Результат интеллектуальной деятельности: Способ коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с нарушением толерантности к глюкозе при метаболическом синдроме

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, общей врачебной практике, кардиологии, эндокринологии и диетологии, и непосредственно к коррекции уровня эндотелина1-21, как маркера эндотелиальной дисфункции, и компонентов метаболического синдрома.

Известен способ коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с преддиабетом с помощью средиземноморской диеты [13].

Известен способ восстановления эндотелиальной выстилки сосудов у лиц с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, включающий применение индивидуально подобранной диеты с сочетанием дозированных статических и динамических физических нагрузок, а также назначением лизиноприла 10 мг утром, розувастатина 20 мг вечером и олиговита по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 месяцев [1].

Известен способ коррекции эндотелиальной дисфункции с помощью индапамида, который заключается в пероральном приеме этого препарата у больных для коррекции эндотелиальной дисфункции [3].

Известен способ восстановления эндотелиальной выстилки сосудов при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом, включающий индивидуально подобранную гипокалорийную диету и введение иАПФ [5].

Известен способ коррекции эндотелиальной дисфункции с помощью сочетания метформина и глимепиридина у больных с сахарным диабетом 2 типа [6].

Описан способ коррекции эндотелиальной дисфункции, а именно уменьшения значений эндотелина-1 у молодых женщин с симптомом поликистозных яичников, заключающийся в назначение в течение 6 месяцев метформина в дозе 1700 мг/сут. [9].

Известен способ коррекции эндотелиальной дисфункции и снижения массы тела у пациентов с ожирением, страдающих сахарным диабетом 2 типа без макро- и микрососудистых осложнений. Суть метода заключается в том, что такие пациенты еще 4 недели соблюдают режим физических нагрузок и диету, далее к лечению на 12 недель добавляется метформин в дозе 1381±85 мг/сут. [10].

Описан способ коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих препараты сульфанилмочевины. Способ заключается в добавлении к уже назначенному препарату сульфанилмочевины метформина в дозе 850 мг/сутки и лечение этой комбинацией в течение 6 месяцев [11].

Описан способ коррекции эндотелиальной дисфункции и воспалительной активности у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом 2 типа. Суть способа заключается в добавлении к инсулину метформина в дозе 850 мг/сут. Курс лечения проводится в течение 4,3 лет [8].

Существует способ коррекции компонентов метаболического синдрома с помощью низкокалорийной диеты с увеличением в рационе квоты углеводов с низким гликемическим индексом [7].

Анализ аналогов выявил общие тенденции, которые понижают эффективность коррекции эндотелиальной дисфункции или усложняют технологический процесс, включенный в их алгоритм. Основными недостатками известных способов коррекции эндотелиальной дисфункции являются:

1. Использование в рационе продуктов с низким гликемическим индексом, с учетом того, что в настоящее время гликемический индекс не оправдал себя, так как между собой сравниваются совершенно разные количества пищевых продуктов, и принята более точная мера измерения – гликемическая нагрузка, с помощью которой в каждом случае сравниваются 100 г пищевых продуктов: гликемическая нагрузка = (гликемический индекс* количество углеводов в 100 г продукта, г):100 [4];

2. Предполагается подбор диеты для каждого пациента индивидуально, что ведет за собой затраты большого количества времени, и в связи с большим количеством пациентов с метаболическим синдромом требует больших затрат времени лечащего врача;

3. Длительное соблюдение диеты (1,5 года);

4. Отдельные схемы лечения включают в себя несколько видов немедикаментозной терапии наряду с приемом достаточно сложной комбинации препаратов. В частности, прием розувастатина не совсем корректен для пациентов с нарушениями углеводного обмена, ввиду данных, доказывающих неблагоприятный эффект статинов в отношении развития сахарного диабета 2 типа [12];

5. Использование предложенных схем лечения преимущественно у пациентов с различными диагнозами: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа с ожирением, поликистоз яичников у молодых женщин, сахарный диабет 2 типа (у пациентов, принимающих препараты сульфанилмочевины или получающих инсулин).

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с метаболическим синдромом [14]. Суть метода заключается, в том, что пациентам с метаболическим синдромом дают метформин в дозе 1000 мг/сутки в течение 3 месяцев и назначают низкоуглеводную гипокалорийную индивидуально подобранную диету. Эндотелиальную дисфункцию в ходе исследования оценивают по «кровоток-опосредованному расширению» (FMD – Flow Mediated Dilatation): УЗИ-измерение способности артерий к расширению в ответ на 5-минутную окклюзию плечевой артерии манжетой для измерения кровяного давления.

К недостаткам известного технического решения [14] можно отнести:

1. Способ сложен для использования в реальной клинической практике, так как предполагает индивидуальный подбор диеты для каждого пациента, что ведет за собой затраты большого количества времени, что не всегда удобно для практических врачей.

2. Назначается диета, с ограничением квоты углеводов в пище без учета гликемической нагрузки, что не соответствует современным представлениям лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме.

Технический результат предлагаемого технического решения – устранить недостатки прототипа путем разработки доступного и эффективного метода по коррекции эндотелиальной дисфункции и компонентов метаболического синдрома у больных с нарушением толерантности к глюкозе в условиях реальной клинической практики.

Выполнение поставленной задачи достигается тем, что пациенту определяют уровень основного обмена с помощью биоимпедансометра «АВС-01 Медасс», полученную величину калорийности основного обмена умножают на коэффициент умеренной физической нагрузки (1,3) и вычитают 600 ккал. В зависимости от полученной калорийности пациент получает готовую унифицированную схему диеты, в которую входят продукты, скомпонованные по группам с учетом калорийности, при этом общая квота углеводов в рационе составляет не менее 50 % и в минимальном количестве представлены продукты питания с высокой гликемической нагрузкой. Все пациенты в зависимости от полученных значений уровня основного обмена делятся на группы с учетом суточной калорийности. В первую группу входят пациенты, получающие до 1300 ккал/сутки, во вторую группу – 1400-1500 ккал/сутки, третью – 1600-1700 ккал/сутки, четвертую – 1800-1900 ккал/сутки и пятую – 1900 и более ккал/сутки.

Предложенная диета отвечает основным принципам здорового питания, согласно клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике 2017 года [2] и организована следующим образом: рацион сформирован с дефицитом калорий; рацион сбалансирован по белкам (10-15%), жирам (20-30%) и углеводам (55-75%); в рационе снижено количество поваренной соли; увеличено количество овощей и фруктов; широко представлены цельнозерновые продукты; ограничен прием продуктов с высокой гликемической нагрузкой; ограничен прием алкогольных и безалкогольных сладких напитков.

Кроме этого пациенту рекомендуют раз в две недели проводить один из разгрузочных дней: кефирный (1500 мл нежирного кефира в течение дня или овощной – 1,5 кг овощей в течение дня).

Так же больному назначают дозированную ходьбу каждый день продолжительностью не менее 40 минут или любую другую физическую активность, например, нагрузки с применением вело- или другого тренажера.

Реализацию способа начинают с назначения диеты, физических нагрузок и метформина. В первые пять дней пациенты получают метформин в дозе 500 мг/сутки, а далее каждые пять дней увеличивают дозу на 500 мг/сутки, пока она не достигнет 2000 мг/сутки (по 1000 мг два раза в день). Лечение проводят в течение трех месяцев.

Эффективность коррекции эндотелиальной дисфункции оценивали с учетом понижения уровня эндотелина1-21. Положительным эффектом считали понижения уровня эндотелина1-21 в пределах 20-50% от исходного показателя.

Реализация предложенного способа коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с нарушением толерантности к глюкозе при метаболическом синдроме

Диета для пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и метаболическим синдромом – общие положения диеты:

1. Согласно размеру дневной калорийности, необходимо выбрать подходящий вариант диеты;

2. Пища принимается шесть раз в течение дня, при этом последний прием пищи должен быть не ранее чем, за два часа до сна;

3. Количество поваренной соли в течение дня не должно превышать 5 грамм;

4. Для заправки блюд используется льняное или оливковое масло в рекомендованном количестве;

5.  При лечении пациентам необходимо строго соблюдать объем порции продукта;

6. Блюда готовятся без использования масла;

7. В зависимости от сопутствующей патологии у пациента врач может корректировать диету.

Распределение суточного рациона по калорийности:

Калорийность рациона до 1300 ккал/день: завтрак 400 ккал, 1 перекус – 100 ккал, обед – 300 ккал, 2 перекус – 100 ккал, ужин – 200 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона 1300-1400 ккал/день: завтрак 400 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 300 ккал, 2 перекус – 100 ккал, ужин – 200 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона 1400-1500 ккал/день: завтрак 500 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 300 ккал, 2 перекус – 100 ккал, ужин – 200 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона 1500-1600 ккал/день: завтрак 500 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 400 ккал, 2 перекус – 100 ккал, ужин – 200 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона 1600-1700 ккал/день: завтрак 500 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 400 ккал, 2 перекус – 200 ккал, ужин – 200 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона 1700-1800 ккал/день: завтрак 500 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 400 ккал, 2 перекус – 200 ккал, ужин – 300 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона 1800-1900 ккал/день: завтрак 500 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 400 ккал, 2 перекус – 200 ккал, ужин – 400 ккал, 3 перекус – 100 ккал; калорийность рациона более 1900 ккал/день: завтрак 500 ккал, 1 перекус – 200 ккал, обед – 400 ккал, 2 перекус – 200 ккал, ужин – 400 ккал, 3 перекус – 200 ккал.

*Примечание: расчет калорийности гликемической нагрузки произведен согласно:

Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания. Скурихин И. М., Тутельян В.А. 2007; 276с;

Лечебное питание при метаболическом синдроме. Назаренко Л.И., Барановский А.Ю. 2014; 72 с.

Использование предлагаемого метода в качестве средства по коррекции эндотелиальной дисфункции и компонентов метаболического синдрома у больных с нарушением толерантности к глюкозе, стало возможным благодаря клиническим исследованиям, проведенных в условиях ГБУ РО «ГКБ № 11» на базе ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

В исследовании приняли участие больные, имевшие стабильные значения артериального давления, липидного и гликемического профиля за последние полгода. В течение последних 6 месяцев пациенты не получали лекарственные препараты с целью контроля гликемии и коррекции дислипидемии. Всего обследовано 8 мужчин и 20 женщин с верифицированным диагнозом метаболический синдром и нарушением толерантности к глюкозе, средний возраст составил 55,4±7,8 лет. Критериями исключения служили почечная и печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность, алкоголизм, известная непереносимость метформина, необходимость применения рентгенконтрастных веществ.

Больным проводили антропометрическое исследование, включающее в себя измерение роста, массы тела, окружности талии, проводили расчет индекса массы тела по формуле Кетле: ИМТ = масса тела(кг)/рост(м)². Измеряли артериальное давление методом Короткова. Забор крови осуществляли после 12-часового периода голодания. По общепринятым методикам были проведены следующие лабораторные исследования: ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, HbA1c, глюкоза крови, при помощи глюкозотолерантного теста определяли постпрандиальную гликемию. Лабораторные исследования оценивались в лаборатории ГБУ РО «ГКБ № 11». Уровень эндотелина 1-21 определяли количественным иммуноферментным методом в сыворотке крови с помощью наборов фирмы Biomedica, кат. № BI-20052 на аппарате Labsystems Мультискан MS № 35200 7588. Референсное значение медианы по данным, представленным в инструкции к реактиву, составляет 0,26 фмоль/мл. Данное исследование проводили на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Лаборатории имеют сертификат ФСВОК и проводили обработку биообразцов на стандартизированном оборудовании, проходящем поверку.

С помощью «АВС-01 Медасс» определяли уровень основного обмена, общую массу жировой ткани, тощую массу (обезжиренная массы тела, которая состоит из воды, белка, минералов и золы) и общую жидкость.

Обследования проводили двукратно: до рандомизации и после окончания курса терапии.

Материал обработали статистически. На фоне проводимой терапии заявленным способом отмечено снижение уровня эндотелина1-21 с 0,41±0,2 фмоль/мл до 0,27±0,17 фмоль/мл; (p=0,00). Значимо уменьшились показатели ХС ЛПНП – с 4,1±0,9 ммоль/л до 3,8±0,9 ммоль/л, (p=0,00); нормализовались значения ТГ – уменьшились с 2±1 ммоль/л до 1,6±0,8 ммоль/л, (p=0,03); недостоверно наросли показатели ХС ЛПВП (с 1,5±0,9 ммоль/л до 1,9±0,8 ммоль/л, (p=0,16)); уровень постпрандиальной гликемии снизился после лечения с 8,6±1,5 ммоль/л до 7,1±0,8 ммоль/л, (p=0,00); снижение уровня капиллярной глюкозы с 6,1±0,6 ммоль/л до 5,5±1,4 ммоль/л, (p=0,00); снижение уровня HbA1c с 6,4±0,6 % до 5,2±0,6 %, (p=0,00). Систолическое артериальное давление снизилось недостоверно (с 139,3±8,4 мм рт.ст. до 138,6±9,7 мм рт.ст. (p=0,5)), диастолическое артериальное давление статистически значимо уменьшилось (с 89,7±5,6 мм рт.ст. до 83,3±3,9 мм рт.ст. (p=0,03)).

В среднем пациенты потеряли 6 % от исходной массы тела (снижение с 90,9±15,3 кг до 85,4±14,1 кг; (p=0,00)), окружность талии уменьшилась 99,9±12 см до 94,3±10,8 см (p=0,00). У женщин окружность талии уменьшилась с 96,6±11,1 см до 91,5±10,4 см, (p=0,00); у мужчин с 108,9±10 см до 102±8,1 см, (p=0,02). Значения ИМТ снизились с 32±4,5 кг/м2 до 30,2±3,8 кг/м², (p=0,00). При этом потеря массы тела произошла преимущественно за счет уменьшения количества жировой ткани – масса жира снизилась с 35,2±10,6 кг до 31,2±9,9 кг, (p=00). Тощая масса не изменилась и составила до лечения 53,1±10,3 кг, после лечения – 52,5±10,2 кг, скелетно-мышечная масса осталась на прежнем уровне и была равна 23,8±5 кг до и после реабилитации; колебания общей массы жидкости составили 39,8±5,6 кг до лечения и 39,7±5,2 кг после лечения.

Положительный эффект, достигаемый применением способа коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с нарушением толерантности к глюкозе при метаболическом синдроме

1. Предложенная диета отвечает основным принципам здорового питания, согласно клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике 2017 года;

2. Проста в использовании и унифицирована для пациентов, что не отнимает время доктора во время приёма для расписывания диеты для каждого пациента;

3. Удобна для больных тем, что пациент, строго следуя данной диете может потреблять продукты согласно своим вкусовым предпочтениям и не вести при этом дневник питания, что повышает приверженность к лечению;

4. Лечащим врачом могут делаться поправки в диете относительно сопутствующих заболеваний;

5. Общая квота углеводов в рационе не менее 50 %, но с ограничением количества продуктов питания с высокой гликемической нагрузкой, что соответствует современным представлениям о лечении метаболического синдрома и нарушений углеводного обмена.

Список использованной литературы

1. Патент РФ 2337679, А61K 31/401, A61K 31/22, A61K 31/07, A61P 7/00, A61K 31/375, A61K 31/593, A61K 31/355, опубл. 10.11.2008 Бюл. № 31.

2. Бойцов С. А. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации //Российский кардиологический журнал. – 2018. – №. 23 (6).

3. Зодионченко В.С. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия: терапевтические возможности / В.С. Зодионченко, Т.В. Адашевой, А.П. Сандомирской // Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10. – С. 11-16.

4. Назаренко Л.И. Лечебное питание при метаболическом синдроме / Л.И. Назаренко, А.Ю. Барановский – СПб: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. – 72 с.

5. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония //Consilium medicum. – 2002. – Т. 11. – С. 587-590.

6. Alexanderson-Rosas E. et al. Effects of the combined treatment with metformin/glimepiride on endothelial function of patients with type 2 diabetes mellitus. A positron emission tomography (PET) evaluation study //Archivos de cardiologia de Mexico. – 2009. – Т. 79. – №. 4. – С. 249-256.

7. Brand-Miller J. C., Wolever T. M. S. The use of glycaemic index tables to predict glycaemic index of breakfast meals //British journal of nutrition. – 2005. – Т. 94. – №. 1. – С. 133-134.

8. De Jager J. et al. Long‐term effects of metformin on endothelial function in type 2 diabetes: a randomized controlled trial //Journal of internal medicine. – 2014. – Т. 275. – №. 1. – С. 59-70.

9. Diamanti-Kandarakis E. et al. Metformin administration improves endothelial function in women with polycystic ovary syndrome //European Journal of Endocrinology. – 2005. – Т. 152. – №. 5. – С. 749-756.

10. Ersoy C. et al. The effect of metformin treatment on VEGF and PAI-1 levels in obese type 2 diabetic patients //Diabetes research and clinical practice. – 2008. – Т. 81. – №. 1. – С. 56-60.

11. Naka K. K. et al. Effects of pioglitazone and metformin on vascular endothelial function in patients with type 2 diabetes treated with sulfonylureas //Diabetes and Vascular Disease Research. – 2012. – Т. 9. – №. 1. – С. 52-58.

12. Navarese E. P. et al. Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus //The American journal of cardiology. – 2013. – Т. 111. – №. 8. – С. 1123-1130.

13. Torres-Peсa J. D. et al. Mediterranean diet improves endothelial function in patients with diabetes and prediabetes: A report from the CORDIOPREV study //Atherosclerosis. – 2018. – Т. 269. – С. 50-56.

14. Vitale C. et al. Metformin improves endothelial function in patients with metabolic syndrome //Journal of internal medicine. – 2005. – Т. 258. – №. 3. – С. 250-256.