Результат интеллектуальной деятельности: Способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей

Изобретение относится к области медицины, а именно к области травматологии, к способу хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей и может быть использовано при лечении пациентов в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Известен способ хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей, включающий выполнение разрезов кожного покрова стопы и осуществление доступов к таранно-пяточному суставу, пяточно-кубовидному, голеностопному и подтаранному суставам, формирование правильного анатомического положения костей стопы и их фиксирование проведением фиксирующей спицы через кости стопы, выполняют иммобилизацию гипсовой повязкой, моделируя свод стопы, (см. Е.П. Кузнечихин, А.С. Кузин, А.С. Козлов и др., «Врожденная плоско-вальгусная деформация стоп у детей и методы ее коррекции», Журнал Детская больница, 2010, №4, с. 32-36).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- не обеспечивает в достаточной степени анатомическое восстановление формы и опорной функции стопы с одновременным отсутствием многоплоскостных смещений фиксируемых костей,

- не обеспечивает сохранение капсулы пяточно-кубовидного сустава,

- недостаточно обеспечивает надежную фиксацию пяточной, таранной и большеберцовой костей в положении коррекции,

- не обеспечивает восстановление в должной мере капсулы таранно-ладьевидного сустава с медиальной стороны,

- не обеспечивает создание так называемой спринг-связки для удержания продольного свода стопы,

- в какой-то мере нарушает функцию передней большеберцовой мышцы, не устраняя при этом гипертонуса ее антагониста - короткой малоберцовой мышцы, что может приводить к рецидивам,

- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента. Задачей изобретения является создание способа хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей.

Техническим результатом является обеспечение в достаточной степени анатомического восстановления формы и опорной функции стопы с одновременным отсутствием многоплоскостных смещений фиксируемых костей, обеспечение сохранения капсулы пяточно-кубовидного сустава, обеспечение надежной фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в положении коррекции, обеспечение восстановления капсулы таранно-ладьевидного сустава с медиальной стороны и создание дополнительно спринг-связки для более стабильного удержания продольного свода стопы, а также обеспечение достаточного повышения качества жизни пациента.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, характеризующийся тем, что в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию врожденной плоско-вальгусной деформации стопы пациента, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, после осуществления анестезиологического пособия, в положении пациента на спине, выполняют дугообразный разрез кожи длиной 6-7 см по задней поверхности голени в проекции ахиллова сухожилия, при этом основание разреза ориентируют к латеральной части голени, выполняют доступ к ахиллову сухожилию, вскрывают перитенон, ахиллово сухожилие поднимают на узких элеваторах и скальпелем выполняют продольное рассечение ахиллова сухожилия на протяжении 4-5 см, из медиальной порции рассеченного ахиллова сухожилия выделяют продольный лоскут на всю длину рассечения, медиальную порцию ахиллова сухожилия и медиальный лоскут проксимально отсекают, латеральный лоскут отсекают дистально с Z-образным удлинением ахиллова сухожилия, вскрывают глубокую фасцию голени и открывают доступ к голеностопному и подтаранному суставам, выполняют капсулотомию голеностопного и подтаранного суставов, второй разрез протяженностью 3-4 см выполняют по латеральной поверхности стопы в проекции места инсерции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в бугристость пятой плюсневой кости, выделяют сухожилие короткой малоберцовой мышцы, отсекают его от места прикрепления и прошивают, в ране первого разреза по задней поверхности голени дифференцируют сухожилие короткой малоберцовой и выводят его в рану по задней поверхности голени тракцией на элеваторе, далее зажимом Бильрот формируют канал в межберцовом синдесмозе на переднюю поверхность голени, где выполняют третий линейный 1,5 см разрез кожного покрова на вершине зажима, затем через сформированный канал в межберцовом синдесмозе проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы на переднюю поверхность голени и выводят в третий кожный разрез, далее выполняют четвертый дугообразный разрез кожного покрова по внутренней поверхности стопы длиной 6-7 см, при этом основание разреза ориентируют к тылу, в проекции таранно-ладьевидного сустава в направлении тарзального канала, выполняют доступ к таранно-ладьевидному и таранно-пяточному суставам, вскрывают таранно-ладьевидный и таранно-пяточный суставы рассечением их капсул в горизонтальной плоскости, таранную кость остро мобилизуют от капсулы в области шейки, далее из заднего доступа выполняют проведение первой фиксирующей спицы через тело таранной кости сзади-наперед, снаружи-внутрь в направлении шейки и головки таранной кости, стопе придают положение коррекции с восстановлением высоты внутреннего продольного свода и удерживают передний отдел стопы в положении коррекции, проводят первую фиксирующую спицу далее в ладьевидную кость с обеспечением фиксации таранной кости с ладьевидной костью одной фиксирующей спицей в положении коррекции среднего отдела стопы, далее низводят пяточный бугор однозубым крючком с восстановлением анатомического взаимоотношения между пяточной, таранной и большеберцовой костью, далее с подошвенной поверхности стопы через пяточную кость в направлении большеберцовой кости дополнительно проводят две спицы в сагиттальной плоскости с обеспечением фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в анатомически правильном положении, далее зажим Бильрот проводят с медиальной поверхности шейки таранной кости через капсулу сустава под удерживателем сухожилий разгибателей в направлении третьего разреза, захватывают сухожилие короткой малоберцовой мышцы, проводят под удерживателем сухожилий разгибателей и выводят в проекцию шейки таранной кости, затем в шейку таранной кости с медиальной стороны, по возможности ближе к суставной фасетке головки, вводят якорный фиксатор-саморез с нитями, к которому фиксируют сухожилие короткой малоберцовой мышцы в положении натяжения, дистальный отдел сухожилия короткой малоберцовой мышцы трансоссально пришивают нитью к тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости, ближе к ее бугристости, с созданием дополнительной таранно-ладьевидной связки, проводят продольный лоскут из медиальной части ахиллова сухожилия по медиальной поверхности стопы посредством зажима Бильрот над удерживателем сухожилий сгибателей стопы и подшивают к дистальной части сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области бугристости ладьевидной кости с созданием дополнительной пяточно-ладьевидной связки, восстанавливают таранно-ладьевидную связку сшиванием с созданием дубликатуры, ахиллово сухожилие сшивают в положении умеренного натяжения «конец в конец», послеоперационные раны послойно ушивают. Асептические повязки на раны. Выполняют иммобилизацию гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети бедра.

Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию врожденной плоско-вальгусной деформации стопы пациента. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

После осуществления анестезиологического пособия, в положении пациента на спине, выполняют дугообразный разрез кожи длиной 6-7 см по задней поверхности голени в проекции ахиллова сухожилия, при этом основание разреза ориентируют к латеральной части голени. Выполняют доступ к ахиллову сухожилию, вскрывают перитенон, ахиллово сухожилие поднимают на узких элеваторах и скальпелем выполняют продольное рассечение ахиллова сухожилия на протяжении 4-5 см. Из медиальной порции рассеченного ахиллова сухожилия выделяют продольный лоскут на всю длину рассечения. Медиальную порцию ахиллова сухожилия и медиальный лоскут проксимально отсекают.

Латеральный лоскут отсекают дистально с Z-образным удлинением ахиллова сухожилия, вскрывают глубокую фасцию голени и открывают доступ к голеностопному и под таранному суставам. Выполняют капсулотомию голеностопного и подтаранного суставов. Второй разрез протяженностью 3-4 см выполняют по латеральной поверхности стопы в проекции места инсерции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в бугристость пятой плюсневой кости.

Выделяют сухожилие короткой малоберцовой мышцы, отсекают его от места прикрепления и прошивают. В ране первого разреза по задней поверхности голени дифференцируют сухожилие короткой малоберцовой и выводят его в рану по задней поверхности голени тракцией на элеваторе. Далее зажимом Бильрот формируют канал в межберцовом синдесмозе на переднюю поверхность голени, где выполняют третий линейный 1, 5 см разрез кожного покрова на вершине зажима. Затем через сформированный канал в межберцовом синдесмозе проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы на переднюю поверхность голени и выводят в третий кожный разрез.

Далее выполняют четвертый дугообразный разрез кожного покрова по внутренней поверхности стопы длиной 6-7 см, при этом основание разреза ориентируют к тылу, в проекции таранно-ладьевидного сустава в направлении тарзального канала. Выполняют доступ к таранно-ладьевидному и таранно-пяточному суставам, вскрывают таранно-ладьевидный и таранно-пяточный суставы рассечением их капсул в горизонтальной плоскости. Таранную кость остро мобилизуют от капсулы в области шейки.

Из заднего доступа выполняют проведение первой фиксирующей спицы через тело таранной кости сзади-наперед, снаружи-внутрь в направлении шейки и головки таранной кости. Стопе придают положение коррекции с восстановлением высоты внутреннего продольного свода и удерживают передний отдел стопы в положении коррекции. Проводят первую фиксирующую спицу далее в ладьевидную кость с обеспечением фиксации таранной кости с ладьевидной костью одной фиксирующей спицей в положении коррекции среднего отдела стопы. Низводят пяточный бугор однозубым крючком с восстановлением анатомического взаимоотношения между пяточной, таранной и большеберцовой костью.

С подошвенной поверхности стопы через пяточную кость в направлении большеберцовой кости дополнительно проводят две спицы в сагиттальной плоскости с обеспечением фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в анатомически правильном положении. Зажим Бильрот проводят с медиальной поверхности шейки таранной кости через капсулу сустава под удерживателем сухожилий разгибателей в направлении третьего разреза, захватывают сухожилие короткой малоберцовой мышцы, проводят под удерживателем сухожилий разгибателей и выводят в проекцию шейки таранной кости. Затем в шейку таранной кости с медиальной стороны, по возможности ближе к суставной фасетке головки, вводят якорный фиксатор-саморез с нитями, к которому фиксируют сухожилие короткой малоберцовой мышцы в положении натяжения.

Дистальный отдел сухожилия короткой малоберцовой мышцы трансоссально пришивают нитью к тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости, ближе к ее бугристости, с созданием дополнительной таранно-ладьевидной связки. Проводят продольный лоскут из медиальной части ахиллова сухожилия по медиальной поверхности стопы посредством зажима Бильрот над удерживателем сухожилий сгибателей стопы и подшивают к дистальной части сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области бугристости ладьевидной кости с созданием дополнительной пяточно-ладьевидной связки.

Восстанавливают таранно-ладьевидную связку сшиванием с созданием дубликатуры, ахиллово сухожилие сшивают в положении умеренного натяжения «конец в конец». Послеоперационные раны послойно ушивают. Асептические повязки на раны. Выполняют иммобилизацию гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети бедра.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, отличительными являются:

- определение в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации врожденной плоско-вальгусной деформации стопы пациента,

- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,

- выполнение после осуществления анестезиологического пособия, в положении пациента на спине, дугообразного разреза кожи длиной 6-7 см по задней поверхности голени в проекции ахиллова сухожилия, при этом основание разреза ориентируют к латеральной части голени,

- выполнение доступа к ахиллову сухожилию, вскрытие перитенона, ахиллово сухожилие поднимают на узких элеваторах и скальпелем выполняют продольное рассечение ахиллова сухожилия на протяжении 4-5 см,

- выделение из медиальной порции рассеченного ахиллова сухожилия продольного лоскута на всю длину рассечения, проксимальное отсечение медиальной порции ахиллова сухожилия и медиального лоскута.

- отсечение латерального лоскута дистально с Z-образным удлинением ахиллово сухожилия, вскрытие глубокой фасции голени и обеспечение доступа к голеностопному и под таранному суставам,

- выполнение капсулотомии голеностопного и под таранного суставов,

- выполнение второго разреза протяженностью 3-4 см по латеральной поверхности стопы в проекции места инсерции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в бугристость пятой плюсневой кости,

- выделение сухожилия короткой малоберцовой мышцы, отсечение его от места прикрепления и прошивание,

- в ране первого разреза по задней поверхности голени дифференцирование сухожилия короткой малоберцовой мышцы и выведение его в рану по задней поверхности голени тракцией на элеваторе,

- формирование зажимом Бильрот канала в межберцовом синдесмозе на переднюю поверхность голени, где выполнение третьего линейного 1, 5 см разреза кожного покрова на вершине зажима, затем через сформированный канал в межберцовом синдесмозе проведение сухожилия короткой малоберцовой мышцы на переднюю поверхность голени и выведение в третий кожный разрез,

- выполнение четвертого дугообразного разреза кожного покрова по внутренней поверхности стопы длиной 6-7 см, при этом основание разреза ориентируют к тылу,

- выполнение в проекции таранно-ладьевидного сустава в направлении тарзального канала доступа к таранно-ладьевидному и таранно-пяточному суставам,

- вскрытие таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов рассечением их капсул в горизонтальной плоскости,

- мобилизация таранной кости остро от капсулы в области шейки,

- проведение из заднего доступа первой фиксирующей спицы через тело таранной кости сзади-наперед, снаружи-внутрь в направлении шейки и головки таранной кости,

- придание стопе положения коррекции с восстановлением высоты внутреннего продольного свода и удерживание переднего отдела стопы в положении коррекции,

- проведение первой фиксирующей спицы далее в ладьевидную кость с обеспечением фиксации таранной кости с ладьевидной костью одной фиксирующей спицей в положении коррекции среднего отдела стопы,

- низведение пяточного бугра однозубым крючком с восстановлением анатомического взаимоотношения между пяточной, таранной и большеберцовой костью,

- дополнительное проведение с подошвенной поверхности стопы через пяточную кость в направлении большеберцовой кости двух спиц в сагиттальной плоскости с обеспечением фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в анатомически правильном положении,

- проведение зажима Бильрот с медиальной поверхности шейки таранной кости через капсулу сустава под удерживателем сухожилий разгибателей в направлении третьего разреза, захватывание сухожилия короткой малоберцовой мышцы, проведение под удерживателем сухожилий разгибателей и выведение в проекцию шейки таранной кости,

- введение в шейку таранной кости с медиальной стороны, по возможности ближе к суставной фасетке головки, якорного фиксатора-самореза с нитями, к которому фиксируют сухожилие короткой малоберцовой мышцы в положении натяжения,

- прошивание дистального отдела сухожилия короткой малоберцовой мышцы трансоссально нитью к тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости, ближе к ее бугристости, с созданием дополнительной таранно-ладьевидной связки,

- проведение продольного лоскута из медиальной части ахиллова сухожилия по медиальной поверхности стопы посредством зажима Бильрот над удерживателем сухожилий сгибателей стопы и подшивание к дистальной части сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области бугристости ладьевидной кости с созданием дополнительной пяточно-ладьевидной связки,

- восстановление таранно-ладьевидной связки сшиванием с созданием дубликатуры,

- сшивание ахиллова сухожилия в положении умеренного натяжения «конец в конец»,

- иммобилизация гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети бедра.

Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей при своем использовании обеспечил в достаточной степени анатомическое восстановление формы и опорной функции стопы с одновременным отсутствием многоплоскостных смещений фиксируемых костей, сохранение капсулы пяточно-кубовидного сустава, надежную фиксацию пяточной, таранной и большеберцовой костей в положении коррекции, восстановление капсулы таранно-ладьевидного сустава с медиальной стороны и создание дополнительно спринг-связки для более стабильного удержания продольного свода стопы, а также обеспечил достаточное повышение качества жизни пациента.

Реализация предложенного способа хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент В., 4 лет, поступил в 10-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Плоско-вальгусная деформация обеих стоп».

Жалобы на нарушение походки, деформацию стоп, быструю утомляемость. Клинически при поступлении плосковальгусная деформация обеих стоп по типу стоп-качалок, при ходьбе опора на средний отдел обеих стоп, передние отделы отводит кнаружи, пяточные отделы подтянуты. Продольные своды обеих стоп с выпуклостью кнаружи. Превалирует тонус разгибателей и пронаторов. Активные движения в голеностопных суставах выполняет в пределах 20°, пальцами стопы шевелит. Отведение переднего отдела левой стопы 10°. правой 20°. Вальгус пяточных отделов справа - 30°, слева - 20°, эквинус пяточных отделов справа и слева - 20°, вальгусное отклонение предплюсны обеих стоп. В правильное положение стопы не выводятся.

Пациенту выполнили хирургическую коррекцию врожденной плоско-вальгусной деформации каждой стопы.

В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию врожденной плоско-вальгусной деформации стопы пациента. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Выполнили после осуществления анестезиологического пособия, в положении пациента на спине, выполнили дугообразный разрез кожи длиной 6 см по задней поверхности голени в проекции ахиллова сухожилия, при этом основание разреза ориентировали к латеральной части голени. Выполнили доступ к ахиллову сухожилию, вскрыли перитенон, ахиллово сухожилие подняли на узких элеваторах и скальпелем выполнили продольное рассечение ахиллова сухожилия на протяжении 5 см. Из медиальной порции рассеченного ахиллова сухожилия выделили продольный лоскут на всю длину рассечения. Медиальную порцию ахиллова сухожилия и медиальный лоскут проксимально отсекли.

Латеральный лоскут отсекли дистально с Z-образным удлинением ахиллова сухожилия, вскрыли глубокую фасцию голени и открыли доступ к голеностопному и подтаранному суставам. Выполнили капсулотомию голеностопного и подтаранного суставов. Второй разрез протяженностью 3 см выполнили по латеральной поверхности стопы в проекции места инсерции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в бугристость пятой плюсневой кости.

Выделили сухожилие короткой малоберцовой мышцы, отсекли его от места прикрепления и прошили. В ране первого разреза по задней поверхности голени дифференцировали сухожилие короткой малоберцовой и вывели его в рану по задней поверхности голени тракцией на элеваторе. Далее зажимом Бильрот сформировали канал в межберцовом синдесмозе на переднюю поверхность голени, где выполнили третий линейный 1, 5 см разрез кожного покрова на вершине зажима. Затем через сформированный канал в межберцовом синдесмозе провели сухожилие короткой малоберцовой мышцы на переднюю поверхность голени и вывели в третий разрез кожного покрова.

Далее выполнили четвертый дугообразный разрез кожного покрова по внутренней поверхности стопы длиной 6 см, при этом основание разреза ориентировали к тылу, в проекции таранно-ладьевидного сустава в направлении тарзального канала. Выполнили доступ к таранно-ладьевидному и таранно-пяточному суставам, вскрыли таранно-ладьевидный и таранно-пяточный суставы рассечением их капсул в горизонтальной плоскости. Таранную кость остро мобилизовали от капсулы в области шейки.

Из заднего доступа выполнили проведение первой фиксирующей спицы через тело таранной кости сзади-наперед, снаружи-внутрь в направлении шейки и головки таранной кости. Стопе придали положение коррекции с восстановлением высоты внутреннего продольного свода и удерживали передний отдел стопы в положении коррекции. Провели первую фиксирующую спицу далее в ладьевидную кость с обеспечением фиксации таранной кости с ладьевидной костью одной фиксирующей спицей в положении коррекции среднего отдела стопы. Низвели пяточный бугор однозубым крючком с восстановлением анатомического взаимоотношения между пяточной, таранной и большеберцовой костью.

С подошвенной поверхности стопы через пяточную кость в направлении большеберцовой кости дополнительно провели две спицы в сагиттальной плоскости с обеспечением фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в анатомически правильном положении. Зажим Бильрот провели с медиальной поверхности шейки таранной кости через капсулу сустава под удерживателем сухожилий разгибателей в направлении третьего разреза, захватили сухожилие короткой малоберцовой мышцы, провели под удерживателем сухожилий разгибателей и вывели в проекцию шейки таранной кости. Затем в шейку таранной кости с медиальной стороны, по возможности ближе к суставной фасетке головки, ввели якорный фиксатор-саморез с нитями, к которому зафиксировали сухожилие короткой малоберцовой мышцы в положении натяжения.

Дистальный отдел сухожилия короткой малоберцовой мышцы трансоссально пришили нитью к тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости, ближе к ее бугристости, с созданием дополнительной таранно-ладьевидной связки. Провели продольный лоскут из медиальной части ахиллова сухожилия по медиальной поверхности стопы посредством зажима Бильрот над удерживателем сухожилий сгибателей стопы и подшили к дистальной части сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области бугристости ладьевидной кости с созданием дополнительной пяточно-ладьевидной связки.

Восстановили таранно-ладьевидную связку сшиванием с созданием дубликатуры, ахиллово сухожилие сшили в положении умеренного натяжения «конец в конец». Послеоперационные раны послойно ушили. Асептические повязки на раны. Выполнили иммобилизацию гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети бедра.

Пример 2. Пациент М, 7 лет, поступил в 10 отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Плоско-вальгусная деформация обеих стоп».

Поступил с жалобами мамы на нарушение походки, деформацию обеих стоп. Со слов матери в возрасте трех лет обратили на внимание на деформацию стоп. Клинически при поступлении имелась плоско-вальгусная деформация обеих стоп по типу стоп-качалок, при ходьбе опора на средний отдел обеих стоп, передние отделы отводит кнаружи, пяточные отделы подтянуты. Продольные своды обеих стоп с выпуклостью кнаружи. Превалирует тонус разгибателей и пронаторов. Активные движения в голеностопных суставах выполняет в пределах 15°. Отведение переднего отдела левой стопы 10°, правой 15°. Вальгус пяточных отделов справа - 25°, слева - 20°, эквинус пяточных отделов справа и слева- 20°, вальгусное отклонение предплюсны обеих стоп. В правильное положение стопы не выводятся.

Пациенту выполнили хирургическую коррекцию врожденной плоско-вальгусной деформации каждой стопы.

В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию врожденной плоско-вальгусной деформации стопы пациента. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Выполнили после осуществления анестезиологического пособия, в положении пациента на спине, дугообразный разрез кожи длиной 7 см по задней поверхности голени в проекции ахиллова сухожилия, при этом основание разреза ориентировали к латеральной части голени. Выполнили доступ к ахиллову сухожилию, вскрыли перитенон, ахиллово сухожилие подняли на узких элеваторах и скальпелем выполнили продольное рассечение ахиллова сухожилия на протяжении 4,5 см. Из медиальной порции рассеченного ахиллова сухожилия выделили продольный лоскут на всю длину рассечения. Медиальную порцию ахиллова сухожилия и медиальный лоскут проксимально отсекли.

Латеральный лоскут отсекли дистально с Z-образным удлинением ахиллово сухожилия, вскрыли глубокую фасцию голени и открыли доступ к голеностопному и подтаранному суставам. Выполнили капсулотомию голеностопного и подтаранного суставов. Второй разрез протяженностью 3,5 см выполнили по латеральной поверхности стопы в проекции места инсерции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в бугристость пятой плюсневой кости.

Выделили сухожилие короткой малоберцовой мышцы, отсекли его от места прикрепления и прошили. В ране первого разреза по задней поверхности голени дифференцировали сухожилие короткой малоберцовой и вывели его в рану по задней поверхности голени тракцией на элеваторе. Далее зажимом Бильрот сформировали канал в межберцовом синдесмозе на переднюю поверхность голени, где выполнили третий линейный 1, 5 см разрез кожного покрова на вершине зажима. Затем через сформированный канал в межберцовом синдесмозе провели сухожилие короткой малоберцовой мышцы на переднюю поверхность голени и вывели в третий разрез кожного покрова.

Далее выполнили четвертый дугообразный разрез кожного покрова по внутренней поверхности стопы длиной 6,5 см, при этом основание разреза ориентировали к тылу, в проекции таранно-ладьевидного сустава в направлении тарзального канала. Выполнили доступ к таранно-ладьевидному и таранно-пяточному суставам, вскрыли таранно-ладьевидный и таранно-пяточный суставы рассечением их капсул в горизонтальной плоскости. Таранную кость остро мобилизовали от капсулы в области шейки.

Из заднего доступа выполнили проведение первой фиксирующей спицы через тело таранной кости сзади-наперед, снаружи-внутрь в направлении шейки и головки таранной кости. Стопе придали положение коррекции с восстановлением высоты внутреннего продольного свода и удерживали передний отдел стопы в положении коррекции. Провели первую фиксирующую спицу далее в ладьевидную кость с обеспечением фиксации таранной кости с ладьевидной костью одной фиксирующей спицей в положении коррекции среднего отдела стопы. Низвели пяточный бугор однозубым крючком с восстановлением анатомического взаимоотношения между пяточной, таранной и большеберцовой костью.

С подошвенной поверхности стопы через пяточную кость в направлении большеберцовой кости дополнительно провели две спицы в сагиттальной плоскости с обеспечением фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в анатомически правильном положении. Зажим Бильрот провели с медиальной поверхности шейки таранной кости через капсулу сустава под удерживателем сухожилий разгибателей в направлении третьего разреза, захватили сухожилие короткой малоберцовой мышцы, провели под удерживателем сухожилий разгибателей и вывели в проекцию шейки таранной кости. Затем в шейку таранной кости с медиальной стороны, по возможности ближе к суставной фасетке головки, ввели якорный фиксатор-саморез с нитями, к которому зафиксировали сухожилие короткой малоберцовой мышцы в положении натяжения.

Дистальный отдел сухожилия короткой малоберцовой мышцы трансоссально пришили нитью к тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости, ближе к ее бугристости, с созданием дополнительной таранно-ладьевидной связки. Провели продольный лоскут из медиальной части ахиллова сухожилия по медиальной поверхности стопы посредством зажима Бильрот над удерживателем сухожилий сгибателей стопы и подшили к дистальной части сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области бугристости ладьевидной кости с созданием дополнительной пяточно-ладьевидной связки.

Восстановили таранно-ладьевидную связку сшиванием с созданием дубликатуры, ахиллово сухожилие сшили в положении умеренного натяжения «конец в конец». Послеоперационные раны послойно ушили. Асептические повязки на раны. Выполнили иммобилизацию гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети бедра.

Пример 3. Пациентка М., 2,5 года, поступила в 10-е отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Абдукто-плоско-вальгусная деформация обеих стоп».

Поступила с жалобами мамы на нарушение походки, деформацию стоп. Впервые выявлена плоско-вальгусная деформация стоп в возрасте 1 года при плановом осмотре в поликлинике. Задержка нервно-психического развития. Клинически при поступлении: плоско-вальгусная деформация правой и левой стоп. Левая стопа - вальгусное отклонение пятки под углом 25°, предплюсны до 30°, отведение переднего отдела 15°, медиальная дислокация головки таранной кости, свод уплощен. Правая стопа - вальгусное отклонение пятки под углом 23°, предплюсны до 27°, отведение переднего отдела 15°, с медиальной дислокацией головки таранной кости, свод уплощен полностью. Движения в голеностопных суставах и в суставах пальцев стопы в полном объеме.

Пациентке выполнили хирургическую коррекцию врожденной плоско-вальгусной деформации каждой стопы.

В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию врожденной плоско-вальгусной деформации стопы пациента. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Выполнили после осуществления анестезиологического пособия, в положении пациента на спине, дугообразный разрез кожи длиной 6,5 см по задней поверхности голени в проекции ахиллова сухожилия, при этом основание разреза ориентировали к латеральной части голени. Выполнили доступ к ахиллову сухожилию, вскрыли перитенон, ахиллово сухожилие подняли на узких элеваторах и скальпелем выполнили продольное рассечение ахиллова сухожилия на протяжении 4 см. Из медиальной порции рассеченного ахиллова сухожилия выделили продольный лоскут на всю длину рассечения. Медиальную порцию ахиллова сухожилия и медиальный лоскут проксимально отсекли.

Латеральный лоскут отсекли дистально с Z-образным удлинением ахиллово сухожилия, вскрыли глубокую фасцию голени и открыли доступ к голеностопному и подтаранному суставам. Выполнили капсулотомию голеностопного и подтаранного суставов. Второй разрез протяженностью 3 см выполнили по латеральной поверхности стопы в проекции места инсерции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в бугристость пятой плюсневой кости.

Выделили сухожилие короткой малоберцовой мышцы, отсекли его от места прикрепления и прошили. В ране первого разреза по задней поверхности голени дифференцировали сухожилие короткой малоберцовой и вывели его в рану по задней поверхности голени тракцией на элеваторе. Далее зажимом Бильрот сформировали канал в межберцовом синдесмозе на переднюю поверхность голени, где выполнили третий линейный 1,0 см разрез кожного покрова на вершине зажима. Затем через сформированный канал в межберцовом синдесмозе провели сухожилие короткой малоберцовой мышцы на переднюю поверхность голени и вывели в третий разрез кожного покрова.

Далее выполнили четвертый дугообразный разрез кожного покрова по внутренней поверхности стопы длиной 5,5 см, при этом основание разреза ориентировали к тылу, в проекции таранно-ладьевидного сустава в направлении тарзального канала. Выполнили доступ к таранно-ладьевидному и таранно-пяточному суставам, вскрыли таранно-ладьевидный и таранно-пяточный суставы рассечением их капсул в горизонтальной плоскости. Таранную кость остро мобилизовали от капсулы в области шейки.

Из заднего доступа выполнили проведение первой фиксирующей спицы через тело таранной кости сзади-наперед, снаружи-внутрь в направлении шейки и головки таранной кости. Стопе придали положение коррекции с восстановлением высоты внутреннего продольного свода и удерживали передний отдел стопы в положении коррекции. Провели первую фиксирующую спицу далее в ладьевидную кость с обеспечением фиксации таранной кости с ладьевидной костью одной фиксирующей спицей в положении коррекции среднего отдела стопы. Низвели пяточный бугор однозубым крючком с восстановлением анатомического взаимоотношения между пяточной, таранной и большеберцовой костью.

С подошвенной поверхности стопы через пяточную кость в направлении большеберцовой кости дополнительно провели две спицы в сагиттальной плоскости с обеспечением фиксации пяточной, таранной и большеберцовой костей в анатомически правильном положении. Зажим Бильрот провели с медиальной поверхности шейки таранной кости через капсулу сустава под удерживателем сухожилий разгибателей в направлении третьего разреза, захватили сухожилие короткой малоберцовой мышцы, провели под удерживателем сухожилий разгибателей и вывели в проекцию шейки таранной кости. Затем в шейку таранной кости с медиальной стороны, по возможности ближе к суставной фасетке головки, ввели якорный фиксатор-саморез с нитями, к которому зафиксировали сухожилие короткой малоберцовой мышцы в положении натяжения.

Дистальный отдел сухожилия короткой малоберцовой мышцы трансоссально пришили нитью к тыльно-медиальной поверхности ладьевидной кости, ближе к ее бугристости, с созданием дополнительной таранно-ладьевидной связки. Провели продольный лоскут из медиальной части ахиллова сухожилия по медиальной поверхности стопы посредством зажима Бильрот над удерживателем сухожилий сгибателей стопы и подшили к дистальной части сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области бугристости ладьевидной кости с созданием дополнительной пяточно-ладьевидной связки.

Восстановили таранно-ладьевидную связку сшиванием с созданием дубликатуры, ахиллово сухожилие сшили в положении умеренного натяжения «конец в конец». Послеоперационные раны послойно ушили. Асептические повязки на раны. Выполнили иммобилизацию гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети бедра.