коленного сустава при фиксированной стопе (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под ред. М.Г.Привеса. - Л.: Медицина, 1974. - С.221), что может затем привести, как и при операции Страйера, к формированию тибиального синдрома (Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.147-149).

Известны операции удлинения ахиллова сухожилия при эквинусной деформации стопы открытым или закрыты способом (Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.211-212).

Известны операции открытой удлиняющей ахиллотомии при эквинусной деформации стопы во фронтальной (по Вульпиусу) и сагиттальной (по Байеру) плоскостях (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1983. - С.274).

Известна операция закрытой ахиллопластики, которая менее травматична, чем открытая ахиллотомия (Краснов А.Ф., Лосев И.И., патент РФ №2098031 от 10 декабря 1997 г., Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. - Самара: Самар. Дом печати, 1999. - С.288-289).

Операция Страйера имеет некоторые преимущества перед операциями удлинения ахиллова сухожилия или операцией Сильвершельда, так как сохраняется возможность воздействия на коленный и голеностопный суставы, предупреждается развитие рекурвации коленного сустава, пяточной деформации стопы или нестабильности голеностопного сустава (Журавлев A.M., Перхурова И.С., Семенова К.А., Витензон А.С. Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. - Ереван: Айастан, 1986. - С.153; Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: Книжная палата, 1996. - С.165).

Известна операция апоневротического удлинения икроножной мышцы (Босых В.Г., Сологубов Е.Г., Фищенко П.Я., Виноградов А.В. Опасности и ошибки при лечении эквинусной деформации стоп при детском церебральном параличе / Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. Волгоград, 17-19 сентября 2003 г. С-Пб, 2003. - С.314-315).

Кутузов А.П. рекомендует при преимущественной контрактуре икроножной мышцы выполнять операцию Страйера в собственной модификации, а если контрактура обусловлена в основном ретракцией камбаловидной мышцы - удлинять ахиллово сухожилие. Автор предлагает модификацию ахиллопластики, обеспечивающую сохранность спиралевидной структуры ахиллова сухожилия и кровоснабжения его дистальной части (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами. Пособие для врачей. СПб.: РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера, 1997. - С.16-17). Этот же автор указывает на необходимость проверки степени натяжения сухожилия задней большеберцовой мышцы при эквинусной деформации стопы и предлагает пересекать ее в случае необходимости.

Для коррекции фиксированной эквино-варусно-супинационной деформации стопы с благоприятным исходом применяют операцию Т.С.Зацепина, предложенную для хирургического лечения врожденной косолапости (Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004. - С.21). Ее основным недостатком является высокая травматичность.

Известна операция селективной миофасциотомии трехглавой мышцы голени, суть которой заключается в широком рассечении фасции голени и пересечении или иссечении рубцово измененных участков трехглавой мышцы голени после ее клинико-ультрасонографического исследования (Шамик В.Б., Дьякова В.Н., Логвинов А.В., Бойко А.С. Новый способ хирургической коррекции эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям / Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Казань 16-18 сентября 2008 г. - С-Пб.: 2008. - С.470-471).

Известна операция пересадки (транспозиции) передней большеберцовой мышцы на тыл стопы при ее эквиноварусной паралитической деформации. Если варусный компонент не выражен, то сухожилие мышцы пересаживают на основание III плюсневой кости (или на III клиновидную), а при выраженном варусном компоненте - на основание V плюсневой кости (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1983, С.276). Ее недостатком является частое развитие обратной плосковальгусной деформации стопы (Тупиков В.А. К вопросу о раннем хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП. Лечение врожденных деформаций стоп у детей / Тезисы 3 международной конференции. - Ярославль, 2009. - С.21).

Согласно данным литературы процент неблагоприятных результатов хирургического лечения эквинусной и эквиноварусной деформаций стопы колеблется от 4,5% до 80% независимо от метода и объема вмешательства (Фищенко П.Я., Мороз Ю.Н., Клименко В.А. Функциональные результаты удлинения ахиллова сухожилия у больных церебральным параличом. Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей. С. Научн. работ под ред. проф. П.Я.Фищенко, ЛНИДОИ им. Г.И.Турнера, Л.: 1975, С.11-17). Краснов А.Ф. с соавт. неудовлетворительные отдаленные результаты (рецидив деформации) после хирургического лечения эквинусной деформации стоп отметили в 17,65% случаев (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. - Самара: Самар. Дом печати, 1999. - С.290). По данным Тупикова В.А. рецидив эквинусной и эквиноварусной деформации стопы при их раннем хирургическом лечении указанными выше способами отмечен у 8,7%, а обратная плосковальгусная деформация стопы - у 12,5% оперированных детей с ДЦП (Тупиков В.А. К вопросу о раннем хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП. Лечение врожденных деформаций стоп у детей / Тезисы 3 международной конференции. - Ярославль, 2009. - С.21).

Одной из основных причин рецидивов и обратных деформаций при хирургическом лечении эквинусной и эквиноварусной деформаций стопы является недооценка клинико-физиологического исходного состояния нервно-мышечного аппарата стопы и голени, которое может быть исследовано путем анализа функционального состояния мышц антагонистов с помощью электромиографии (ЭМГ) (Фищенко П.Я., Мороз Ю.Н., Клименко В.А. Функциональные результаты удлинения ахиллова сухожилия у больных церебральным параличом. Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей. С. Научн. работ под ред. проф. П.Я.Фищенко, ЛНИДОИ им. Г.И.Турнера. Л.: 1975, С.11-17).

Известен способ прогнозирования рецидива эквинусной и эквиноварусной деформации стопы после их раннего хирургического лечения у детей с ДЦП (Патент РФ №2432899), сущность которого заключается в том, что перед операцией с помощью специализированного комплекса функционального биоуправления «РЕАМД-М2» в режиме тестирования выполняют поверхностную огибающую ЭМГ голени и определяют коэффициенты реципрокности икроножной и передней большеберцовой мышц при максимально возможном тыльном и подошвенном сгибании стопы. Значения коэффициента реципрокности икроножной мышцы более 0,26 (26%) и коэффициента реципрокности передней большеберцовой мышцы более 0,36 (36%) свидетельствуют о риске возникновения рецидива после раннего хирургического лечения эквинусной деформации стопы.

Известен способ коррекции эквинусной контрактуры стопы у детей с детским церебральным параличом, заключающийся в пересечении укороченной икроножной мышцы в сочетании с селективной ризотомией патологически гиперактивных пучков задних корешков L₅-S₁, иннервирующих икроножную мышцу.

Этот способ взят за прототип. Недостатками операции прототипа являются возможность развития спинального менингита и менингоэнцефалита, ликвореи, нестабильности позвоночника, выраженной мышечной слабости при избыточном рассечении корешков, обратной (пяточной) деформации стопы.

Задачей заявляемого изобретения является расширение функциональных возможностей и повышение эффективности хирургического лечения трицепс-синдрома у детей с ДЦП путем коррекции эквинусной деформации стопы и профилактики рецидива эквинусной и развития эквиноварусной и обратной плосковальгусной деформаций стопы в послеоперационном периоде.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является восстановление и расширение функциональных возможностей нижних конечностей у детей с ДЦП в результате хирургического лечения трицепс-синдрома путем коррекции эквинусной деформации стопы способом, предусматривающим профилактику рецидива и предотвращение развития эквиноварусной и обратной плосковальгусной деформаций стопы в послеоперационном периоде.

Задача достигается тем, что перед операцией выполняют огибающую ЭМГ голени и определяют коэффициенты реципрокности (КР) икроножной и передней большеберцовой и мышц. При КР икроножной мышцы менее 0,26 (26%) и КР передней большеберцовой мышцы менее 0,36 (36%) выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики. При КР икроножной мышцы более 0,26 (26%) и КР передней большеберцовой мышцы более 0,36 (36%) эти операции дополняют транспозицией на тыл стопы расщепленного продольно сухожилия передней большеберцовой мышцы, при этом внутренний его лоскут фиксируют к прежнему месту прикрепления, а наружный лоскут перемещают подкожно на тыл стопы и фиксируют в области промежуточной клиновидной кости. Если выведению стопы в положение коррекции препятствует натяжение сухожилий задней большеберцовой и подошвенной мышц, то выполняют Z-образное удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы, а сухожилие подошвенной мышцы пересекают. После гемостаза раны на голени и стопе зашивают. Накладывают асептическую повязку и циркулярную гипсовую повязку до средней трети бедра на 1,5 месяца. После снятия гипса разрешают сначала дозированную, а затем полную нагрузку на оперированную конечность в ортопедической обуви. Осуществляют фиксацию голеностопного сустава в ночном безнагрузочном туторе в течение 3 месяцев. Послеоперационное физиофункциональное лечение направляют на восстановление силы мышц нижней конечности, формирование нового стереотипа ходьбы.

Эффективность предложенного способа хирургического лечения трицепс синдрома у детей с ДЦП обусловлена следующими принципиальными положениями:

1. Устраняется эквинус стопы как ключевая деформация трицепс синдрома, что позволяет избавиться от патологического и приступить к формированию оптимального двигательного стереотипа.

2. Выбор метода и объем хирургического вмешательства определяется результатами объективного исследования, а именно: огибающей ЭМГ голени, что позволяет минимизировать риск рецидива эквинусной деформации стопы в послеоперационном периоде.

3. Благодаря транспозиции на тыл стопы расщепленного продольно сухожилия передней большеберцовой мышцы с фиксацией внутреннего лоскута к прежнему месту прикрепления, а наружного лоскута к промежуточной клиновидной кости снижается риск развития эквиноварусной и обратной плосковальгусной деформаций стопы в послеоперационном периоде.

С применением заявленного способа в условиях хирургического отделения МБУЗ «Детская городская больница» г.Шахты проведены обследование, подготовка к оперативному лечению, хирургическая коррекция трицепс синдрома и последующая реабилитация у 12 детей (17 стоп) с ДЦП. Отдаленные результаты сроком до 6 лет прослежены у всех детей.

Результаты оценивали по данным гониометрии, тестов многоаспектной оценки функциональных возможностей (Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепетовой. - М.: Антидор, 2002, - 440 с.). Объем движений в голеностопном суставе определяли угломером с помощью международного нейтрального 0-проходящего SFTR метода в нейтральном положении коленного сустава, принимая за нейтральное (0°) положение стопы под прямым углом 90° к голени (Ортопедия: национальное руководство / под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 832 с).

Критериями для оценки результатов лечения были: устранение эквинусной деформации стопы, степень восстановления функции нижней конечности, расширение двигательных возможностей, появление и развитие навыков самообслуживания, бытовой и трудовой деятельности, удовлетворенность пациента и его родителей результатами лечения, отсутствие рецидивов и обратных деформаций.

Анализ отдаленных результатов представлен в таблице 1.

Функциональные результаты представлены в таблице 2.

Во всех случаях разница статистически достоверна (p<0,001).

Все дети и их родители удовлетворены результатами хирургического лечения. Дети ортопедической обувью не пользуются, полностью себя обслуживают, затруднений при подъеме и спуске по лестнице, преодолении препятствий, пользовании общественным транспортом не испытывают, посещают обычную общеобразовательную школу. Рецидивы деформаций или развитие эквиноварусной и обратной плосковальгусной деформаций стоп не зарегистрированы.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим случаем:

Больная Кристина А., 8 лет. Поступила в хирургическое отделение МБУЗ «Детская городская больница» г.Шахты 23.11.2007 г. с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия, трицепс-синдром, эквинусная деформация обеих стоп. Функциональная недостаточность обеих стоп II-III степени. Предъявляла жалобы на деформацию стоп, опору на пальцы стоп при вертикализации, невозможность сохранять вертикальное положение и передвигаться без поддержки или опоры, затруднения при подъеме и спуске по лестнице, преодолении препятствий, пользовании общественным транспортом. Постоянно проводимое консервативное лечение и ортезирование без положительного эффекта. После проведения электромиографического исследования выполнена ахиллопластика по Байеру и транспозиция передней большеберцовой мышцы по заявляемому методу с обеих сторон, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой 1,5 месяца. В послеоперационном периоде получала симптоматическую, общеукрепляющую терапию, лечение, направленное на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции, физиофункциональное лечение. Проводилось ортезирование туторами и ортопедической обувью.

Результаты операции оценивали через 6, 12, 18, 24 месяцев. Эквинус правой стопы до операции 65°, левой стопы 61°. Через 2 года после операции эквинус стоп устранен. Максимально возможная дорсифлексия правой и левой стопы 2° (коррекция 67° и 65° соответственно). Пациент и его родители результатами лечения удовлетворены. В ортопедической обуви не нуждается. При вертикализации опирается на полную стопу, стоит и ходит без поддержки и опоры, самостоятельно поднимается и спускается по лестнице, преодолевает препятствия, пользуется общественным транспортом, ходит на большие расстояния, занимается физкультурой.

На фиг.1 представлено состояние стоп пациентки Кристины А. до операции, на фиг.2 - через 2 года после хирургической коррекции трицепс синдрома по заявляемому способу. Потери коррекции, развития обратных деформаций нет.