Способ лечения сердечно-сосудистых больных после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности, медицинской реабилитации, курортологии, бальнеологии и кардиологии, а именно, лечению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств и, может быть применено в Центрах и отделениях реабилитации многопрофильных стационаров и санаториях.

Сердечно-сосудистые заболевания, к которым относят в первую очередь, ишемическую болезнь сердца, по-прежнему остаются лидером по заболеваемости и смертности населения во всех странах мира. Несмотря на значительные успехи в лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца, в том числе после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств, поиск новых, более совершенных методов остается актуальной задачей здравоохранения.

Известен способ лечения сердечно-сосудистых больных с помощью медикаментозных средств и кардиохирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда: аорто-коронарного, маммаро-коронарного шунтирования, эндоваскулярных вмешательств со стентированием коронарных артерий. Однако, установлено, что медикаментозная лекарственная терапия во многих случаях оказывается недостаточно эффективной, а количество пациентов, которым невозможно выполнить кардиохирургические или эндоваскулярные вмешательства продолжает расти. Недостаточная эффективность медикаментозных и хирургических методов лечения больных ишемической болезнью, в том числе после острого коронарного синдрома и оказания высокотехнологичной медицинской помощи объясняется наличием глубоко ишимизированного миокарда и открытием эффекта «прекондиционирования».

Известен способ лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью иглорефлексотерапии (ИРТ), акупунктуры, массажа, лечения травами, общими хлоридными натриевыми ваннами, контрастными ваннами, сухими радоновыми и общими йодобромными ваннами в сочетании с лазеротерапией, подводным душем-массажем на воротниковую область и нижние конечности, что позволяет снижать фармакологическую нагрузку на организм и применять данные методы у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, преимущественно на начальных этапах заболевания. Способ лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью ИРТ оказывает психотропный эффект, улучшает самочувствие, повышает активность и настроение, снижает уровень невротизации на фоне снижения АД, восстанавливает адекватные соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики (p<0,05), при длительном (не менее полугода лечении) вызывает регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, нормализует геометрию миокарда и предотвращает его дальнейшее ремоделирование, снижает функциональную реактивность сердечно-сосудистой системы при выполнении психоэмоциональных и физических нагрузок, повышает толерантность к ним, улучшает вегетативное обеспечение функции кровообращения. Реализация клинических эффектов осуществляется за счет увеличения мощности центральных и периферических стресс-лимитрующих систем и ограничения избыточных адренергических влияний на сердце с развитием кардиопротекторного эффекта, увеличением коронарного, аэробного и миокардиального резервов сердца (Лебедева О.Д. Оптимизация восстановительной коррекции методами рефлексотерапии и физиобальнеотерапии структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. 2004. С. 44).

Однако, широкое и комплексное использование ИРТ ограничено инвазивностью метода, необходимостью проведения процедуры врачом узкой специальности, трудностями акупунктурной локализации, наличием большого количества противопоказаний (нарушения функции печени, почек, наличие вирусных и грибковых заболеваний, лабильной нервной системе и при беременности).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения является способ лечения больных ишемической болезнью сердца, в том числе после перенесенного острого инфаркта миокарда и кардиохирургических операций с помощью физических тренировок (Аронов Д.М., Барбараш О.Л., Бубнова М.Г. и др. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации. Москва 2014. С. 88.).

При реабилитации больных инфарктом миокарда занятия лечебной гимнастикой начинают с первых дней и проводят в положении лежа, применяя дыхательные упражнения, активные для мелких суставов рук и ног, пассивные для крупных суставов с неполной амплитудой движений в чередовании с дыхательными упражнениями статического характера, легкое поверхностное поглаживание ног, поворот на правый бок, подъем таза повторяют 3-5 раз. Длительность процедуры составляет от 5-8 до 12 минут. Дыхательные упражнения проводят вместе с общеразвивающими в соотношении 1:2 или 1:1 длительность 12-15 минут. Больному назначают самостоятельные занятия по 5-6 минут, утреннюю гигиеническую гимнастику и дозированную ходьбу. Применяют упражнения для суставов рук и ног полной амплитудой в положении лежа и сидя, для корпуса с неполной амплитудой, темп медленный иди средний, повторяют 5-6 раз, продолжительность занятий 15-20 минут. Тщательно контролируют момент вставания с кровати и первые шаги, после чего упражнения выполняют преимущественно в положении стоя, темп медленный или средний, а для мелких суставов рук и ног быстрый. Повторяют 6-8 раз, длительность занятий 20-25 минут. Применяют упражнения с умеренным усилием и с предметами (гимнастические палки, мячи, гантели 0,5-1 кг), дозированную ходьба 1-2 раза в день до 400 м, а также подъемы по лестнице, что является хорошей тренировкой.

Программа физических тренировок у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, по Д.М. Аронову, состоит из 3-х этапов: подготовительного (10-12 занятий), основного (25 занятий) и поддерживающего (количество занятий не ограничено). Структура занятий включает вводную часть (10-12 минут), которая состоит из простых развивающих упражнений для верхних и нижних конечностей, упражнения на расслабление, строевые и дыхательные упражнения. В основную часть (28-31 минут) включены велотренажеры в медленном и среднем темпе 40-60 оборотов в минуту с мощностью 50-75% от максимально достигнутой. В заключительную часть (5 минут) включены общеразвивающие упражнения для малых и средних групп мыщц верхних и нижних конечностей, коррегирующие упражнения стоя и сидя на стуле, дыхательные упражнения статического характера. Занятия проводятся в спортивном зале 3 раза в неделю, тренировочные физические нагрузки в режиме умеренной интенсивности - из расчета 50-60% от максимальной.

Физические тренировки у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, снижают риск повторного инфаркта в 7 раз, снижению смертности в 6 раз. Адекватные физические тренировки улучшают общее состояние за счет расширения коронарных сосудов, активизируют обменные процессы, снижают вероятность образования тромбов, нормализуют артериальное давление, способствуют снижению веса и предотвращают развитие диабета, улучшают настроение, нормализуют сон, позволяют легче переносить стрессовые ситуации, снижают риск развития остеопороза.

Однако, чрезмерно интенсивные физические тренировки у больных после перенесенного инфаркта миокарда сами могут провоцировать приступы стенокардии и приводить к повторному инфаркту. Умеренные физические тренировки менее эффективны, но более безопасны. Периодические упражнения не более 40 минут 5 раз в неделю способствуют повышению уровня «полезного» холестерина, препятствует дальнейшему развитию атеросклероза, сокращают темпы развития сердечной недостаточности, тренируя сердечно-сосудистую систему. Регулярные упражнения аэробного типа способствуют нормализации функционирования коллатерального кровотока - межартериального соединения, служащего для перераспределения кровотока, что способствует увеличению количества богатой кислородом крови, попадающей к сердечной мышце.

Умеренные физические тренировки, аналогично медикаментозным и кардиохирургическим методам, недостаточно предотвращают метаболические нарушения миокарда, возникшие при ишемической болезни сердца после перенесенного строго коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств, что препятствует утилизации кислорода ишемизированными и реперфузионными кардиомиоцитами, нивелирует эффект повышения доставки к ним кислорода и не позволяет добиться существенных эффектов в кардиореабилитационных мероприятиях.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических операций, является повышения эффективности кардиореабилитационных мероприятий за счет улучшения метаболических процессов в ишемизированном миокарде и достижения антиишемического, антиангинального, антиаритмического, антигипоксического и кардиопротективного действия, потенцирующего эффекта метаболической адаптации к ишемии и кардиопротекции ишемизированного миокарда. Физические тренировки улучшают основные функциональные показатели сердечно-сосудистой системы за счет мобилизации ее резервных возможностей, улучшения сократительной способности сердечной мышцы и периферического кровообращения путем тренировки внесердечных факторов кровообращения и развития компенсаторно-приспособительных реакций к физическим нагрузками.

Указанный технический результат достигается тем, что больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, а именно ишемической болезнью сердца после перенесенного острого коронарного синдрома и/или кардиохирургических операций (стентирования коронарных артерий, АКШ, МКШ), в первую половину дня на фоне медикаментозной терапии одновременно проводят комплекс процедур, улучшающих метаболизм ишемизированного миокарда и усовершенствованные методы физических тренировок, а именно лечебная гимнастика в зале и интервальные циклические тренировки на беговой дорожке (тредмиле) и на сенсорной дорожке (C-Mill) по схеме: тредмил №4, сенсорная дорожка №3, тредмил + сенсорная дорожка №2, заканчиваются тренировки на тредмиле №4-5, с последующим отдыхом в течение 30-40 минут, последовательно проводят усиленную наружную контрпульсацию в течение 30-40 минут, «сухую» углекислую ванну со скоростью подачи газа 15 в мин., под давлением 2,3 атмосферы до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л, при температуре в ванне 28°С в течение, в течение 10-15 минут и инфракрасную лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000+», по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частотой 50 Гц, мощностью излучения 5-6 Вт, воздействием на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин. 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 8-10 процедур.

В предлагаемом способе лечения комплексирование усовершенствованных методик кардиотренировок (интервальных и на сенсорной дорожке) происходит одновременно с комплексом процедур метаболической защиты миокарда, включающим усиленную наружную контрпульсацию, инфракрасную лазерную терапию и газовоздушные углекислые ванны, тем самым достигается максимальный антиишемический, антиангинальный, антиаритмический, антигипоксический эффекты, за счет устранения метаболических нарушений в ишемизированном миокарде и развития кардиопротекции ишемизированного миокарда, так называемого эффекта «прекондиционирования».

Описание способа.

В предлагаемом способе лечения были применены усовершенствованные методики физических тренировок, где пациентам проводилась лечебная гимнастика в зале и циклические занятия на беговой дорожке TRAC №10-12 и сенсорной дорожке Mill №6, где базовая часть включает тренировки на тредмиле серии «CARDIO LAIN», производитель «ERGO-FIT GmbH&Co.KG», Германия, с тренировочной ЧСС 70-75% от пороговой ЧСС, полученной при велоэргометрии, или тесту с 6 минутной ходьбой мощность нагрузки - не превышает 50% от пороговой нагрузки 20-30 мин (вводная часть - 3 мин, основная - 12-20 мин, заключительная - 3-5 мин). Во время вводной и заключительной части нагрузка - 10% от пороговой. Кроме того, проводятся тренировки на беговой дорожке (тредмиле) (TRAC серии «CARDIO LAIN», производитель «ERGO-FIT GmbH&Co.KG», Германия и на сенсорной дорожке (C-Mill) по следующей схеме: тредмил №4, затем сенсорная дорожка №3, затем тредмил + сенсорная дорожка №2, заканчиваются тренировки на тредмиле №4-5. На сенсорной дорожке ходьба в медленном и среднем темпе при пульсе, не превышающем тренировочный. Пульс контролируется пульсометром (Heart Rate Monitor), который одевается на руку как часы. Перед тренировкой проводится разминка (упражнения для нижних конечностей и отработка переката с пятки на носок в течение 5 мин, затем тренировка на дорожке в течение 20-25 минут, ежедневно №10.

Процедуры усиленной наружной контрпульсации проводились не ранее чем через 1 час после физических тренировок, на аппарате Enhanced External Counter Pulsation System ECP - МС3 производства «Фошань Вамед Медикал Инструмент Ко. Лтд.», Китай, во время которой пациент ложится на кушетку; на бедра и голени, иногда и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудную клетку накладывали одноразовые электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ) во время процедуры, которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающий кровоток в артериях и насыщение крови кислородом. Во время процедуры пневматические манжетки на конечностях последовательно надуваются и сдуваются синхронизированно с сердечным ритмом. Во то время, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются, что приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. В период, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются, что облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах. Процедура проводится в течение 30-40 минут ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха на курс 8-10 процедур. После процедуры пациент отдыхает в палате не менее 30 минут.

В ходе проведения процедуры сухой углекислой ванны на организм человека воздействует углекислый газ, при этом, пациент помещается в специальный резервуар так, что на поверхности фиксируется лишь голова, тело находится в «капсуле». На теле остается минимальное количество одежды, в резервуар закачивается газ. Интенсивность подачи углекислого газа 15 л в мин., при давлении газа 2,3 атмосферы, в течение 2-3 минут до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л. Температура ванны 28°С. Длительность процедуры при 10-15 минут. Процедура полностью безболезненная, в некоторых случаях пациент может чувствовать легкую прохладу или испытывать щекотание, покалывание. Герметичный ворот надежно фиксирует лечебную «капсулу» вокруг шеи - углекислый газ не выходит наружу и человек дышит обычным атмосферным воздухом процедурного кабинета. Манжета мягкая, что полностью исключает повреждение шеи. По окончании сеанса человек самостоятельно покидает ванну и отдыхает в палате в течение 30-40 минут. Процедуры осуществляют ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 8-10 процедур. После ванны пациент отдыхает не менее 20-30 минут. Инфракрасная лазеротерапия проводится в кабинете физиотерапии на аппарате «Мустанг 2000+», по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5 Вт, воздействие на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин., ежедневно5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс по 8-10 процедур.

Таким образом, предлагаемый способ лечения пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических операций повышает эффективность кардио-реабилитационных мероприятий у вышеуказанной категории пациентов, благодаря использованию усовершенствованных методик кардиотренировок (интервальных и на сенсорной дорожке) при комплексировании с факторами, обладает метаболическим антиишемическим действием, за счет развития эффекта метаболической адаптации к ишемии и кардиопротекции ишемизированного миокарда, эффекта «прекондиционирования». Развивается антиангинальный, антиишемический, антиаритмический, антигипоксический эффекты, уменьшаются степень тяжести стенокардии и проявления сердечной недостаточности, повышается физическая работоспособность, мощности пороговой физической нагрузки и толерантность к физической нагрузке, уменьшаются проявления патологического ремоделирования ишемизированного миокарда, улучшаются систолическая и диастолическая функции миокарда.

Примеры осуществления способа

Пример осуществления способа №1

Пациент С, 1963. Диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда без пST от 16.11.2018 г. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2015 г.). Мультифокальный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Состояние после МКШ ПМЖА, АКШ ВТК, ЛА и ЗМЖА "У-образным анастамозом" в условиях ИК от 04.12.2018 г. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Гиперлипидемия. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннзависимый. ХБП 3 ст. НК IIA ст., 3ФК по NYHA. Атеросклероз артерий нижних конечностей. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга. Хронический гастрит, вне обострения. Микролиты правой почки. Дорсопатия. Дискэктомия, транпедикулярная фиксация L5-S1 от 2016 г.

Жалобы на общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку при быстрой ходьбе, тянущие боли в право руке, колющие боли под левой лопаткой, нестабильные цифры АД.

Анамнез настоящего заболевания. Длительное время ГБ с максим. цифрами АД 200/100 мм рт.ст., адаптирован к 120/70 мм рт.ст. Много лет сахарный диабет 2 типа. Принимает Туджео 17 Ед., глимепирид 3 мг, глюкофаж 1000 мг. (уровень гликемии 6 ммоль/л). В 2015 г. перенес ОИМ передней локализации. При коронарографии от октября 208 г. выявлено многососудистое поражение КА, планировалось плановое АКШ. 26.11.2018 г. поступил в ГКБ №15 с клиникой повторного инфаркта миокарда ЛЖ без пST. 04.12.2018 г. выполнено АКШ ПМЖА, АКШ ВТК, ЛА и ЗМЖВ "У-образным" анастамозом в условиях ИК. При УЗДС артерий нижних конечностей - стенозы артерий 40-60% на разных уровнях (копия приложена). При УЗДС вен н/к - признаков тромбоза не выявлено. При ЭХОКГ ФВ 50%, гипокинез нижне-боковой стенки, сепараци листков перикарда нет. В плевральной полости справа жидкости нет, слева - в незначительном количестве в пределах наружного синуса.

Принимает препараты ко-плавикс, метопролола сукцинат, рамиприл 5 мг, аторвастатин 20 мг, торасемид 5 мг, омепразол 20 мг. Пациент переведен из ГКБ №15 для прохождения курса реабилитации с целью повышения толерантности к физической нагрузке, оптимизации медикаментозной терапии для предупреждения обострений и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии с учетом расширения физической активности, урегулирования психологического статуса для преодоления последствий болезни и реадаптации в социально-бытовых условиях.

Наследственность: отягощена, у матери - ГБ, у отца - ИБС. Вредные привычки: 10 лет не курит, ранее курил по 2 пачки в день около 30 лет. Работает в ГУ МВД России по Москве. Начальник ЦАСР. Имеет ЛН с 26.11.2018 г. по 20.12.2018 г. Госпитализирован 19.12.2018 г. ВН 24 дня.

Общее состояние средней тяжести, отмечает общую слабость. Положение: активное. Тип телосложения: нормостенический. Питание: нормальное. Кожные покровы: чистые, обычной окраски, рубцы, швы без признаков воспаления. Лимфатические узлы: не увеличены. Мышцы: развиты хорошо. Тонус мышцы: нормальный. Гипотрафия, атрофия мышцы: нет. Суставы: форма не изменена. Хруст в суставах (аускультативно): нет. Объем движений в суставах: сохранен. Кости: форма не изменена. Позвоночник: форма - физиологические изгибы сохранены, объем движения: в поясничном отделе позвоночника ограничен, болезненность: болезненность в указанном отделе. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Слизистая глотки обычной окраски. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту. Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочный. Границы легких не смещены, подвижность нижнего края не изменена. Аскультация легких-дыхание везикулярное, проводится во все отделы равномерно с обеих сторон. Хрипы сухие единичные при форсированном выдохе, влажные, мелкопузырчатые. Крепитации, шума трения плевры нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Границы сердца: в пределах нормы, правая граница - в 4-м межреберье по краю грудины справа, левая - по 5-му межреберью на 1.8 см внутрь от срединно-ключичной линии слева, верхняя-по третьему межреберью слева от грудины. Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены. Сердечные шумы: нет. АД 120/73 мм рт.ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Стул: в норме. Пальпация печени: не пальпируется. Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Поджелудочная железа: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Синдром Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется. Щитовидная железа не пальпируется. Психический статус. Внешний вид, поведение, настроение, речь, память, ориентировка - не изменены.

Лабораторные исследования: Исследование уровня глюкозы в крови: 4,27 ммоль/л. Общий анализ крови и мочи в норме. Исследование уровня мочевины в крови 9,32 ммоль/л, исследование уровня креатинина в крови 89 ммоль/л, исследование уровня холестерина в крови 4,29 ммоль/л, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови 0,99 ммоль/л, исследование уровня триглицеридов в крови 1,97 ммоль/л, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (очень низкой плотности) - 2,21 ммоль/л, исследование уровня общего билирубина в крови 9,6 ммоль/л, определение активности аланинаминотрансферазы в крови 10,5 ммоль/л, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови 16,3 ммоль/л.

Пациенту на фоне медикаментозной терапии сердечно-сосудистых нарушений проводили комплекс воздействий: в первую половину дня - лечебную гимнастику в зале и интервальные циклические тренировки на беговой - тредмил - и сенсорной - C-Mill -дорожках по схеме: 4 тренировки на тредмиле, 3 - на сенсорной дорожке, 2 тренировки на тредмиле в сочетании с сенсорной дорожкой, в конце занятия 4-5 тренировок на тредмиле, затем не ранее чем через час после физических тренировок последовательно проводили метаболические процедуры: усиленную наружную контрпульсацию в течение 30-40 мин с последующим отдыхом не менее 30 мин, «сухую» углекислую ванну со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л, при температуре в ванне 28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 20 мин, инфракрасную лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин, при этом весь комплекс воздействий проводили ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 10 процедур. На фоне терапии отмечается положительная динамика в виде повышения толерантности к физической нагрузке, слабость в руках выражена меньше. Послеоперационные швы без отделяемого (обрабатываются бриллиантовой зеленью).

Пример осуществления способа №2

Пациентка Т., 74 г. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2010 г.). Состояние после перенесенной операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) диагональной ветви (ДВ), задней боковой ветви (ЗБВ), правой коронарной артерии (ПКА), маммаро-коронарного шунтирования (МКШ) передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) от 2010 г. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий). 3 ФК по NYHA. НК IIA ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Эутиреоидный зоб. Диабетическая полинейропатия. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, вне обострения. Грыжи межпозвонковых дисков L4-L5-S1. Двусторонний гонартроз. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Миома матки. Жалобы при поступлении на одышку, давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке, ходьбе на расстояние 250 м, головные боли, головокружения, боли в коленных суставах, общую слабость. Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 160/100 мм рт.ст., адаптирована к 120/80 мм рт.ст. В 2010 г. перенесла острый инфаркт миокарда, после которого было выполнено АКШ ДВ, ЗБВ, ПКА, МКШ ПМЖВ. При ЭХОКГ фракция выброса (ФВ) 54%, гипокинез в области среднего и базального нижнего, нижне-перегородочного сегментов ЛЖ. В течение 4-х лет сахарный диабет 2 типа. Принимает форсигу, випидиа, амарил, коронал 5 мг, вальсакор 80 мг в сутки, кардиомагнил, торвакард 10 мг. Пациентка госпитализирована для прохождения курса реабилитации, повышения толерантности к физической нагрузке, уменьшения приступов стенокардии, стабилизации цифр АД. Перенесенные заболевания: эутиреоидный зоб, грыжи межпозвоночных дисков L4-L5-S1, двусторонний гонартроз, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь 12 перстной кишки, хронический панкреатит, миома матки. Вредные привычки: курила 30 лет по 1 пачке в день, год не курит. На пенсии, имеет инвалидность 2 группы. Общее состояние средней тяжести, пастозность стоп. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты хорошо. Тонус мышц нормальный. Гипотрофии, атрофии мышц нет. Форма суставов не изменена, хруста нет. Объем движений - снижен в коленных суставах. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Слизистая глотки обычной окраски. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Перкуторно в грудной клетки звук ясный легочный. Границы легких не смещены, подвижность нижнего края не изменена. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Верхушечный толчок - в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы, правая - в IV межреберье по краю грудины справа, левая - по V межреберью на 1,8 см кнутри от срединно-ключичной линии слева, верхняя - по третьему межреберью слева от грудины. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные. Сердечных шумов нет. АД 125/70 мм рт.ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательные. Стул в норме. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется. Щитовидная железа не пальпируется. Внешний вид, поведение, настроение, речь, память, ориентировка - не изменены. УЗИ почек и надпочечников - признаки мелких кист синуса обеих почек. ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС. Увеличение левых отделов. Очаговые изменения миокарда рубцового характера нижней и перегородочной локализации.

Пациентке на фоне медикаментозной терапии сердечно-сосудистых нарушений (кардиомагнилом 75 мг вечером, торвакардом 10 мг вечером, валсакором 80 мг × 2р/д, короналом 5 мг утром) проводили комплекс воздействий: в первую половину дня - лечебную гимнастику в зале и интервальные циклические тренировки на беговой - тредмил - и сенсорной - С-Mill - дорожках по схеме: 4 тренировки на тредмиле, 3 - на сенсорной дорожке, 2 тренировки на тредмиле в сочетании с сенсорной дорожкой, в конце занятия 4-5 тренировок на тредмиле, затем не ранее чем через час после физических тренировок последовательно проводили метаболические процедуры: усиленную наружную контрпульсацию в течение 30-40 мин с последующим отдыхом не менее 30 мин, «сухую» углекислую ванну со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л, при температуре в ванне 28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 20 мин, инфракрасную лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин, при этом весь комплекс воздействий проводили ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 10 процедур. За время лечения в стационаре отмечается повышение толерантности к физической нагрузке, ангинозные приступы не рецидивировали, цифры АД стабилизированы на уровне 120/70 мм рт.ст., одышка не беспокоит, головокружения, головных болей не отмечает. Согласно, тесту с 6-минутной ходьбы проходит 410 м.

Пример осуществления способа №3

Пациент Ч, 66 лет, мужчина. Пенсионер, инвалид 3 группы. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней стенки от 10.2017 г. с формированием аневризмы ЛЖ). Состояние после АКШ ПМЖВ, ДВ, АКШ ПКА от 2017 г. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия. 3ФК по NYHA. НК IIA ст. Хронический эрозивный гастрит, ремиссия. Жалобы при поступлении на одышку при физической нагрузке, ходьбе на расстояние 300 метров, подъеме на 2 лестничный пролет, снижение толерантности к физической нагрузке. Максимально зафиксированные цифры АД 180/100 мм рт.ст., адаптирован к 120/80 мм рт.ст. В октябре 2017 г.без предшествующего ангинозного анамнеза перенес инфаркт миокарда с формированием аневризмы ЛЖ, после которого была выполнена операция - аорто-коронарное шунтирование 3-х коронарных артерий: ПМЖВ, ДВ, ПКА. Последняя госпитализация в 2018 г. с клиникой стенокардии напряжения 3ФК. При ЭХОКГ ФВ 47%, MP 2 ст., TP 2 ст., гипокинез и акинез передей стенки и верхушки ЛЖ, дилатация обоих предсердий, ГЛЖ. При холтеровском мониторировании ЭКГ - синусовый ритм, со средней ЧСС 67 в минуту, одиночные наджелудочковые экстрасистолы, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Постоянно принимает бисопролол, аторвастатин, кардиомагнил. Пациент госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ РК» с целью повышения толерантности к физической нагрузке, уменьшения приступов стенокардии, оптимизации медикаментозной терапии с целью предупреждения обострений и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии с учетом расширения физической активности, урегулирования психологического статуса для преодоления последствий болезни и реадаптации в социально-бытовых условиях. Инвалид 3 гр. Не работает. Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Тип телосложения нормостенический. Питание нормальное. Кожные покровы: чистые, гиперемия лица. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты хорошо. Тонус мышц нормальный. Гипотрофии, атрофии мышц нет. Суставы не изменены. Объем движений в суставах сохранен. Физиологические изгибы позвоночника сохранены. Носовое дыхание свободное, без выделений. Слизистая глотки обычной окраски. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту. Перкуторно в легких ясный легочный звук. Границы легких не смещены, подвижность нижнего края не изменена. Аскультативно в легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы с обеих сторон. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы, правая - в IV межреберье по краю грудины справа, левая - по V-му межреберью на 1,8 см кнутри от срединно-ключичной линии слева, верхняя - по III межреберью слева от грудины. Аускультация сердца - тоны ритмичные, приглушены. Сердечных шумов нет. АД 135/80 мм рт.ст. Пульс 73 в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул в норме. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Синдром Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется. Щитовидная железа не пальпируется. Внешний вид, поведение, настроение, речь, память, ориентировка - не изменены. ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, блокада правой и передне-верхней ветвей п. Гиса. Очаговые изменения миокарда рубцового характера передне-септальной и верхушечной локализации. Холтеровское мониторирование ЭКГ: за период регистрации (18:46 часа) отмечался синусовый ритм со средней ЧСС - 57 в минуту днем, 58 в минуту ночью, максимальная ЧСС днем 78 в мин. Эпизоды синусовой брадикардии в ночное время, минимальная ЧСС - 50 уд. в минуту в 00.10 Единичные суправентрикулярные экстрасистолы, всего 7 за сутки. На всем протяжении исследования отмечалось нарушение внутрижелудочковой проводимости, на фоне которой наблюдалась стабильная элевация сегмента ST. Значимых пауз ритма более 2 сек. не зафиксировано. Смещений сегмента ST не выявлено. Интервал QT корригированный 448 мс. (верхняя граница нормы). Тест с физической нагрузкой с использованием эргометра на фоне приема β-блокаторов. Причина прекращения теста - физическая усталость больного, появление умеренной одышки. Болевого синдрома в груди в течение нагрузки на отмечалось. Максимальная нагрузка: 100 Вт., ступень нагрузки 4 при 07:53 мин., 83% от должной нагрузки 120 Вт, МЕТ: 5,6. ЧСС покоя: 57 уд/мин, максимальная ЧСС 93 уд/мин. Ступень нагрузки 4 при 07:53 мин., 69% от должной нагрузки, ЧСС 134 уд/мин. ЭКГ малоинформативна из-за нарушений внутрижелудочковой проводимости. АД на пике нагрузки 140/80 мм рт.ст. Заключение: проба не доведена до клинических критериев. По полученным результатам проба отрицательная по клиническим критериям. Толерантность к физической нагрузке средняя. Реакция артериального давления на нагрузку нормотоническая на фоне медикаментозной терапии. ЭХОКГ на аппарате УЗИ VIVID Е9 Диаметр корня аорты (АО) - 3,4 (N 2,0-3,7 см) восходящего отдела АО раскрытие (АК) - 2,2 Левое предсердие (ЛП) диаметр - 4,5 (N 2,0-4,0 см); длина - 5,2 (N до 4,8 см); Объем - 84 мл (N до 65) Левый желудочек: ТдМЖП - 1,2 (N 0,6-1,1 см); в средн. части - ТдЗС - 1,2 (N 0,6-1,1 см) Масса г. КДР - 5,6 (N 3,6-5,6 см); КСР - 3,7 (N 2,3-3,7 см); КДО - 189 (N 62-170 мл) КСО - 119 Глобальная сократимость левого желудочка: удовлетворительная; Фракция выброса (ФВ) М-режим - (N≥60%) В-режим - 32% (N≥55%) Правый желудочек (ПЖ), диаметр - 3,3 (N≤3,0 см) Толщина стенки ПЖ - 0,3 Правое предсердие (ПП), диаметр - 4,0 (N 2,0-3,8 см) длина: 5,0 (N до 4,6 см) S - 23 (N до 18 см²) Зоны нарушения локальной сократимости: выявлены; Доплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: выявлены. Аортальный клапан, регургитация: нет; поток не ускорен: V - м/сек (N до 1, 6 м/сек) Градиент макс. - 3,4 мм рт.ст. (N до 10-15) Митральный клапан, регургитация: 1-2 ст.; поток не ускорен; V (N до 1, 2 м/сек) Е/А - (N>1) Градиент макс. мм. рт.ст. (N до 5). Трикуспидальный клапан, регургитация: 2 ст. Клапан легочной артерии, регургитация: 1 ст. Признаки легочной гипертензии: есть. Систолическое давление в ЛА ~ 42 мм рт.ст. (N до 25 мм рт.ст.) Нижняя полая вена не расширена, 1,7 см, коллабирует на вдохе >50%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аорта уплотнена. Уплотнение створок аортального клапана, фиброзного кольца митрального клапана, мелкие кальцинаты на створках и хордах МК. Увеличение полостей, в большей степени правых отделов и левого предсердия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Систолическая функция сердца значительно снижена. Значительная диастолическая дисфункция (псевдонормальный тип). Гипокинез с участком акинеза и дискинеза апикальных переднего, перегородочного и бокового, средних переднего и переднеперегодродочного сегментов левого желудочка. Аневризма ЛЖ в области верхушки сердца. Умеренная недостаточность митрального (1-2 ст.) и трикуспидального (2 ст.) клапанов. Лоцируется узкий ускоренный турбулентный поток в стволе легочной артерией между аортой легочной артерией со сбросом слева направо. Умеренная легочная гипертензия. Заключение: Аневризма ЛЖ в области верхушки сердца. ВПС. Открытый артериальный проток. ЭХОКГ на аппарате УЗИ VIVID Е9 (повторно): Диаметр корня аорты (АО) - 3,5 (N 2,0-3,7 см) восходящего отдела АО раскрытие (АК) - 2,0 Левое предсердие (ЛП) диаметр - 4,5 (N 2,0-4,0 см); длина - 5,1 (N до 4,8 см); Объем - 81 мл (N до 65) Левый желудочек: ТдМЖП - 1,2 (N 0,6-1,1 см); в средн. части - ТдЗС - 1,2 (N 0,6-1,1 см) Масса 288 г. КДР - 5,7 (N 3,6-5,6 см); КСР - 3,9 (N 2,3-3,7 см); КДО - 201 (N 62-170 мл) КСО - 116 Глобальная сократимость левого желудочка: удовлетворительная; Фракция выброса (ФВ) М-режим - (N≥60%) В-режим - 34% (N≥55%). Правый желудочек (ПЖ), диаметр - 3,3 (N≤3,0 см). Толщина стенки ПЖ - 0,3 Правое предсердие (ПП), диаметр - 4,0 (N 2,0-3,8 см) длина: 5,0 (N до 4,6 см) S - 23 (N до 18 см²) Зоны нарушения локальной сократимости: выявлены; Доплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: выявлены. Аортальный клапан, регургитация: нет; поток не ускорен: V - м/сек. (N до 1, 6 м/сек). Градиент макс. – 3,9 мм. рт.ст.(N до 10 - 15). Митральный клапан, регургитация: 1- 2 ст.; поток не ускорен; V (N до 1, 2 м/сек). Е/А - 0,66 (N>1).

Трикуспидальный клапан, регургитация: 2 ст. Клапан легочной артерии, регургитация: 1 ст. Признаки легочной гипертензии: есть. Систолическое давление в ЛА ~40 мм рт.ст. (N до 25 мм рт.ст.) Нижняя полая вена не расширена, 1,7 см, коллабирует на вдохе >50%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аорта уплотнена. Уплотнение створок аортального клапана, фиброзного кольца митрального клапана, мелкие кальцинаты на створках и хордах МК. Увеличение полостей, в большей степени правых отделов и левого предсердия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Систолическая функция сердца значительно снижена. Значительная диастолическая дисфункция (псевдонормальный тип). Гипокинез с участком акинеза и дискинеза апикальных переднего, перегородочного и бокового, средних переднего и переднеперегодродочного сегментов левого желудочка. Аневризма ЛЖ в области верхушки сердца. Умеренная недостаточность митрального (1-2 ст.) и трикуспидального (2 ст.) клапанов. Лоцируется узкий ускоренный турбулентный поток в стволе легочной артерией между аортой легочной артерией со сбросом слева направо. Умеренная легочная гипертензия. Заключение: Аневризма ЛЖ в области верхушки сердца. ВПС. Открытый артериальный проток. Пациенту на фоне медикаментозной терапии сердечно-сосудистых нарушений (бисопрололом 5 мг. утром, аторвастатином 20 мг. вечером, кардиомагнилом 75 мг. после обеда) проводили комплекс воздействий: в первую половину дня - лечебную гимнастику в зале и интервальные циклические тренировки на беговой - тредмил - и сенсорной - С-Mill - дорожках по схеме: 4 тренировки на тредмиле, 3 - на сенсорной дорожке, 2 тренировки на тредмиле в сочетании с сенсорной дорожкой, в конце занятия 4-5 тренировок на тредмиле, затем не ранее чем через час после физических тренировок последовательно проводили метаболические процедуры: усиленную наружную контрпульсацию в течение 30-40 мин с последующим отдыхом не менее 30мин, «сухую» углекислую ванну со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л, при температуре в ванне 28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 20 мин, инфракрасную лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин, при этом весь комплекс воздействий проводили ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 10 процедур. За время лечения в стационаре отмечается улучшение и положительная динамика в виде повышения толерантности к физической нагрузке, согласно тесту с 6 минутной ходьбы проходит 650 метров, АД стабильно на уровне 115/70 мм рт.ст., ангинозных приступов и одышки нет.

Пример осуществления способа №3

О., муж. (58 лет) Прибыл: 22.02.2019 г. Выбыл: 06.03.2019 г. Количество койко-дней: 13 дней. Диагноз: I20.8: ИБС. Стенокардия напряжения 3ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2008 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. 3 ФК по NYHA I50.0: НК IIA ст. N20.0: Камни почки. Состояние после пиелолитотомии справа.

Жалобы при поступлении на одышку при физической нагрузке, ходьбе на расстояние 300 м, подъеме на 2-3 этаж. Длительное время ГБ с максим. цифрами АД 160/100 мм рт.ст., адаптирован к 120/70 мм рт.ст. В 2008 г. перенес инфаркт миокарда задней стенки. В 2018 г. проводилась коронарография. Со слов, гемодинамически значимых стенозов не было выявлено. По даным ЭхоКГ от 11.2018 г. выявлены зоны гипокинеза в базальном и среднем сегментах задней стенки ЛЖ. ФВ 40-42%. Расширение левых отделов сердца, полости ПП. MP 2 ст., ТР 1 ст. Принимает постоянно юперио 100 мг, розувастатин 10 мг, кардиомагнил 75 мг. Пациент госпитализирован в НМИЦ РК для прохождения кардиореабилитации с целью повышения толерантности к физической нагрузке, оптимизации медикаментозной терапии для предупреждения обострений и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии с учетом расширения физической активности, урегулирования психологического статуса для преодоления последствий болезни и реадаптации в социально-бытовых условиях. Перенесенные заболевания: пиелолитотомия справа. Наследственность: отягощена, мама страдала ИБС. Вредные привычки: не курит 10 лет. Дополнительные данные: инвалид 2 группы, пенсионер. Общее состояние удовлетворительное, пастозность голеней и стоп, симметричная. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание избыточное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты хорошо. Тонус мышц нормальный. Гипотрафии, атрофии мышц нет. Форма суставов не изменена, хруста нет. Объем движений в суставах сохранен. Позвоночник - физиологические изгибы сохранены.

Носовое дыхание свободное, выделений нет. Слизистая глотки обычной окраски. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту. Перкуторно в грудной клетки ясный легочный звук. Границы легких не смещены, подвижность нижнего края не изменена. При аскультации в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы равномерно с обеих сторон. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы, правая - в IY межреберье по краю грудины справа, левая - по Y межреберью на 1,8 см кнутри от срединно-ключичной линии слева, верхняя - III межреберь слева от грудины. Аускультативно в сердце тоны ясные, ритмичные. Сердечных шумов нет. АД 125/70 мм рт.ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул в норме. Печень не пальпируется. Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Поджелудочная железа: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется.

Синдром Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется. Щитовидная железа не пальпируется. Внешний вид, поведение, настроение, речь, память, ориентировка - не изменены.

Дуплексное сканиерование вен нижних конечностей: исследованы общая бедренная, бедренная, подколенная, задние большеберцовые вены, большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ). С обеих сторон сафено-феморальное соустье не расширено, ствол БПВ, МПВ не расширены, полностью сжимаемы, при компрессии датчиком, кровоток фазный. Проба Вальсальвы не проводилась. Большая подкожная вена: ствол на бедре не расширен, стенки не утолщены, диаметр на в/3 бедра 4,3 мм, в средней/3 бедра 4,0 мм, в в/3 голени до 3,7 мм.

В области голени не извита, не расширена, полностью сжимаема при компрессии датчиком, кровоток фазный. На голени перфорантые вены Кокетта слева (средний) - расширен, недостаточен. Глубокие вены (общая бедренная, бедренная, ЗББВ) проходимы, сжимаются датчиком, полностью окрашиваются в режиме ЦДК, кровоток фазный, синхронизированный с дыханием. Суральные вены полностью проходимы, сжимаются датчиком, окрашиваются в режиме ЦДК. Суральные вены слева в в/3 голени расширены до 12 мм в Д с эффектом спонтанного эхоконтрастирования просвета. Просвет полностью проходим. Слева в подколенной ямке на уровне щели коленного сустава определяется мелкая шаровидная киста Бейкера размером 10 мм. Заключение: Проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена. Признаки клапанной недостаточности не выявлены. Недостаточный перфорант зоны среднего Коккета слева. Расширение суральных вен слева. Мелкая подколенная киста слева.

Холтеровское мониторирование сердечного ритма: 26.02.2019 г. За период регистрации (18:24 час) отмечался синусовый ритм со средней ЧСС - 81 в мин. днем, 75 в мин. ночью. Частая политопная желудочковая экстрасистолия, всего 605 эпизода за сутки, с макс. частотой 57 в мин., групповые экстрасистолы (7 эп.). Частая суправентрикулярная экстрасистолия, 274 эпизода. Постэкстрасистолические паузы до 1,5 сек. Нарушений проводимости и значимых пауз ритма более 2 сек. не зафиксировано. Элевации и депрессии сегмента ST не выявлено.

Тест с физической нагрузкой с использованием эргометра: тестирование проведено на фоне приема В-блокаторов. Причина прекращения теста - физическая усталость больного, появление умеренной одышки. Болевого синдрома в груди в течение нагрузки на отмечалось. Максимальная нагрузка: 125 Вт, ступень нагрузки 5 при 08:31 мин., 75% от должной нагрузки 166,0 Вт, МЕТ: 5,7. ЧСС покоя: 93 уд/мин, макс. ЧСС: 117 уд/мин., ступень нагрузки 4 при 08:15 мин., 82% от должной нагрузки 142 уд/мин. На ЭКГ патологических смещений сегмента ST, нарушений ритма не отмечалось. ЖЭС: 2. АД на пике нагрузки 150/80 мм от. ст. Заключение: проба не доведена до клинических критериев. По полученным результатам данных за наличие коронарной недостаточности не выявлено. Толерантность к физической нагрузке средняя. Реакция артериального давления на нагрузку нормотоническая на фоне медикаментозной терапии.

Эхокардиография на аппарате УЗИ VIVID Е9. Диаметр корня аорты (АО) - 3,3 (N 2,0-3,7 см) восходящего отдела АО раскрытие (АК) - 2,2 Левое предсердие (ЛП) диаметр - 4,6 (N 2,0-4,0 см); длина - 5,2 (N до 4,8 см); Объем - 86 мл (N до 65) Левый желудочек: ТдМЖП - 1,1 (N 0,6-1,1 см); в средн. части - ТдЗС - 1,1 (N 0,6-1,1 см) Масса г. 330 КДР - 5,8 (N 3,6-5,6 см); КСР - 4,3 (N 2,3-3,7 см); КДО - 166 (N 62-170 мл) КСО - 81 Глобальная сократимость левого желудочка: удовлетворительная; Фракция выброса (ФВ) М-режим - 49% (N≥60%) В-режим - (N≥55%). Правый желудочек (ПЖ), диаметр - 2,8 (N<3,0 см) Толщина стенки ПЖ - 0,3 Правое предсердие (ПП), диаметр - 3,4 (N 2,0-3,8 см) длина: 4,9 (N до 4,6 см) Зоны нарушения локальной сократимости: выявлены; Доплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: не выявлены Аортальный клапан, регургитация: нет; поток не ускорен: V - м/сек (N до 1, 6 м/сек) Градиент макс - 4,16 мм рт.ст. (N до 10-15) Митральный клапан, регургитация: 1-2 ст.; поток не ускорен; V (N до 1, 2 м/сек) Е/А - 0,34 (N>1) Градиент макс. мм рт.ст.(N до 5)

Трикуспидальный клапан, регургитация: 1 ст. Клапан легочной артерии, регургитация: 1 ст.Признаки легочной гипертензии: есть по потоку в ВТПЖ. Количественная оценка СДЛА не представляется возможной из-за отсутствия струи TP достаточной степени выраженности. Нижняя полая вена не расширена, 1,7 см, коллабирует на вдохе >50%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аорта уплотнена, уплотнение створок аортального и митрального клапана. Увеличение полостей левых отделов, левого предсердия и желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая функция сердца умеренно снижена. Значительная диастолическая дисфункция в пределах I типа. Гипокинез с участком акинеза и апикальных переднего, перегородочного и бокового сегментов левого желудочка, где лоцируется организованный пристеночный тромб. Незначительная регургитация на МК (1-2 ст.), ТК и ЛК. Признаки легочной гипертензии. Пациенту на фоне медикаментозной терапии сердечно-сосудистых нарушений (розувастатин 10 мг вечером после еды, кардиомагнил 75 мг вечером, бисопролол 1,25 мг утром, юперио 100 мг утром (контроль АД), изосорбида динитрат (изокет спрей) при болях в сердце экспозиция 1-2 дозы под язык) проводили комплекс воздействий: в первую половину дня - лечебную гимнастику в зале и интервальные циклические тренировки на беговой - тредмил - и сенсорной - С-Mill - дорожках по схеме: 4 тренировки на тредмиле, 3 - на сенсорной дорожке, 2 тренировки на тредмиле в сочетании с сенсорной дорожкой, в конце занятия 4-5 тренировок на тредмиле, затем не ранее чем через час после физических тренировок последовательно проводили метаболические процедуры: усиленную наружную контрпульсацию в течение 30-40 мин с последующим отдыхом не менее 30 мин, «сухую» углекислую ванну со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л, при температуре в ванне 28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 20 мин, инфракрасную лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин, при этом весь комплекс воздействий проводили ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 10 процедур. Состояние при выписке - улучшение. За время лечения в стационаре отмечается положительная динамика в виде повышения толерантности к физической нагрузке, ангинозные приступы не рецидивировали, одышка не беспокоит, головокружения, головных болей не отмечает. и при контрольной ЭХОКГ отмечается повышение фракции выброса ЛЖ с 49 до 51%. Гемодинамика стабильная. АД 125/70 мм рт.ст. ЧСС 70 в мин. Цель медицинской реабилитации достигнута.

Предлагаемый способ лечения сердечно-сосудистых больных после перенесенного острого коронарного синдрома и/или эндоваскулярного вмешательства - кардиохирургической операции (стентирования коронарных артерий, операцию АКШ, МКШ), был применен у 70 больных ишемической болезнью сердца, которые находились в стационарном отделении реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России в течение 13-14 дней под наблюдением врача-кардиолога. Пациенты случайным методом были распределены на две группы: основную (40 человек) и контрольную (30 человек), сопоставимые по основным клиническим проявлениям. Основная группа больных получала лечение предлагаемым нами способом, контрольная - усовершенствованные методики физических тренировок. Критерии включения в научно-клиническое исследование больного: наличие ИБС, стенокардии напряжения I-Ш ФК, безболевой ишемии, артериальной гипертонии II-III стадией высокой и очень высокой степени общего сердечно-сосудистого риска; ИБС в ранние послеоперационные сроки (на 5-6 день) после рентгенохирургической реваскуляризации миокарда (эндоваскулярной ангиопластики с последующим стентированием коронарных артерий) и через 3-4 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда: аорто-коронарного и мамаро-коронарного шунтирования, подписанное информированное согласие. Критерии исключения: наличие у больного стенокардии напряжения 1УФК; тяжелых нарушений сердечного ритма (частая - более 5 в 1 минуту, групповая или политопная суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия выше IV градации по Лауну, фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада выше I степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса), сердечная недостаточность выше II А стадии, гипертоническая болезнь III стадии кризового течения, медикаментозно неконтролируемая. В условиях стационара пациентам на фоне медикаментозной терапии сердечно-сосудистых нарушений проводили комплекс воздействий, включающий усовершенствованные физические тренировки и комплекс процедур, направленный на коррекцию метаболизма ишемизированного миокарда: в первую половину дня - лечебную гимнастику в зале и интервальные циклические тренировки на беговой - тредмил - и сенсорной - C-Mill - дорожках по схеме: 4 тренировки на тредмиле, 3 - на сенсорной дорожке, 2 тренировки на тредмиле в сочетании с сенсорной дорожкой, в конце занятия 4-5 тренировок на тредмиле, затем не ранее чем через час после физических тренировок последовательно проводили метаболические процедуры: усиленную наружную контрпульсацию в течение 30-40 мин с последующим отдыхом не менее 30 мин, «сухую» углекислую ванну со скоростью подачи газа 15 л/мин, под давлением 2,3 атм до получения оптимальной концентрации углекислого газа 1,2 г/л, при температуре в ванне 28°С в течение 10-15 мин, с последующим отдыхом не менее 20 мин, инфракрасную лазеротерапию от аппарата «Мустанг 2000+» по стабильной методике, режим непрерывный, длина волны 0,85 мкм, частота 50 Гц, мощность излучения 5-6 Вт, воздействуют на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область по 2-3 мин, при этом весь комплекс воздействий проводили ежедневно 5 раз в неделю с 2 днями отдыха, на курс лечения 10 процедур.

До начала курса реабилитации и после ее проведения всем пациентам проводилась развернутая диагностика, с включением клинического, биохимического анализов крови, определения ряда гормонов, инструментальные исследования для оценки состояния сердечнососудистой системы, выявления ишемии миокарда и аритмии в работе сердца, наличия сердечной недостаточности систолического или диастолического типа, нарушений эндотелиальной функции и гемодинамики, изменений микроциркуляции, свертывающих свойств крови, нарушений липидного обмена, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей на отсутствие противопоказаний в виде острого тромбоза нижних конечностей, оценка психосоматических параметров и качества жизни (тест САН, ЦТЛ, Спилберга). Полученные результаты исследований статистически обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10.

В результате применения предлагаемого способа лечения, установлен выраженный положительный клинический эффект. Так, у 81,8% пациентов основной группы уменьшилась степень тяжести функционального класса стенокардии с 2,22±0,07 до 1,18±0,03, на 47%, (p<0,01), и только у 30% пациентов контрольной группы - с 2,66±0,18 до 1,66±0,09, на 37,4%, (p<0,01), что свидетельствует о потенцирующем антиишемическом действии предлагаемого способа лечения. У всех пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии: розувастатин 10 мг вечером после еды, кардиомагнил 75 мг вечером, бисопролол 1,25 мг утром, юперио 100 мг утром (контроль АД), изосорбида динитрат (изокет спрей) при болях в сердце экспозиция 1-2 дозы под язык. Состояние при выписке - улучшение. За время лечения в стационаре отмечается положительная динамика в виде повышения толерантности к физической нагрузке, ангинозные приступы не рецидивировали, одышка не беспокоит, головокружения, головных болей не отмечает. При контрольной ЭХОКГ отмечается повышение фракции выброса ЛЖ с 49 до 51%. Гемодинамика стабильная. АД 125/70 мм рт.ст. ЧСС 70 в мин. Цель медицинской реабилитации достигнута.

Предлагаемый способ лечения сердечно-сосудистых больных после перенесенного острого коронарного синдрома и/или эндоваскулярного вмешательства - кардиохирургической операции (стентирования коронарных артерий, операцию АКШ, МКШ), был применен у 70 больных ишемической болезнью сердца, которые находились в стационарном отделении реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России в течение 13-14 дней под наблюдением врача-кардиолога. Пациенты случайным методом были распределены на две группы: основную (40 человек) и контрольную (30 человек), сопоставимые по основным клиническим проявлениям. Основная группа больных получала лечение предлагаемым нами способом, контрольная - усовершенствованные методики физических тренировок. Критерии включения в научно-клиническое исследование больного: наличие ИБС, стенокардии напряжения I-Ш ФК, безболевой ишемии, артериальной гипертонии II-III стадией высокой и очень высокой степени общего сердечно-сосудистого риска; ИБС в ранние послеоперационные сроки (на 5-6 день) после рентгенохирургической реваскуляризации миокарда (эндоваскулярной ангиопластики с последующим стентированием коронарных артерий) и через 3-4 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда: аорто-коронарного и мамаро-коронарного шунтирования, подписанное информированное согласие. Критерии исключения: наличие у больного стенокардии напряжения IVФК; тяжелых нарушений сердечного ритма (частая - более 5 в 1 минуту, групповая или политопная суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия выше IV градации по Лауну, фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада выше I степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса), сердечная недостаточность выше II А стадии, гипертоническая болезнь III стадии кризового течения, медикаментозно неконтролируемая. В условиях стационара пациенту назначались процедуры или комплекс процедур из 4-х процедур, направленный на коррекцию метаболизма ишемизированного миокарда с учетом сопутствующих заболеваний: лечебная гимнастика в зале для пациентов с ХИБС ежедневно №10, массаж воротниковой области по методике для пациентов с ХИБС ежедневно №10, занятия (тренировки) на циклических тренажерах - горизонтальном велотренажере или беговой дорожке (тредмиле) и на сенсорной дорожке №10, усиленная наружная контрпульсация №10, низкоинтенсивная лазерная терапия по кардиальной методике №10, суховоздушные углекислые ванны №10.

До начала курса реабилитации и после ее проведения всем пациентам проводилась развернутая диагностика, с включением клинического, биохимического анализов крови, определения ряда гормонов, инструментальные исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, выявления ишемии миокарда и аритмии в работе сердца, наличия сердечной недостаточности систолического или диастолического типа, нарушений эндотелиальной функции и гемодинамики, изменений микроциркуляции, свертывающих свойств крови, нарушений липидного обмена, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей на отсутствие противопоказаний в виде острого тромбоза нижних конечностей, оценка психосоматических параметров и качества жизни (тест САН, ЦТЛ, Спилберга). Полученные результаты исследований статистически обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10.

В результате применения предлагаемого способа лечения, установлен выраженный положительный клинический эффект. Так, у 81,8% пациентов основной группы уменьшилась степень тяжести функционального класса стенокардии с 2,22±0,07 до 1,18±0,03, на 47%, (p<0,01), и только у 30% пациентов контрольной группы - с 2,66±0,18 до 1,66±0,09, на 37,4%, (p<0,01), что свидетельствует о потенцирующем антиишемическом действии предлагаемого способа лечения. У всех пациентов основной группы количество эпизодов стенокардии уменьшилось с 1,5±0,08 до 0,25±0,07 на 84%, (p<0,01), одышка уменьшилась, по шкале Борга с 1,78±0,04 до 0,75±0,03 баллов, на 58%, (p<0,01), у 50% пациентов контрольной группы количество эпизодов стенокардии уменьшилось с 1,0±0,04 до 0,5±0,04 на 50%, (p<0,01), одышка уменьшилась с 2,2±0,09 до 0,75±0,04 баллов, на 45%, (p<0,01), что указывает на потенцирующее антиангинальное действие предлагаемого способа. Повысилась физическая работоспособность и толерантность к физической нагрузке, преимущественно под влиянием предлагаемого способа лечения, что свидетельствует о потенцирующем тренирующем его действии. Так, по данным велоэргометрии мощность пороговой нагрузки достоверно возросла только в основной группе пациентов с 75,0±2,74 до 118,75±7,56 Вт, на 24,37%, (p<0,02), и не изменилась в контрольной, что свидетельствует об увеличении коронарного и аэробного резервов организма под влиянием предлагаемого нами способа. Пройденное расстояние, на основании теста с 6-минутной ходьбой, увеличилось в основной группе с 400,38±12,81 до 453,5±15,66 метров, (p<0,02), в контрольной - с 368,03±16,35 до 415,0±9,30 метров, (p<0,05), соответственно, при этом, клиническая ЧСС покоя достоверно уменьшилась у 64,7% пациентов основной группы с 71,07±0,95 до 66,41±0,86 уд/мин., (p<0,01), и у 50% контрольной группы - с 71,33±0,70 до 63,33±0,47 уд/мин., (p<0,01), что свидетельствует о потенцирующем симпатолитическом, экономизирующем и тренирующем действии предлагаемого способа лечения в результате развития эффекта прекондиционирования и кардиопротекции.

Повышенное клиническое систолическое артериальное давление (САД) снизилось у 80% пациентов основной группы со 144,5±4,62 до 124,09±1,28 мм рт.ст., (p<0,01), контрольной - со 140,0±4,72 до 120,0±2,14 мм рт.ст., (p<0,01), повышенное диастолическое артериальное давление (ДАД) снизилось у 80% пациентов основной группы с 94,0±1,51 до 78,0±1,51 мм рт.ст., (p<0,01), в контрольной - нормальное ДАД сохранялось на прежнем уровне, выявлена тенденция к нормализации сниженного уровня АД на 18,75%, (p>0,05), что свидетельствует о нормализующем потенцирующем влиянии предлагаемого способа на показатели систолического и диастолического АД предлагаемого способа.

По данным ЭХО-КГ, увеличенный размер левого предсердия уменьшился в основной группе с 4,56±0,0 до 4,36±0,04 см, (p<0,01), в контрольной - с 4,36±0,16 до 4,20±0,16 см, (p>0,1), что свидетельствует об улучшении диастолической функции и уменьшении процессов ремоделирования левых отделов миокарда, под влиянием предлагаемого способа. Увеличенная толщина задней стенки левого желудочка уменьшилась у 30% пациентов основной группы с 1,146±0,014 до 1,06±0,005 см, (p<0,01) и только у 16,6% контрольной с 1,28±0,035 1,26±0,035 см, (p>0,1), что свидетельствует о потенцирующем положительном влиянии предлагаемого способа на процессы ремоделирования левого желудочка. Толщина межжелудочковой перегородки у пациентов основной группы - до 1,22±0,011 после 1,21±0,011 см, (p>0,1) и контрольной группы- 1,2±0,015 стала 1,2±0,015 см, (p>0,1), осталась без изменений. Конечный систолический размер уменьшился у половины пациентов основной группы с 4,25±0,07 до 3,95±0,05 см, (p<0,01) и контрольной - с 3,97±0,07 до 3,43±0,06 см, (p<0,01). Сниженная фракция выброса увеличилась у всех пациентов основной группы с 49,0±1,71 до 52,0±2,14%, (p>0,1), и контрольной - с 47,66±2,16 до 51,4±1,94%, (>0,1). Выявлено улучшение липидного профиля, которое проявлялось в снижении повышенного уровня общего холестерина крови под влиянием физических тренировок на 7,6%, (p>0,1), а под влиянием предлагаемого способа - на 16,2% (p<0,01), снижение повышенного уровня липопротеидов низкой плотности под влиянием физических тренировок на 19,5%, (p<0,1), под влиянием предлагаемого способа - на 24,7% (p<0,01), снижение повышенного уровня триглицеридов под влиянием физических тренировок на 19%, (p>0,1), под влиянием предлагаемого способа - на 43% (p<0,01), что свидетельствует о потенцирующем положительном влиянии предлагаемого способа лечения на гиперхолестеринемию, гиперлипидемию и гипертриглицеридемию. Отмечено практически равное влияние процедур на показатели липопротеидов высокой плотности.

Отсутствие динамики таких показателей гемостаза и углеводного обмена, как протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, уровня фибриногена и глюкозы, свидетельствует об отсутствии увеличения риска развития тромботических, гипер- и гипогликемических осложнений при применении предлагаемого способа лечения. Повышенный уровень кортизола в крови снизился под влиянием физических тренировок в рамках референсных значений на 62%, (p>0,1), под влиянием предлагаемого способа - на 26% (p<0,01). Под влиянием физических тренировок нормальное содержание адреналина и норадреналина в крови снизилось на 2% и 6%, (p>0,1), а под влиянием предлагаемого способа лечения, нормальный уровень норадреналина снизился на 24%, а уровень адреналина повысился на 11%, (p>0,1). Повышенный уровень гомоцистеина недостоверно снизился под влиянием предлагаемого способа, (p>0,1). Повышенный уровень белка РАРР снизился под влиянием физических тренировок на 38,6%, в то время как под влиянием предлагаемого способа на 65%, (p>0,1).

Отмечено улучшение психо-эмоционального состояния пациентов ИБС, преимущественно, основной группы. Так, ситуационная тревожность уменьшилась в основной группе пациентов в рамках нормальных показателей с 32,33±2,59 до 27,5±1,94 баллов, на 15%, (p>0,1), в контрольной - была 22,45±1,60 стала 22,14±0,93 баллов, (p>0,1). Повышенная личностная тревожность, оцениваемая по тесту Спилберга, уменьшилась у пациентов основной группы с 41,11±1,62 до 33,87±2,27 баллов, на 15% (p<0,05), контрольной - с 40,0±1,6 до 38,94±1,93 баллов, на 3%, (p>0,1), что свидетельствует о наибольшем положительном влиянии на повышенную тревожность предлагаемого способа лечения, обусловленным наибольшими положительными сдвигами клинико-функционального состояние пациентов, гемодинамики, липидного спектра пациентов.

Таким образом, способ лечения сердечно-сосудистых больных с одновременным комплексированием усовершенствованных методик кардиотренировок (интервальных и на сенсорной дорожке) с комплексом процедур метаболической защиты миокарда, включающим усиленную наружную контрпульсацию, инфракрасную лазерную терапию и газовоздушные углекислые ванны показал значительное повышение клинической эффективности реабилитационных мероприятий у кардиологических пациентов за счет потенцирования эффекта метаболической адаптации к ишемии и кардиопротекции ишемизированного миокарда. Отмечено повышение антиангинального, антиишемического эффектов, повышение физической трудоспособности и толерантности к физической нагрузке, улучшение систолической и диастолической функции миокарда, уменьшение ишемии и проявлений сердечной недостаточности. Установлено снижение степени тяжести функционального класса стенокардии, повышение мощности пороговой физической нагрузки, повышение сократительной функции миокарда, уменьшение диастолической дисфункции миокарда.