Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, у пациенток с раком молочной железы в течение 24 месяцев

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, онкологии и реабилитологии для прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), индуцированной препаратом антрациклинового ряда доксирубицином, и, следовательно, снижения риска исключительно высокой преждевременной смертности у пациенток с сердечной недостаточностью, обусловленной ремоделированием экстрацеллюлярного матрикса и прогрессирующей ХСН, возникающей после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда.

Сердечная недостаточность является серьезным осложнением после лечении рака молочной железы из-за кардиотоксического действия противоопухолевых препаратов, особенно таких как антрациклины [1]. Более того, ХСН, индуцированная антрациклинами, часто резистентна к терапии, а пациенты с данной патологией имеют летальность до 79% [2, 3]. Все больше данных свидетельствует о том, что ремоделирование внеклеточного матрикса может играть важную роль в процессах, инициируемых антрациклиновыми антибиотиками [4, 5]. В недавних исследованиях активно оценивалась роль ММП в развитии острой или ранней кардиотоксичности [4, 6], но их роль при поздней АКМП с наличием ХСН не изучалась. Лишь в нескольких исследованиях на животных моделях установлено, что выраженная транскрипционная активация некоторых специфических ММП была ассоциирована с развитием хронической кардиотоксичности [7, 8]. Так в модели на крысах применение антрациклинов было связано со стимуляцией активности ММП-2 и ММП-9 в плазме крови и экспрессии ММП-2 в тканях миокарда [7]. В модели неишемической, индуцированной антрациклинами хронической кардиомиопатии у кроликов, иммуногистохимический анализ позволил выявить повышенную экспрессию ММП-2 как в кардиомиоцитах, так и в фибробластах [8]. Повышение ММР-2, ММР-7 и ММР-9, а также гиперэкспрессия ТИМП-3 и ТИМП-4 были отмечены у детей с онкопатологией, получавших лечение высокими дозами антрациклинов [9].

Известен способ прогнозирования развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности у пациенток с раком молочной железы в течение 12 месяцев после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда, сущность которого заключается в определении растворимого Fas - лиганда в сыворотке крови посредством иммуноферментного метода [10]. Однако с помощью данного способа у пациенток с раком молочной железы прогнозируется непосредственно риск развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности, но не характер течения ХСН. По данным ROC-анализа показателей чувствительности и специфичности стратификации риска развития кардиотоксичности после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда значения растворимого Fas-L имеют меньшую прогностическую значимость данного маркера (чувствительность - 78%, специфичность - 83%, площадь под кривой – 77%, р=0,0005), по сравнению с матриксной металлопротеиназой (чувствительность 86%, специфичность 84,4 %; площадь по кривой 0,9; р<0,001).

В проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задача изобретения – создание способа, позволяющего повысить качество прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности, индуцированной препаратом антрациклинового ряда доксирубицином, у пациенток с раком молочной железы в течение 24 месяцев наблюдения по содержанию в крови матриксной металлопротеиназы 9 (ММП-9).

Поставленная задача решается путем определения ММП-9 в сыворотке крови посредством иммуноферментного метода. При наличии у пациенток с раком молочной железы и хронической сердечной недостаточностью, развившейся после химиотерапии антрациклинами, уровня ММП-9 21,25 нг/мл и более (чувствительность 86%, специфичность 84,4 %; площадь по кривой 0,9; р<0,001) прогнозируют высокий риск прогрессирования ХСН.

Новым в предлагаемом способе является то, что для прогнозирования риска прогрессирования ХСН, индуцированной препаратом антрациклинового ряда доксирубицином, в сыворотке крови определяют содержание ММП-9.

Предложенный способ прогнозирования риска прогрессирования ХСН после химиотерапии препаратом антрациклинового ряда доксирубицином с использованием ММП-9 основан на участии экстрацеллюлярного матрикса в ремоделировании миокарда и последующих манифестации и прогрессировании сердечной недостаточности. Данный механизм потенцируется повышенным образованием активных форм кислорода при лечении антрациклинами и доксирубицином, в частности [6].

Матриксные металлопротеиназы присутствуют в нормальном сердце в неактивной форме. Активация ММП, особенно желатиназ ММР-2 и ММР-9, связана с неблагоприятным ремоделированием и дилатацией ЛЖ у пациентов с ХСН [11]. ММР-2 и ММР-9 секретируются сердечными фибробластами, кардиомиоцитами, эндотелиальными и иммунными клетками [12], и их экспрессия может активироваться при окислительном стрессе, эндотелиальной дисфункции и воспалении [1, 13, 14]. Антрациклины вызывают значительное увеличение образования активных форм кислорода и быстрое увеличение экспрессии и активации ММП, что объясняет присутствие и активность ММП-2 и ММП-9 при острой антрациклин-индуцированной кардиомиопатии [15]. Матриксные металлопротеиназы стимулируются окислительным стрессом как на транскрипционном, так и на посттрансляционном уровне. Во-первых, окислительный стресс усиливает транскрипцию ММП-2 и ММП-9, включая экспрессию de novo внутриклеточной MMP-2, укороченной с N-конца, посредством альтернативного промотора в первом интроне [16]. Во-вторых, внутриклеточные ММП напрямую активируется пероксинитритом посредством S-глутатиолирования, открывая свой каталитический сайт [1]. Данные процессы в конечном итоге приводят к запуску процессов ремоделирования внеклеточного матрикса, дилатации полостей сердца и прогрессированию ХСН [6].

Преимуществом предлагаемого изобретения является повышение точности риска прогрессирования ХСН, индуцированной антрациклинами.

Преимуществом предлагаемого изобретения является то, что способ позволяет:

- оценить персональный риск прогрессирования ХСН, индуцированной антрациклинами в течение 24 месяцев наблюдения после установления диагноза ХСН и назначить соответствующую патогенетическую профилактическую терапию, направленную на ингибирование процессов ремоделирования левого желудочка;

- снизить большие финансовые затраты, связанные с использованием дорогостоящего визуализирующего кардиальную дисфункцию метода - ЭХОКГ для оценки прогрессирования ХСН;

- определить приоритетную группу больных с ХСН, индуцированной антрациклинами, в течение 24 месяцев после установления диагноза для диспансерного наблюдения и оптимизации эффективных целевых профилактических мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования ХСН, индуцированной антрациклинами.

Существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенной к нему фигуры.

На фигуре представлены результаты ROC-анализа. Изображена характерологическая кривая (ROC-кривая) чувствительности и специфичности значений сывороточной концентрации матриксной металлопротеиназы-9 в оценке риска прогрессирования ХСН, индуцированной антрациклинами. По оси абсцисс отложены значения специфичности (%), по оси ординат - чувствительности (%). По данным анализа следует, что «точкой отсечения» - cut off, характеризующей риск развития кардиотоксичности после химиотерапии антрациклинами с чувствительностью данного критерия 86% при специфичности 84,4%, является сывороточная концентрация матриксной металлопротеиназы-9 21,25 нг/мл и более (площадь по кривой 0,9; р<0,001).

Способ осуществляется следующим образом:

После установления диагноза ХСН, индуцированной антрациклинами, у пациенток с раком молочной железы в сыворотке крови определяют содержание матриксной металлопротеиназы-9. Определение уровня матриксной металлопротеиназы-9 в сыворотке крови проводят методом иммуноферментного твердофазного анализа (ELISA), используется коммерческий набор фирмы eBioscience (Соединенные Штаты Америки).

Используемый материал: для теста eBioscience были использованы образцы сыворотки человека, полученные из периферической венозной крови, забранной из локтевой вены утром, натощак в вакуумные системы для забора крови.

Сбор и хранение образцов: центрифугирование и отделение сыворотки или плазмы от форменных элементов крови проводилось в течение 4-х часов с момента забора крови. Для получения сыворотки или плазмы периферическую кровь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут. Аликвоты образцов хранили при - 24°C.

Всего обследовано 114 пациенток с раком молочной железы, получавших препараты антрациклинового ряда в качестве химиотерапевтического лечения, у которых через 12 месяцев после окончания курса химиотерапии развилась ХСН, индуцированная антрациклинами. Ни у одной из пациенток, участвующих в данном исследовании, до начала химиотерапии не было диагностировано патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Отсутствие кардиологической патологии было подтверждено данными анамнеза, ЭКГ, ЭхоКГ.

На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта. Все пациенты давали свое письменное информированное согласие для участия в исследовании. Состояние больных оценивали исходно и в динамике через 24 месяца после установления диагноза ХСН, индуцированной антрациклинами. Оценивали в динамике показатели ЭхоКГ - конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Критериями прогрессирования ХСН считали: появление или ухудшение симптомов/признаков ХСН и/или госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН, требующая внутривенного введения диуретиков; абсолютное снижение ФВ ЛЖ более чем на 10%; или снижение функционального класса ХСН по NYHA на 1 или более классов.

Через 24 месяца после включения в исследование пациентки ретроспективно были разделены на две группы: больные с прогрессированием ХСН (группа 1, n=54) и женщины с благоприятным течением патологии (группа 2, n=60).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA (StatSoft, Inc.) и MedCalc 11.5.0.0. Количественные переменные определяли в виде медианы (Ме), а также 25-й и 75-й квартилей (25Q и 75Q). Для проверки статистических гипотез при сравнении 2-х независимых групп использовали критерий Манна-Уитни. При анализе качественных признаков проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия χ2 Пирсона. Если имелись ячейки с ожидаемой частотой меньше 5, то применяли двусторонний точный критерий Фишера или поправку Йетса (для таблиц 2х2). Для определения уровней биомаркеров в качестве предикторов неблагоприятного течения ХСН использовали ROC-анализ с расчетом площади под кривой (AUC). Критический уровень значимости p-value для всех используемых процедур статистического анализа принимали равным 0,05.

По основным клинико-демографическим и эхокардиографическим характеристикам группы были сопоставимы. Однако сывороточные уровни MMP-9 на 18,4% (p<0,001) были выше в группе 1, чем в группе 2 (таблица 1).

Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность, АС - схема полихимиотерапии (доксорубицин+циклофосфамид), ТАС - схема полихимиотерапии (доксорубицин+циклофосфамид+доцетаксел), ФК - функциональный класс, РМЖ - рак молочной железы, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, АД - артериальное давление, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, NT-proBNP - предшественник мозгового натрийуретического пептида, ММП - матриксная металлопротеиназа.

Проведенный анализ ЭхоКГ-параметров у пациенток через 24 месяцев наблюдения в сравнении с исходными данными после установления диагноза ХСН показал явное различие КСР и КДР, а также достоверное снижение фракции выброса левого желудочка в группе женщин с прогрессированием ХСН, индуцированной антрациклинами (Таблица 2). При этом уровни натрийуретического пептида у больных первой группы через 24 месяца после установления диагноза ХСН возросли на 23,3% (р=0,001), а дистанция теста 6-минутной ходьбы снизилась на 10% (р=0,014), что соответствовало прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Примечание. ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ТШХ - тест 6-минутной ходьбы, NT-proBNP - предшественник мозгового натрийуретического пептида.

При анализе данных установлено, что после окончания химиотерапии у больных 1-й группы (с прогрессированием ХСН) концентрация матриксной металлопротеиназы-9 превышала (p<0,001) аналогичный показатель по сравнению с пациентками 2-й группы - 23,6 (21,4; 24,6) нг/мл и 19,9 (19,4; 20,7) нг/мл, соответственно, а уровень в крови матриксной металлопротеиназы-9, превышающий 21,25 нг/мл, определен как пороговое значение показателя прогрессирования ХСН у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, индуцированной антрациклинами (чувствительность - 86%, специфичность - 84,4%, площадь под кривой - 90%; р<0,001). Это обосновывает целесообразность его пользования в качестве неинвазивного маркера высокого риска прогрессирование данной патологии.

Способ прогнозирования высокого риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, по анализу содержания матриксной металлопротеиназы-9 иллюстрируется следующими клиническими примерами, свидетельствующими о том, что определение ее уровня в сыворотке крови обеспечивает объективную оценку тяжести процесса, а содержание матриксной металлопротеиназы-9 более 21,25 нг/мл, является важным прогностическим тестом прогрессирования ХСН.

Пример 1: Пациентка Г., 54 года (70 кг)

По поводу рака молочной железы 12 месяцев назад проведена терапия доксорубицином 60 мг/м² (каждые 3 недели до достижения суммарной дозы 360 мг/м²) и циклофосфамидом 600 мг/м² (каждые 3 недели до достижения суммарной дозы 3600 мг/м²). Через 12 месяцев после окончания курса полихиомиотерапии зарегистрировано снижение фракции выброса левого желудочка с 64% до 52%, появилась одышка при умеренной физической нагрузке (ходьба до 300 метров, подъем на 2-3 этаж). При объективном исследовании: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности. Язык влажный, чистый. АД - 120/70, ЧСС - 72 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет.Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное.

Пациентке впервые выставлен диагноз хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, ФК II (по NYHA). Назначена терапия в виде ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокатора.

Уровень матриксной металлопротеинзы-9 в сыворотке крови после установления диагноза составил 24,42 нг/мл.

Через 24 мес.после установления диагноза и назначения терапии состояние больной клинически ухудшилось: толерантность к нагрузке снизилась, появилась слабость, одышка при умеренной физической нагрузке. При объективном исследовании: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности, умеренный цианоз губ. Язык влажный, чистый. АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные, ритмичные 82 уд/мин. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам, частота дыхания 20 в минуту. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Отеки на уровне нижней трети голени. Мочеиспускание свободное. По данным теста 6-мин. ходьбы зарегистрировано снижение ФК со II до III (по NYHA). По данным Эхо-КГ: ФВ ЛЖ уменьшилась на 15,1%, увеличились КСР и КСР ЛЖ (таблица 3). В терапии добавлены петлевые диуретики.

Примечание. Здесь и ниже в таблице: КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, NT-proBNP - предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Таким образом, у пациентки с впервые установленным диагнозом хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, и уровнем матриксной металлопротеиназы-9, превышающим 21,25 нг/мл (24,42 нг/мл), диагностировано прогрессирование сердечной недостаточности, выражающееся в снижении ФВ ЛЖ, дилатации полости ЛЖ и клиническими признаками ухудшения ХСН.

Пример 2: Пациентка М., 57 лет (68 кг)

По поводу рака молочной железы 12 месяцев назад проведена терапия доксорубицином 60 мг/м2 (каждые 3 недели до достижения суммарной дозы 360 мг/м2) и циклофосфамидом 600 мг/м2 (каждые 3 недели до достижения суммарной дозы 3600 мг/м 2). Через 12 месяцев после окончания курса полихиомиотерапии зарегистрировано снижение фракции выброса левого желудочка с 64% до 51%, появилась одышка при умеренной физической нагрузке (ходьба до 350 метров, подъем на 3 этаж), повышенная утомляемость. При объективном исследовании: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности. Язык влажный, чистый. АД - 120/80, ЧСС - 74 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное.

Пациентке впервые выставлен диагноз хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, ФК II (по NYHA). Назначена терапия в виде ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокатора.

Уровень матриксной металлопротеинзы-9 в сыворотке крови после установления диагноза составил 17,41 нг/мл.

Через 24 мес.после установления диагноза и назначения терапии состояние больной клинически стабильное, субъективно без ухудшения. Толерантность к нагрузке улучшилась. При объективном исследовании: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности. Язык влажный, чистый. АД - 110/60 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные, ритмичные, 71 уд/мин. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 15 в минуту. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см. Отеков нет. Мочеиспускание свободное. Пациентке впервые выставлен диагноз хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, ФК II (по NYHA). Назначена терапия в виде ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокатора.

По данным Эхо-КГ: по сравнению с исходным периодом ФВ ЛЖ, КСР и КСР ЛЖ, толщина ЗСЛЖ и МЖП отрицательной динамики не претерпевали (таблица 4).

Таким образом, у пациентки с впервые установленным диагнозом хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, и уровнем матриксной металлопротеиназы-9, не превышающим 21,25 нг/мл (17,41 пг/мл), симптомов и признаков прогрессирования сердечной недостаточности не установлено.

Предлагаемый способ апробирован на 114 пациентках и позволяет прогнозировать высокий риск прогрессирования ХСН, индуцированной антрациклинами. Это дает возможность выделить приоритетную группу пациенток с раком молочной железы после химиотерапии, у которых был впервые установлен диагноз хронической сердечной недостаточности, индуцированной антрациклинами, для диспансерного наблюдения с организацией эффективных целевых мероприятий, направленных на профилактику неуклонного прогрессирования хронической сердечной недостаточности и снижением ФВ ЛЖ с целью предотвращения у этих пациенток исключительно высокой преждевременной смертности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Chan BYH, Roczkowsky A, Cho WJ, et al. MMP inhibitors attenuate doxorubicin cardiotoxicity by preventing intracellular and extracellular matrix remodelling. Cardiovasc Res. 2021;117(1):188-200. doi: 10.1093/cvr/cvaa017. PMID: 31995179; PMCID: PMC7797218

2. Lipshultz SE, Alvarez JA, Scully RE. Anthracycline associated cardiotoxicity in survivors of childhood cancer. Heart. 2008; 94:525-33. http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2007.136093;

3. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000; 342: 1077-84. doi: 10.1056/NEJM200004133421502

4. Nikitovic D, Juranek I, Wilks MF, Tzardi M, Tsatsakis A, Tzanakakis GN. Anthracycline-dependent cardiotoxicity and extracellular matrix remodeling. Chest. 2014 Oct;146(4):1123-1130. doi: 10.1378/chest.14-0460;

5. Leerink JM, van de Ruit M, Feijen EAM, et al. Extracellular matrix remodeling in animal models of anthracycline-induced cardiomyopathy: a meta-analysis. J Mol Med (Berl). 2021;99(9):1195-1207. doi:10.1007/s00109-021-02098-8

6. Kamphuis, J.A.M., Linschoten, M., Cramer, M.J. et al. Early- and late anthracycline-induced cardiac dysfunction: echocardiographic characterization and response to heart failure therapy. Cardio-Oncology. 2020;6(23). https://doi.org/10.1186/s40959-020-00079-3;

7. Ivanová, M., Dovinová, I., Okruhlicová, Ľ. et al. Chronic cardiotoxicity of doxorubicin involves activation of myocardial and circulating matrix metalloproteinases in rats. Acta Pharmacol Sin. 2012;33:459-469. https://doi.org/10.1038/aps.2011.194;

8. Adamcová M, Potáčová A, Popelová O, et al. Cardiac remodeling and MMPs on the model of chronic daunorubicin-induced cardiomyopathy in rabbits. Physiol Res. 2010;59(5):831-836. doi: 10.33549/physiolres.931797

9. Olga H. Toro-Salazar, Ji Hyun Lee, Kia N. Zellars, et al. Use of integrated imaging and serum biomarker profiles to identify subclinical dysfunction in pediatric cancer patients treated with anthracyclines. Toro-Salazar et al. Cardio-Oncology.2018;4:4: 2-11. https://doi.org/10.1186/s40959-018-0030-5.

10. Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Шилов С.Н., Березикова Е.Н., Попова А.А., Неупокоева М.Н., Копьева К.В. Способ прогнозирования развития кардиотоксичности у женщин с раком молочной железы в течение 12 месяцев после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда. // Патент Рос.Федерация №2680139. Опубл 27.03.2014 г. Бюл. №5. - 12 с.

11. Octavia Y, Tocchetti CG, Gabrielson KL, Janssens S, Crijns HJ, Moens AL. Doxorubicin-induced cardiomyopathy: from molecular mechanisms to therapeutic strategies. J Mol Cell Cardiol. 2012; 52(6):1213-25. doi: 10.1016/j.yjmcc.2012.03.006

12. Vanhoutte D, Heymans S. TIMPs and cardiac remodeling: ‘embracing the MMP-independent-side of the family’. J Mol Cell Cardiol. 2010;48(3):445-53. doi: 10.1016/j.yjmcc.2009.09.013.

13. Schulz R. Intracellular targets of matrix metalloproteinase-2 in cardiac disease: rationale and therapeutic approaches. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2007;47:211–242; doi: 10.1146/annurev.pharmtox.47.120505.105230;

14. Miriam Fanjul-Fernández Alicia R., Folgueras Sandra, Cabrera Carlos López-Otín. Matrix metalloproteinases: Evolution, gene regulation and functional analysis in mouse models. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Molecular Cell Research. 2010; 1803:3-19 https://doi.org/10.1016/j.bbamcr.2009.07.004

15. Paolo Spallarossa, Paola Altieri, Silvano Garibaldi, eta al. Matrix metalloproteinase-2 and -9 are induced differently by doxorubicin in H9c2 cells: The role of MAP kinases and NAD(P)H oxidase, Cardiovascular Research. 2006;69(3):736-745, https://doi.org/10.1016/j.cardiores.2005.08.009

16. Alfonso-Jaume MA, Bergman MR, Mahimkar R, Cheng S, Jin ZQ, Karliner JS, Lovett DH.Cardiac ischemia-reperfusion injury induces matrix metalloproteinase-2 expression through the AP-1 components FosB and JunB. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Oct; 291(4):H1838-46. doi: 10.1152/ajpheart.00026.2006.