СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Изобретение относятся к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при проведении реабилитации после различного рода хирургических вмешательств, для купирования болевых синдромов средней интенсивности различной этиологии, когда требуется кратковременная анальгезия, обладающая минимальными побочными свойствами, обеспечивающая ясность сознания, полноценную устойчивость и координацию движений при ходьбе.

Ранняя активизация пациентов после онкоортопедических операций необходима для снижения риска послеоперационных осложнений связанных с долгим горизонтальным положением пациентов. В настоящее время, сложными и не до конца решенными остаются вопросы выбора адекватного обезболивания при ранней реабилитации пациентов ортопедического профиля. Проблема заключается в том, что вовремя операции пациенту выполняется удаление части позвоночного столба (остистый и поперечные отростки) для декомпрессии элементов спинного мозга. Это в свою очередь приводит к патологическим движениям в пораженном отделе позвоночника. Для стабилизации позвоночного столба производится установка транспедикулярной винтовой системы в смежные с пораженным позвонком отделы. После хирургического вмешательства в течение 2-3 суток пациент должен лежать в горизонтальном положении в связи с наличием в послеоперационной ране дренажной трубки. После удаления дренажа, больному одевают корсет и помогают встать и сделать несколько шагов. Как правило, первые шаги вызывают у всех пациентов болевые ощущения и головокружения, связанные с большим объемом проведенного хирургического вмешательства, а также длительным горизонтальным положением. Для купирования этих симптомов назначают различные НПВП, которые как правило недостаточно эффективны, либо опиоиды (трамадол, тримеперидин, морфин), которые напротив вызывают головокружение у 50-60% пациентов, что затрудняет полноценную реабилитацию, обладает длительным последействием, в результате чего 5 -10 минутная процедура подъема пациента после хирургической операции осложняется 1-3 часами последующего сна и выраженной сонливости.

Нередко при назначении наркотических анальгетиков возникают выраженные опиоид-ассоциированные побочные эффекты (слабость, сонливость, ажитация, трудности при дыхании и др.). У значительной части пациентов при постоянном приеме препарата со временем развивается толерантность к большинству нежелательных явлений. Но у некоторых больных прием опиоидных анальгетиков сопровождается развитием выраженных побочных явлений, резко снижающих качество жизни, что требует проведение медикаментозной коррекции возникших осложнений. Это ограничивает возможности дальнейшей эскалации дозы назначенного препарата при недостаточном контроле болевого синдрома, приводит к необходимости замены препарата (ротации опиоида). Однако в некоторых случаях проведение ротации также не позволяет достичь приемлемого уровня обезболивания, вновь развиваются нежелательные явления, ограничивающие дальнейшие попытки коррекции анальгезии. В этом аспекте целесообразно искать новые препараты, с меньшими неблагоприятными свойствами, воздействующие на другие механизмы развития хронического болевого синдрома.

Использование неопиоидных анальгетиков и газообразных анестетиков короткого действия для купирования болевых синдромов в онкологии, является крайне актуальной задачей, которая позволит существенно повысить качество реабилитации онкологических больных после хирургических вмешательств. В исследованиях на добровольцах при дыхании 50% и 80% кислородно-криптоновой смесью испытуемые отмечали головокружение, дискомфорт, изменение голоса. В опытах на кроликах и мышах при нормальном давлении 76-80% кислородно-криптоновой смеси были установлены признаки наркоза, однако при дыхании у мышей 50% кислородно-криптоновой смесью наркотического эффекта обнаружено не было (Зальцман Г.Л., Кучук Г.А., Гургенидзе А.Г. Основы гипербарической физиологии. М.Медицина, 1979, 320 с.).

Известен способ лечения боли у онкологических больных на основе четырехступенчатой (последовательной) схемы использования ненаркотических и наркотических анальгетиков (Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Организационно-методические проблемы эффективного обезболивания паллиативной помощи онкологическим больным в России. Практическая онкология. 2001. 1. С. 14-17). Первая ступень предусматривает лечение слабой боли ненаркотическими обезболивающими препаратами (периферическими анальгетиками) в основном из групп нестероидных противовоспалительных средств: ксефокам по 4-8 мг 2-3 раза в сутки, индометацин по 25-50 мг 3 раза в сутки, парацетамол по 0,5-1,0 мг 4-6 раз в сутки, баралгин или его аналоги по 0,5-1,5 4 раза в сутки. При усилении боли до уровня умеренной переходят на кодеинсодержащие препараты (пенталгин, седалгин, каффетин и др.) или слабые опиоиды: трамадол, тримеперидин и просидол. Если при лечении боли препарат становится неэффективным, то переходят к препаратам более сильным III (бупренорфин) и IV (морфин) ступени. На всех ступенях назначение опиоидного анальгетика должно сочетаться с адъювантными средствами: периферическими анальгетиками, противосудорожными препаратами, глюкокортикоидами и др. Такой подход обеспечивает ступенчатую эскалацию анальгетиков и индивидуальный подбор доз препаратов.

Однако, уже начиная со II ступени в качестве основных препаратов для обезболивания применяются опиоиды, которые обладают многими неблагоприятными эффектами. В случае проведения реабилитационных мероприятий у пациентов после ортопедических вмешательств на позвоночнике применение опиоидов нежелательно поскольку в этот ответственный момент важно, чтобы пациент не ощущал боли и при этом не имел заторможенности сознания, сонливости, не терял возможности точной координации движений, полностью владел своим телом.

Достаточно сопоставимым по достигаемому результату является способ лечения злокачественных опухолей и газовый состав (варианты) для его осуществления (RU 2370269 С2), в котором введение лекарственных препаратов противоопухолевого действия сочетают с проведением сеансов баротерапии. Для каждого сеанса баротерапии формируют давление 0,3-10 кг/см2 и газовый состав атмосферы в барокамере. Газовый состав может включать воздух, инертный газ или смесь инертных газов, насыщенный ациклический углеводород или их смесь, а также озон и двуокись или закись азота в различных сочетаниях и объемных соотношениях. Баротерапию осуществляют 1-5 курсами. Один курс включает 10-30 сеансов по 1-2 сеанса в день с перерывами между ними в 0,5-5,0 дней. Длительность каждого сеанса составляет 0,5-2,0 часа. Между курсами баротерапии делают перерывы в 1-2 месяца. Лекарственные препараты противоопухолевого действия вводят в дни проведения баротерапии через 0,5-5,5 часов после проведения соответствующего сеанса.

Одним из существенных недостатков данного изобретения является сложность его технической реализации - необходимость наличия барокамеры для проведения лечебных процедур, и, следовательно, необходимость наличия специалистов, для работы с не распространенным в медицинской практике оборудованием. Кроме того, для онкологических больных, у которых основное заболевание, как правило, сопровождается сопутствующими патологиями, нахождение в камере с повышенным давлением не менее 0.5 часа, может привести к стимулированию гипертонических заболеваний, и, как следствие, необходимости изменения курса лечения. Для пациента, это может привести к увеличению интенсивности болевого синдрома, связанной с болевым синдромом, индуцированным стрессорной составляющей.

Наиболее близким к предлагаемому является способ купирования болевых синдромов при лечении онкологических заболеваний (RU 2695350 С1), включающий использование ингаляционной терапии: смесь воздуха с инертным газом, заключающийся в ингаляционной терапии, которую проводят в нормобарических условиях по закрытому дыхательному контуру с помощью газоанализатора газовой смесью ксенона и кислорода 50/50 об. %, количеством смеси от 4 до 6 л, причем ксенотерапию выполняют 3-10 курсами, при этом 1 курс включает 1-2 сеанса в день с перерывами между сеансами 4-6 часов, длительность каждого сеанса 05-15 мин, причем количество курсов назначают до достижения эффекта уменьшения остроты болевых ощущений.

Однако, заявляемый способ обладает рядом недостатков, связанных прежде всего с высокой стоимостью ксенона, что вызывает необходимость проведения ингаляций у пациентов по закрытому контуру. Такая процедура гораздо тяжелее переносится пациентами, поскольку существует определенное сопротивление при дыхании, как на вдохе, так и на выдохе, кроме того необходимо регулярно менять адсорбер углекислоты (натронную известь). Само оборудование для проведения ингаляций по закрытому контуру является более сложным, поскольку кроме адсорбера должно включать газоанализатор вдыхаемой смеси, чтобы контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность безопасного проведения реабилитации после различного рода хирургических вмешательств, на фоне полноценного контроля боли при отсутствии неблагоприятных эффектов опиоидов.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе используют ингаляционную терапию: смесь воздуха с инертным газом.

Особенность заявляемого изобретения заключается в том, что ингаляционную терапию проводят в нормобарических условиях по открытому дыхательному контуру с помощью газоанализатора газовой смесью криптона и кислорода 70/30 об. %, количеством смеси от 35 до 50 л, причем криптонотерапию выполняют разово за 1 сеанс длительностью 5-7 минут.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед проведением процедуры с пациентом проводится беседа, в ходе которой врач знакомит пациента с порядком проведения процедуры, разъясняет ее цели и ожидаемый лечебный эффект. Пациенту рекомендуется максимально расслабиться и отвлечься от неприятных мыслей. На лице пациента фиксируется лицевая маска. Пациента предупреждают, что в любой момент он может прекратить процедуру, сняв маску. Пациенту осуществляют ингаляцию газовой смесью криптона и кислорода 70/30 об. %, количеством смеси от 4 до 6 л. Объем подаваемой смеси контролируется с помощью дозирующего устройства. Далее пациент приступает к процедуре ингаляции. Длительность ингаляции газовой смесью составляет от 5 до 7 минут. Концентрации газов в дыхательной смеси (кислорода и криптона) контролируются с помощью газоанализатора (например, ГКМ-03-ИНСОВТ). После прекращения процедуры пациенту в постели надевают ортез и предлагают встать, опираясь на ходунки и оставаться в положении стоя 3-5 минут. При отсутствии ортостатических гемодинамических реакций возможно хождение по коридору в течение 3-5 минут.

Настоящее изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациент Ч., 34 г., с диагнозом: Рак левой почки cT1aN2M1, 4 ст. Метастазы в легкие, плевру, над- подключичные, внутригрудные, подмышечные лимфатические узлы, кости. Состояние в процессе таргетной терапии. (МКБ10:С64) Осложнение: Компрессия элементов спинного мозга на уровне L5 позвонка. Состояние после хирургического лечения. Болевой синдром умеренной степени. Сопутствующая патология: хронический гастрит в стадии ремиссии (МКБ10:К20). При первичном осмотре предъявлял жалобы на: интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую н/конечность. Интенсивность боли: НОШ - 60 баллов, нейропатический компонент не выражен ДН4 - 3 балла. Оценка качества жизни: шкала Карновского - 70%, шкала ECOG - 2 балла. Длительность болевого синдрома - 2 месяца с постепенным нарастанием. Боль вызвана метастатическим повреждением позвоночника. По данным компьютерной томографии выявлены: множественные миллиарные метастазы в легкие. Карциноматоз плевры. Правосторонний метастатический плеврит. Внутригрудная и подключичная лимфаденопатия, вероятнее, метастатического характера. Остеолитические метастазы в костях (Th3, L3, S1 позвонки, остистый отросток Th12). Гиповаскулярное образование в левой почке, вероятнее, метастатического характера (31×34 мм). Забрюшинная лимфаденопатия метастатического характера.

Пациенту выполнено хирургическое вмешательство: декомпрессивная ляминэктомия L5 позвонка со стабилизацией. Без осложнений. После операции пациент находился в горизонтальном положении 2 суток. После удаления дренажа (на 3 сутки), больному начали процедуру реабилитации, для чего было решено поднять с постели и впервые поставить на ноги.

Объективно до процедуры: Артериальное давление 120/80, Пульс 68, Частота дыхания 15, Температура тела 36,4. Интенсивность боли - 10-20%.

После объективизации состояния пациенту проведена ингаляция смесью криптона и кислорода 70/30% в течение 7 минут.

Объективно после ингаляции: Артериальное давление 110/80, Пульс 68, Частота дыхания 17, Температура тела 36,4. Интенсивность боли - 0%.

После процедуры пациенту помогли одеть корсет, встать и сделать несколько шагов. При перемещении, из положения лежа в положение стоя, пациент отмечал некоторое незначительное усиление боли до 30%, которая полностью прошла после стабилизации в вертикальном положении. Интенсивность боли осталась прежней 0-10%, головокружения не наблюдалось, явлений динамической атаксии нет. Пациент стоял самостоятельно 3-4 минуты. С помощью ходунков пациент сделал 10-15 шагов по палате. Первый этап реабилитации признан выполненным в полном объеме.

После процедуры реабилитации: Артериальное давление 136/82, Пульс 98, Частота дыхания 18, Температура тела 36,7°С. Интенсивность боли - 0-10%. Явлений нарушения координации движений нет. Дополнительных анальгетиков для процедуры и после ее проведения не понадобилось. Пациент не отмечал последующее время явлений сонливости или головокружения, был активен в соответствии с его заболеванием.

Предложенный способ позволил снизить интенсивность болевого синдрома, дозу и число принимаемых анальгетиков, а также улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Способ промышленно применим и экономически выгоден.