Способ дифференциации стрессиндуцированной и стрессингибированной желудочковой эктопии при проведении пробы с физической нагрузкой

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, к функциональной диагностике и может быть использовано для различения желудочковой эктопии по механизму возникновения на триггерную активность (экстрасистолия) и повышенный автоматизм (парасистолия).

Внезапная сердечная смерть (ВСС) в настоящее время остается крайне актуальной проблемой в России и во всем мире. Наиболее частой причиной ВСС в молодом возрасте являются нарушении ритма и проводимости сердца, которые могут возникать как в отсутствие структурных изменений, так и при органических поражениях сердца [1]. Наиболее распространенным желудочковым нарушением ритма сердца является желудочковая эктопия (ЖЭ). В популяции по данным разных авторов ЖЭ при холтеровском мониторировании (ХМ ЭКГ) выявляются в 46 89% случаев [2, 3].

По клинической значимости ЖЭ можно условно разделить на доброкачественные, которые имеют благоприятное течение и не требуют лечения и потенциально опасные, которые могут вызвать желудочковую тахикардию, переходящую в фибрилляцию желудочков и приводящую к внезапной сердечной смерти. В практической медицине оценка прогностической и клинической значимости ЖЭ имеет основополагающие значение в определении тактики ведения пациента. Оценка клинической значимости основывается на анализе электрофизиологического механизма аритмии, генеза ЖЭ (коронарогенная, некоронарогенная) и гемодинамической значимости ЖЭ [4, 5]. Электрофизиологический механизм лежит в основе формирования ЖЭ и ее трансформации в желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков [6]. В связи с этим, оценка электрофизиологического механизма развития аритмий сердца является основополагающей для прогнозирования риска развития внезапной смерти и определения подходов к лечению.

Электрофизиологические механизмы развития ЖЭ можно разделить на три группы: повторный вход волны возбуждения re-entry, усиленный автоматизм (ускоренный нормальный и аномальный); триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации) [6, 7].

Для реализации механизма re-entry необходимо наличие субстрата, вокруг которого возникает круговое движение волны возбуждения. Для ЖЭ таким субстратом чаще всего является зона постинфарктного кардиосклероза [6].

Автоматизм – способность миокардиальных клеток к спонтанной генерации потенциала действия. Одним из основных свойств автоматизма является подавление его более частой стимуляцией (overdrive). Нормальный автоматизм возникает в эмбрионально заложенных пейсмекерных клетках, синусового узла, предсердий, АВ соединения и желудочков. Аномальный автоматизм возникает в клетках миокарда, у которых максимальный диастолический потенциал снижен в результате каких-либо причин. Это наблюдается как в волокнахГиса Пуркинье, так и в клетках рабочего миокарда, которые в норме не обладают автоматизмом. Сниженный диастолический потенциал может обуславливать развитие блока входа в автоматический фокус с формированием парасистолии. По сравнению с нормальным автоматизмом фокус патологического автоматизма в желудочках легче подавляется блокаторами кальциевых каналов, что говорит о вовлеченности кальций зависимых процессов в формировании аномального автоматизма. Частота ритма эктопического очага при аномальном автоматизме выше, чем при нормальном [6].

Триггерная активность - это подпороговые деполяризации, возникающие во 2 и 3 фазах потенциала действия (ранние постдеполяризации(РПД)) и возникающие в 4 фазу потенциала действия (ПД), то есть непосредственно после окончания ПД (поздние постдеполяризации ППД). При триггерной активности каждый новый потенциал действия связан с предыдущим потенциалом [7].

Наиболее частой причиной РПД служит удлинение потенциала действия за счет врожденных, либо приобретенных причин. Критическое удлинение реполяризации наблюдается в большинстве случаев ранней постдеполяризации, хотя и не всегда [7]. Типичным примером аритмий по типу РПД являются желудочковые аритмии при синдроме удлиненного интервала QT.

ППД возникает при увеличении концентрации ионов кальция в миокардиоците. Она наблюдается в волокнах Пуркинье и миокардиальных клетках при дигиталисной интоксикации и воздействии катехоламинами. Роль кальция в генерации ППД подтверждается снижением ППД при использовании блокаторов кальциевых каналов. Не менее важна роль ионов натрия, так при применении антиаритмических препаратов I класса (блокаторов быстрых натриевых каналов) амплитуда ППД снижалась. Известно, что генерация ППД увеличивается при учащении сердечно ритма [6].

Оценка электрофизиологических механизмов ЖЭ является сложной задачей и этой теме посвящено не так много работ. М.С. Кушаковский предложил выделять электрофизиологические механизмы желудочковых тахикардий на основе индукции ЖТ (экстрасистолия, учащение сердечного ритма, психоэмоциональный или физический стресс) и подавления ЖТ (электрокардиостимуляция, верапамил, лидокаин и т.д.). Так желудочковая тахикардия по механизму re-entry возникает после ЖЭ, симпатоадреналовые влияния при психоэмоциональный стрессе и физическая нагрузка не вызывает ее развития. Автоматические ЖТ провоцируются симпатоадреналовым влиянием, а триггерные учащением сердечного ритма при физических нагрузках и психоэмоциональном стрессе [8].

Типичным примером ЖЭ по механизму повышенного автоматизма является парасистолия [6,8]. По данным S. Kinoshita, при обследовании пациентов с диагностированной желудочковой парасистолией, после физической нагрузки (50 приседаний) было выявлено снижение автоматизма парацентра [9]. Таким образом, было показано, что при физической нагрузке очаг автоматизма подавляется, что приводит к снижению количества ЖЭ и к их прекращению.

Также известна группа стресс индуцированных желудочковых аритмий, которые возникают при физической нагрузке. К таковым относятся аритмии, возникающие непосредственно во время физической нагрузки и/или в раннем восстановительном периоде [10]. В связи с этим, в качестве провокационного теста для выявления скрытых нарушений ритма рекомендовано проводить пробы с дозированной физической нагрузкой [1, 11]. В тоже время, при ускорении синусового ритма во время проведения пробы с физической нагрузкой очаги повышенного автоматизма и триггерной активности ведут себя по-разному. Очаг автоматизма подавляется более частым синусовым ритмом, то есть, при увеличении частоты ритма сердца во время нагрузочного теста эктопическая активность будет подавляться [6, 8]. В тоже время, ЖЭ по механизму триггерной активности возникает при учащении сердечного ритма. Таким образом, при пробе с физической нагрузкой активность триггерного очага усиливается, на ЭКГ появляются более частые экстрасистолы, вплоть до пароксизмов желудочковой тахикардии [11, 12]. Существует мнение, что возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии в восстановительном периоде является неблагоприятным признаком у пациентов без структурных изменений в сердце. У пациентов с ишемической болезнью сердца появление неустойчивой желудочковой тахикардии в восстановительном периоде повышает риск внезапной сердечной смерти [13].

Очевидно, что ЖЭ по механизму РПД и ППД также должны иметь различное клиническое и прогностическое значение. Известно, что при РПД наблюдается манифестное, либо скрытое удлинение интервала QT, что значительно увеличивает риски развития ВСС у этих больных. В связи с этим, мы предлагаем при пробе с физической нагрузкой оценивать динамику изменения интервала QTc на увеличение ЧСС. Методика оценки QT при проведении пробы с физической нагрузкой подробно описана в более ранней нашей работе. Если при учащении сердечного ритма на физическую нагрузку происходит укорочение QTc, то такая динамика QT считается нормальной, а если QTc удлиняется - патологической [14]. Мы полагаем, что данный подход можно использовать для разделения ЖЭ по триггерному механизму на РПД и ППД. Так патологическая динамика QTc показывает, что при учащении ритма сердца происходит относительное удлинение QT, при этом вероятным механизмом ЖЭ является РПД, в то время как при ППД динамика QT будет нормальной.

Всем пациентам проведен тредмил-тест по стандартному протоколу Bruce. Критерии прекращения пробы с дозированной физической нагрузкой: достижение субмаксимальной ЧСС, развитие типичного приступа стенокардии, жалобы на боль в сердце, выраженную одышку, депрессия/элевация сегмента ST больше, чем на 1,0 мм, повышение АД больше 220/110 мм рт. ст., снижение систолического АД на 20 мм рт.ст., нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, появление неврологической симптоматики, а также появление желудочковых нарушений ритма сердца, таких как парных желудочковых экстрасистол, политопных желудочковых экстрасистол и появление коротких пароксизмов желудочковой тахикардии [15]. Во время всего теста проводилась непрерывная регистрация ЭКГ по 12 стандартным отведениям. Проанализировано количество ЖЭ на каждой минуте каждой ступени нагрузки и на каждой минуте восстановительного периода.

Проба с физической нагрузкой позволила разделить пациентов на две группы в зависимости от появления (стрессиндукция) или исчезновения (стрессингибиция) ЖЭ на пике физической нагрузки.

К первой группе были отнесены пациенты со стрессиндуцированной ЖЭ, у которых определяется увеличение количества ЖЭ на нагрузке, появляются парные, иногда полиморфные ЖЭ, неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии.

Ко второй группе были отнесены пациенты со стрессингибированной ЖЭ.

Желудочковая эктопия включает желудочковую экстрасистолию (ЖЭС), парасистолию и ЖТ. И если электрофизиологический механизм парасистолии известен повышенный автоматизм, то ЖЭС и ЖТ может возникать как за счет повышенного автоматизма, триггерной активности и механизма re-entry [6,7,8]. Таким образом, можно полагать, что диагностирование типичной парасистолии со всеми известными классическими признаками может уже указать на механизм ее развития -повышенный автоматизм. Однако, известна нетипичная парасистолия (сцепленная), которая не отличается от ЖЭС при коротких записях и выявляется только после проведения различных функциональных проб, в том числе, и с физической нагрузкой [9]. Таким образом, под ЖЭС может скрываться и желудочковая парасистолия и поэтому мы предпочитаем использовать термин «желудочковая эктопия».

В основе дифференциальной диагностики электрофизиологических механизмов возникновения ЖЭ мы определили реакцию эктопического очага на учащение сердечного ритма при пробе с физической нагрузкой -автоматический очаг будет подавляться более частым синусовым ритмом, а триггерная активность усиливаться при учащении сердечного ритма [16]. Это связано с фундаментальными основами организации электрофизиологических процессов в миокарде. Очаг автоматизма можно подавить более частой стимуляцией, это относится и к нормальному, и к патологическому автоматизму. При патологическом автоматизме эта способность может снижаться, очаг автоматизма становится более устойчивым к внешним воздействиям, но если мы видим его подавление более частым ритмом, то можно утверждать, что мы имеем дело с очагом автоматизма. В тоже время, данный принцип не позволяет разделить электрофизиологический механизм этого очага на нормальный и патологический автоматизм [17]. Клинический пример 4 демонстрирует, что у пациента с типичной желудочковой парасистолией из выходного отдела правого желудочка происходит подавление ЖЭ при пике нагрузки, тем самым подтверждая автоматический характер ее возникновения.

Триггерная активность имеет в основе кальций зависимый механизм, который связан либо с удлинением ПД, либо с увеличением концентрации кальция в миокардиоцитах. При РПД удлинение ПД приводит к открытию кальциевых каналов во 2-ой или в 3-ей фазе ПД с формированием деполяризации мембраны. Все причины, которые приводят к удлинению ПД, будут активировать РПД и, соответственно, эктопическую активность. Таким образом, брадикардия, приводя к удлинению ПД, способствует развитию РПД [6]. Поэтому аритмии по причине РПД относят к брадизависимым формам нарушений ритма сердца. Однако, известно, что у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT в более чем половине случаев развитие фатальных желудочковых аритмий возникает на физической нагрузке [11]. Этот факт объясняют симпатоадреналовым влиянием на миокард, которое увеличивается при физической активности. Однако, по нашему мнению, ведущую роль в этом может играть относительное удлинение QT при учащении сердечного ритма. Известно, что при проведении пробы с физической нагрузкой в ответ на учащение сердечного ритма происходит укорочение интервалов QT, как абсолютных его значений, так и корригированных - нормальная реакция. При скрытых формах синдрома удлиненного QT при физических нагрузках наблюдается патологическая реакция - удлинение QTc при учащении сердечного ритма [18, 19]. Мы считаем, что этот принцип может быть положен в основу разделения ЖЭ, которые возникают по механизму РПД и ППД. Можно предположить, что при РПД будет наблюдаться патологическая реакция QTc на нагрузку - относительное удлинение QT на учащение сердечного ритма (клинический случай 2), а при ППД - нормальная реакция (клинический случай 1). Таким образом, при РПД относительное удлинение QT при физической активности участвует в активации очагов ЖЭ, а при ППД удлинения не происходит и, соответственно, QT не участвует в аритмогенезе. Хотим подчеркнуть, что данный подход является только нашим предположением и требует дальнейшего изучения.

Прототипом предлагаемого изобретения является статья Е.С. Жабиной, Т.Э. Тулинцевой, Е.А. Рыньгач, Т.В. Трешкур «Желудочковые аритмии, индуцированные физической нагрузкой» [10]. Данная статья представляет собой обзор встречающихся нагрузочных желудочковых аритмий, дается краткое описание этиопатогенеза, механизмов их развития и дифференциальная диагностика, без указания на материалы и методы обследования. Основной акцент делается на желудочковые аритмии, ассоциированные с ишемической болезнью сердца. Для дифференциальной диагностики ишемических желудочковых аритмий предлагается проводить двукратную пробу с физической нагрузкой, которая заключается в том, что при появлении ЖА при первой пробе с физической нагрузкой, проводится вторая, с сублингвальным применением 0,5 мг нитроглицерина, с целью оценки воспроизводимостижелудочоковойаритмии. То есть авторы выявляют коронарогенные желудочковые аритмии. Также авторы упоминаюттолько о желудочковых нарушениях ритма, возникающих во время физической нагрузки и не говорят о желудочковых аритмиях, которые исчезают во время физической нагрузки. В статье не предлагаются алгоритмы оценки механизма желудочковой аритмии. В нашей работе обследовались пациенты с некоронарогенными желудочковыми эктопиями с дифференциацией их по механизму возникновения в зависимости от типа реакции на физическую нагрузку.

Целью изобретения является повышение точности выявления и дифференциации механизма возникновения желудочковой эктопии.

Указанная цель достигается тем, что пациентам с зарегистрированными желудочковыми нарушениями ритма сердца (на стандартной ЭКГ или при проведении суточного мониторирования ЭКГ) проводят пробу с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест) и оценивают реакцию очага желудочковой эктопии на каждой ступени нагрузки, на пике нагрузочной пробы и в раннем восстановительном периоде. Реакция может быть только двух видов: усиление желудочковой эктопии (стресс-индуцирование) или подавление желудочковой эктопии (стресс-игибирование).

Суть способа заключается в том, что при проведении проб с дозированной физической нагрузкой проводят подсчет количества желудочковых эктопий на каждой минуте каждой ступени нагрузки и на каждой минуте восстановительного периода. Усилением желудочковой эктопии считается увеличение абсолютного количества одиночных желудочковых эктопий, появление парных желудочковых эктопий, а также появление желудочковой тахикардии на каждой последующей ступени нагрузки, а также в раннем восстановительном периоде с исчезновением их при достижении исходной частоты сердечного ритма, которая наблюдалась перед нагрузкой. Подавлением желудочковой эктопии считается уменьшение абсолютного количества желудочковых нарушений ритма на каждой последующей ступени нагрузки и возможным полным исчезновением их на пике нагрузки и появление ее в восстановительном периоде при снижении частоты сердечных сокращений до таких значений, при которых она ранее подавлялась.

Предполагаемое изобретение поясняется клиническими примерами и рисунками к ним, где

На рис. 1 А показана исходная ЭКГ пациента из примера 1, регистрируется частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия, аллоритмия по типу бигеминии.

На рис. 1 Б показана ЭКГ на пике нагрузки пациента 1, регистрируется пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии из трех комплексов.

На рис. 2 А показана исходная ЭКГ пациента из примера 2, регистрируется частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия, аллоритмия по типу тригеминии.

На рис. 2 Б показана ЭКГ на пике нагрузки пациента 2, регистрируются короткие пароксизмы желудочковой тахикардии.

На рис. 2 В показана ЭКГ на пике нагрузки пациента 2, регистрируются парные полиморфные желудочковые эктопии.

На рис. 3 А показана исходная ЭКГ пациента из примера 3, регистрируется частая желудочковая эктопия, аллоритмия по типу тригеминии.

На рис. 3 Б показана ЭКГ на пике нагрузки пациента 3, желудочковые эктопии не регистрируются.

На рис. 4 А показана исходная ЭКГ пациента из примера 4, регистрируется частая желудочковая эктопия, аллоритмия по типу би-тригеминии.

На рис. 4Б показана ЭКГ во время нагрузки, второй комплекс сливной желудочковый удар пациента из примера 4.

На рис. 4 В показана ЭКГ на пике нагрузки пациента 4, желудочковые эктопии не регистрировались.

Клинический пример 1

Пациент К., 42 года. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ.

Из анамнеза: предъявляет жалобы на ощущение перебоев в работе сердца во время быстрой ходьбы.

За время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрировано 3 коротких пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии, с ЧСЖ 170-175 ударов в минуту (шел на работу), а также зарегистрированы частые одиночные, парные мономорфные желудочковые эктопии (всего 12340 ЖЭ), преимущественно днем, во время ходьбы, сопровождались по дневнику жалобами на перебои в работе сердца.

На исходной ЭКГ (рисЛА) регистрируется частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия, аллоритмия по типу бигеминии. При проведении пробы с физической нагрузкой, на пике теста короткий пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии из 3-х комплексов (рис. 1Б). После чего проба была остановлена. Учитывая увеличение активности эктопического центра на физическую нагрузку можно полагать, что механизмом ЖЭ является триггерная активность.

Клинический пример 2

Пациент П., 49 лет. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ.

Из анамнеза: предъявляет жалобы на сильное сердцебиение, во время прогулки быстрым шагом, иногда сердцебиения сопровождаются кратковременными приступами головокружения.

По данным ХМ ЭКГ зарегистрирована частая одиночная, парная полиморфная желудочковая эктопия (всего 6700 ЖЭ), с эпизодами аллоритмии по типу би-тригеминии, частые короткие пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии, которые сопровождались жалобами на головокружение, слабость.

На исходной ЭКГ (рис. 2А) частая одиночная мономорфная ЖЭ, аллоритмия по типу тригеминии. На пике нагрузки короткие пароксизмы ЖТ (Рис. 2Б) парные полиморфные ЖЭ (рис. 2В). Учитывая увеличение активности эктопического центра на увеличение ЧСС, вероятный механизм ЖЭС триггерная активность.

Клинический пример 3

Пациент Б., 53 года. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ.

Из анамнеза: жалобы на перебои в работе сердца.

По результатам ХМ-ЭКГ, зарегистрирована частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия (всего 9300 ЖЭ), в дневные и ночные часы, с частыми эпизодами аллоритмии по типу тригеминии (не сопровождались жалобами по дневнику).

Исходно частая ЖЭ, аллоритмия по типу тригеминии (Рис. 3А). На пике нагрузки ЖЭ не регистрируются (Рис. 3Б). Учитывая подавление ЖЭ более частым синусовым ритмом на пике нагрузки, вероятный механизм ЖЭ повышенный автоматизм.

4. Пациент О., 58 лет. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального ВОПЖ.

Из анамнеза: жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, преимущественно в покое.

Проведено суточное мониторирование ЭКГ, на котором выявили частую мономорфную желудочковую эктопию (всего 17100 ЖЭ), с частыми эпизодами аллоритмии по типу би-тригеминии, с интервалом сцепления 0,4-0,56" и сливными желудочковыми ударами, что позволило предположить желудочковую парасистолию.

В плановом порядке был проведен тест с дозированной физической нагрузкой. Исходно на ЭКГ частая ЖЭ, аллоритмия по типу би- тригеминии. (Рис. 4А). Во время проведения нагрузочного теста регистрировались поздняя ЖЭ, сливные желудочковые удары; на первой минуте выявлено 16 ЖЭ, на второй минуте 19 ЖЭ, на третьей минуте 6 ЖЭ (Рис. 4Б). На пике нагрузки при ЧСС 134 ударов в минуту, ЖЭ не регистрировались (Рис. 4В). В конце восстановительного периода снова регистрировалась частая одиночная ЖЭ (30 ЖЭ в минуту на 4 минуте восстановительного периода). Учитывая подавление ЖЭ более частым синусовым ритмом на пике нагрузки, вероятный механизм ЖЭ повышенный автоматизм. Наличие поздних ЖЭ и сливных желудочковых ударов говорит о желудочковой парасистолии, что также подтверждает повышенный автоматизм очага ЖЭ.

Таким образом, проведение пробы с физической нагрузкой у пациентов с желудочковой эктопией имеет практическое значение, так как позволяет дифференцировать механизм желудочковой эктопии: при увеличении количества желудочковых эктопий на пике нагрузки (стрессиндукция) -триггерная активность, при подавлении желудочковых эктопий на пике нагрузки (стрессингибиция) - повышенный автоматизм, что крайне важно для выбора тактики ведения и лечения пациентов.

Литература

1. Ревишвили А.Ш. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи / А.Ш. Ревишвили, Н.М. Неминущий, Р.Е. Баталов и др. // Вестник аритмологии. 2017. - №89. - С. 2-104.

2. Бокерия О.Л. Желудочковая экстрасистолия / О.Л. Бокерия, А.А. Ахобеков // Анналы аритмологии. - 2015. - Т. 12. - №1. - С. 16-24.

3. Макаров Л.М. Холтеровскоемониторирование (4-е издание). - М.: Медпрактика, 2017. - 502 с.

4. Терегулов А.Ю. Дифференциальная диагностика желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой / Практическая медицина. - 2013. - №2 (67). - С. 160-163.

5. Терегулов Ю.Э. Дифференцированное лечение желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца / Ю.Э. Терегулов, А.Ю. Терегулов, В.А. Фадеев и др. // Практическая медицина. - 2013. - Т. 69, №1-2(1). С. 117-119.

6. МанделВ.Дж. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3-х томах. Том 2; пер с англ./ Под ред. В. Дж. Мандела. - М.: Медицина, 1996. - 480 с.

7. Бокерия Л.А. Механизмы нарушений ритма сердца /Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, Л.А. Глушко // Анналы аритмологии. - 2010. №3. - С. 69-79.

8. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей-3-e изд., испр. и доп. / М.С. Кушаковский. - СПб,: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.

9. Kinoshita S. Effect of standing on ventricularparasystole: shortening of the parasystolic cycle length. / S. Kinoshita, T. Mitsuoka // Heart. 1997. Vol. 77. - 133-137.

10. Жабина E.C. Желудочковые аритмии, индуцированные физической нагрузкой / E.C. Жабина, Т.Э. Тулинцева, Е.А. Рыньгач, Т.В. Трешкур // Вестник аритмологии. - 2017. - №87. С. 49-54.

11. Шляхто Е.В. Внезапная сердечная смерть. Под редакцией Е.В Шляхто, Г.П Арутюнова, Ю.Н Беленкова, А.В. Ардашева - М.: ИД 2 Медпрактика-М», 2015, - 704 с.

12. Ревишвили А.Ш. Желудочковые тахикардии: современное состояние проблемы / А.Ш. Ревишвили, Л.Ю. Батуркин, Ф.Г. Рзаев, Е.А. Артюхина // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. - №1, С. 17-25.

13. Pedersen Ch. Т. EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias / Ch.T. Pedersen, G.N. Kay, J. Kalman, M. Borggrefe et al. // Heart Rhythm. 2014. - Vol. 11. - №10. - P. e166 - e196.

14. Терегулов Ю.Э. Оценка интервала QT при проведении пробы с физической нагрузкой / Ю.Э. Терегулов, Л.Ф. Салямова, А.Ф. Гизатуллина, Н.В. Максумова // Практическая медицина. - 2018. - №1(112). - С. 30-36.

15. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

16. Гафаров М.М. Оценка электрофизиологических механизмов желудочковых эктопий / М.М. Гафаров // Выпускная квалификационная работа студента медико-биологического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. - 2018. - 67 с.

17. Wit A.L. Electrophysiological foundations of arrhythmias. A bridge between basic mechanisms and clinical electrophysiology / A.L. Wit, H.J. Wellens, M.E. Josephson. - Cardiotext publishing, Minneapolis, MN. - 2017. 689 p.

18. Vincent G.M. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome / Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. // Am. J. Cardiol. - 1991. - №68. - P.498-503.

19. Гарипова А.Ф. Долгий QT в практике кардиолога и эндокринолога: Монография. / А.Ф. Гарипова, В.Н. Ослопов, Р.Г. Сайфутдинов и др.- Казань: ИД «МеДДок», 2016. - 260 с.

20. Шомахов Р.А. Эволюция методов диагностики и прогнозирования некоронарогенных желудочковых аритмий / Р.А. Шомахов, B.Н. Макаренко, Л.А. Бокерия // Креативная кардиология. - 2014. -№8(2). - C. 36-47.