Результат интеллектуальной деятельности: Способ хирургической санации холестеатомы протимпанума

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении санирующих операций у больных с холестеатомой, расположенной в протимпануме, при сужении тимпанального устья слуховой трубы.

Расположение холестеатомы в протимпануме с вовлечением в патологический процесс тимпанального отдела слуховой трубы является одним из труднодоступных отделов среднего уха при выполнении санирующего этапа операции и функционально-значимой структурой при выполнении слухоулучшающего этапа хирургического лечения.

Холестеатома протимпанума чаще встречается в следующих патологиях: врожденная форма заболевания (врожденная холестеатома среднего уха), при наличии холестеатомы переднего эпитимпанального пространства с недостаточно развитой складкой мышцы, напрягающей барабанную перепонку, при агрессивной форме холестеатомы мезотимпанума.

Протимпанум - переднее пространство барабанной полости и основную его часть занимает область тимпанальной ниши слуховой трубы. Снаружи пространство прикрыто барабанным кольцом, ограничено стенками мышечно-трубного канала, скатом лабиринтной стенки и каротидным каналом.

Использование в отохирургии угловых эндоскопов позволило детализировать микро-топографическую анатомию протимпанума, где выделяют следующие границы.

Верхняя: крыша барабанной полости, мышечно-трубный канал, сливающийся кпереди с надтубарным карманом, если он присутствует, и со складкой мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Присутствие надтубарного кармана и вариабельность его размера зависит от ориентации расположения складки мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Также в литературе встречается описание подтубарного кармана, который представляет собой пневматизированный участок, расположенный нижнемедиально полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

Нижняя: protiniculum (постоянный костный гребень, отграничивающий гипотимпанум), с возможным присутствием ячеистых клеток протимпанума и комплекса клеток гипотимпанума.

Передняя: тимпанальное устье слуховой трубы, сливающаяся с соединительнотканной, а затем с хрящевой порцией слуховой трубы.

Задняя: переход в мезотимпанум.

Медиальная: латеральная стенка каротидного канала, включающая каротиднокохлеарный карман спереди, каротиднотимпанальные сосуды и нервы содержащие передние ветви нерва Якобсона.

Латеральная: костная стенка, отграничивающая сверху пространство от суставной ямки и простирающаяся до переднего барабанного кольца, снизу от уровня protiniculum до барабанной вырезки (Rivini) спереди. Медиально от барабанного кольца находиться короткий и гладкий карман, который носит название претимпанического кармана.

Тимпанальное устье занимает верхнюю треть или верхнюю половину передней стенки барабанной полости и играет важную роль в регулировании интратимпанального давления. Изменение условий вентиляции среднего уха создает предпосылки для начала в этой зоне фиброзирования, образования грануляций и холестеатомы.

Размеры и форма тимпанального устья, условия его аэрации зависят от высоты гребней, расположенных на его дне, от позиции канала сонной артерии, а также от степени развитости полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Воронковидная и щелевидная формы, которые чаще характерны для анатомически низкого устья, прикрытого гребнями и нависающим мышечным полуканалом, ухудшают условия аэрации протимпанума. Перитубарные клетки и узуры в стенках канала способствуют длительному воспалению в барабанной полости и в полуканале мышцы, напрягающей барабанную перепонку, что годами поддерживает дисфункцию слуховой трубы.

Несмотря на существующие возможности использования современного хирургического оборудования, современных диагностических методов исследования, риск развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы среднего уха у пациентов с непроходимостью тимпанального устья слуховой трубы при наличии холестеатомы в протимпануме и одновременное улучшение слуха у данной категории пациентов по-прежнему остается актуальным.

Известен способ хирургической санации холестеатомы протимпанума совместно с аттиковой холестеатомой, включающий использование микроскопической и эндоскопической техники (см. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma / D. Marchioni [et al.] // Acta Oto-Laryngologica. - 2009. - Vol. 129. - №4. - P. 946-954).

При осуществлении данного способа выполняют классический заушный разрез. Кожно-надкостничный лоскут поднимают кпереди до идентификации spina Henle. Под контролем операционного микроскопа формируют задний тимпаномеатальный лоскут сверху от 1 часа книзу до 6 часов. Тимпаномеатальный лоскут отсепаровывают и смещают книзу. Далее выполняют трансканальную аттикотомию. Под эндоскопическим контролем с использованием 3 мм 30° и 45° эндоскопов определяют границы холестеатомного мешка. При распространении холестеатомы на медиальную стенку заднего эпитимпанального пространства тело наковальни и головка молоточка удаляют.При распространении холестеатомы кзади к входу в антрум выполняют широкую заднюю аттикотомию. Под контролем 3 мм 45° эндоскопа, введенного в протимпанум, осматривают нижнюю поверхность складки мышцы, напрягающей перепонку, устье слуховой трубы. Складку мышцы, напрягающей барабанную перепонку, резецируют.В переднее эпитимпанальное пространство вводят 45° эндоскоп, при этом для визуализации его нижних отделов эндоскоп поворачивают книзу. После удаления холестеатомы дефект тимпанальной мембраны и стенки аттика закрывают комбинированным хондроперихондральным лоскутом. Реконструкцию оссикулярной цепи выполняют аутонаковальней.

Недостатками данного способа являются возможность манипуляции только одной рукой, потеря глубины восприятия и на ряде этапов бинокулярного видения. Использование достаточно больших по диаметру (3 мм) эндоскопов затрудняет работу в ограниченном пространстве, а использованию техники меньшего диаметра мешает ее быстрое запотевание.

При наличии даже незначительного кровотечения использование эндоскопов становится затруднительным, а порою практически невозможным. При этом возникает необходимость к переходу на традиционную отомикроскопическую технику, что может вызывать фрустрацию у хирурга.

Данный способ хирургической санации холестеатомы протимпанума не решает проблему восстановления проходимости тимпанального устья слуховой трубы, который зачастую встречается у данной категории пациентов. Так как из-за развития холестеатомного процесса в протимпануме тимпанальная ниша слуховой трубы подвергается оссификации, росту грануляционной ткани, которая затем замещается рубцовой соединительной тканью, образованию полипов с последующим развитием дисфункции слуховой трубы, а при наличии анатомически суженного тимпанального отдела слуховой трубы вышеуказанные явления проявляются острее.

Известен также способ хирургической санации холестеатомы протимпанума при непроходимости тимпанального устья слуховой трубы у пациентов с хроническим гнойным средним отитом (см. К. Murata, F. Ohta, «Reconstruction of the Eustachian tube and the anterior tympanum: planned staged tubo-tympanoplasty», Laryngoscope, Vol. 95(3), 1985, p. 330-4).

При выполнении данного способа обязательно выполняют радикальную мастоидэктомию, удаляют из тимпанального устья слуховой трубы патологическую ткань и размещают в ее просвет Т-образную силиконовую трубку толщиной 0,2-0,5 мм и длиной до 20 мм, вокруг проксимальной части силиконовой трубки укладывают Gelfoam для снижения роста грануляционной ткани в протимпануме. При этом антрум и барабанную полость ведут открыто до 6 месяцев или до полной эпидермизации трепанационной полости, далее переходят к удалению Т-образной силиконовой трубки и проведению реконструктивной операции на среднем ухе.

Недостатком данного способа является ее радикальность по отношению к структурам среднего уха, необходимость проведения повторной операции для удаления силиконовой трубки и выполнение реконструктивной операции на среднем ухе, используя для этих целей эпидермальную и слизистую выстилку.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургической санации среднего уха с восстановлением проходимости слуховой трубы при рубцовом сужении ее тимпанального соустья у больных с хроническим гнойным средним отитом (см. патент RU №2219884, МПК A61F 11/00, 2003).

Данный доступ осуществляется через заушный разрез, вскрывают барабанную или трепанационную полость и проводят санирующий этап операции. Из тимпанального устья слуховой трубы максимально иссекают рубцовую ткань, затем микроложкой удаляют костную перегородку между слуховой трубой и полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Мышцу, натягивающую барабанную перепонку, или ее остатки также удаляют ввиду отсутствия функционального значения последней в послеоперационном периоде. После этого проверяют проходимость слуховой трубы нагнетанием стерильного физиологического раствора. Затем операцию продолжают обычным путем: производят оссикуло- и мирингопластику, а у больных, перенесших ранее радикальную операцию на ухе, также полную или частичную мастоидопластику. В наружный слуховой проход укладывают тонкий йодоформенно-масляный тампон, заушную рану послойно ушивают.

Недостатком данного способа является невозможность выполнить полную резекцию матрикса холестеатомы из протимпанума из-за отсутствия ревизии его карманов, что может привести к развитию резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы среднего уха. Также несмотря на расширения тимпанального устья слуховой трубы, отсутствует хирургическая санация надтубарного пространства, что в последующем может привести к втяжению тимпанальной мембраны в послеоперационном периоде.

Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы среднего уха у пациентов с холестеатомой в протимпануме и одновременным улучшением слуха пациентов путем создания широкого доступа к протимпануму, в частности к тимпанальному устью слуховой трубы, и создания дополнительного пути аэрации среднего уха и сосцевидного отростка.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации холестеатомы протимпанума, включающем доступ заушным подходом, вскрытие барабанной полости и проведение санации среднего уха, удаление костной перегородки между слуховой трубой и полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а также удаление указанной мышцы, проведение оссикуло- и мирингопластики, согласно изобретению, одномоментно с хирургической санацией холестеатомы среднего уха выполняют резекцию холестеатомы из тимпанального устья слуховой трубы и создают дополнительный путь вентиляции аттика, при этом сначала выполняют аттикотомию, удаляют наковальню, головку молоточка, поперечный гребень и зубец cog переднего аттика, затем рукоятку молоточка вместе с меатотимпанальным лоскутом смещают латерально, а после удаления костной перегородки между слуховой трубой и полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку, расширяют протимпанум за счет полного удаления мышечно-трубного костного канала снизу до ложкообразного отростка и сверху до надтубарного кармана, удаляют protiniculum до каротидного канала, а после удаления мышцы, натягивающей барабанную перепонку, сглаживают костный навес латеральной стенки протимпанума сверху от суставной ямки до барабанного кольца, резецируют холестеатому из протимпанума, из тимпанального устья слуховой трубы, выполняют пластику латеральной стенки хондроперихондральным лоскутом.

Также согласно изобретению до пластики латеральной стенки производят контрольную ревизию тимпанального устья слуховой трубы и карманов протимпанума.

Также согласно изобретению после пластики латеральной стенки в тимпанальное устье слуховой трубы вводят раствор дипроспана.

Заявляемый способ хирургической санации холестеатомы протимпанума предназначен для пациентов с врожденной формой холестеатомы среднего уха; с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой переднего эпитимпанального пространства; с агрессивной формой холестеатомы мезотимпанума, осложненными распространением холестеатомы в рубцово измененный или анатомически суженный тимпанальный отдел слуховой трубы.

Выполнение таких действий как: аттикотомии, удаление наковальни, головки молоточка, поперечного гребня и зубца cog переднего аттика, а также смещение латерально рукоятки молоточка вместе с меатотимпанальным лоскутом позволяет широко открыть протимпанум и аттик для дальнейших манипуляций по хирургической санации холестеатомы из протимпанума.

Удаление таких элементов как: мышечно-трубного костного канала снизу до ложкообразного отростка и сверху до надтубарного кармана, protiniculum до каротидного канала, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а также сглаживание костного навеса латеральной стенки протимпанума сверху от суставной ямки до барабанного кольца позволяет расширить тимпанальное устье слуховой трубы для предотвращения втяжение неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде и обеспечить доступ к карманам протимпанума (надтубарный, подтубарный, претимпанический, каротидно-улитковый) для последующей их санации.

Выполнение пластики латеральной стенки хондроперихондральным лоскутом позволяет сформировать стенки аттика и наружного слухового прохода.

Введение в тимпанальное устье слуховой трубы раствора дипроспана позволяет снизить риск развития рубцово-спаечного процесса в протимпануме и в тимпанальном устье слуховой трубы, что сказывается на восстановлении проходимости последней.

Таким образом, данный способ позволяет создать широкий доступ к тимпанальному устью слуховой трубы и дополнительные пути аэрации среднего уха и сосцевидного отростка, и как следствие, снизить риск развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы протимпанума и одновременно улучшить слух пациента.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 изображена барабанная полость после выполненной аттикотомии;

- на фиг. 2 изображена барабанная полость и аттик, после удаления наковальни, головки молоточка, поперечного гребня, зубца cog переднего аттика, смещения рукоятки молоточка с меатотимпанальным лоскутом;

- на фиг. 3 схематически представлен этап операции, расширение протимпанума за счет удаления полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку, protiniculum до каротидного канала, сглаживания костного навеса латеральной стенки протимпанума сверху до барабанного кольца;

- на фиг. 4 схематически представлен этап операции, выполняют пластику латеральной стенки аттика.

На чертеже использованы следующие позиции: 1 - наковальня; 2 - головка молоточка; 3 - поперечный гребень; 4 - cog переднего аттика; 5 - стремя; 6 - окно улитки; 7 - рукоятка молоточка;8 - меатотимпанальный лоскут; 9 - холестеатома протимпанума; 10 - тимпанальное устье слуховой трубы; 11 - полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 12 - ложкообразный отросток; 13 - надтубарный карман; 14 - подтубарный карман; 15 - protiniculum; 16 - каротидный канал; 17 - каротидно - улитковый карман; 18 - барабанное кольцо; 19 - претимпанический карман; 20 - хондроперихондральный лоскут.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и под контролем мониторинга лицевого нерва. Выполняют заушный разрез от уровня 1. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка, spina Henle и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Подготавливают фасциальный трансплантат и аутохрящ из чаши ушной раковины.

Под контролем операционного микроскопа формируют тимпаномеатальный лоскут.Вскрывают барабанную полость и проводят санирующий этап операции. Режущими борами диаметром 3-4 мм удаляют латеральную стенку аттика до визуализации наковальни 1, головки молоточка 2, поперечного гребня 3 и cog переднего аттика 4. Бором сглаживают заднюю стенку наружного слухового прохода до визуализации стремени 5 и ниши круглого окна улитки 6 (фиг. 1).

Микроиглой и круглым ножом выполняют дезартикуляцию наковально-стременного и/или наковально-молоточкового сочленения, после чего наковальню 1 (или ее остатки) удаляют. Гильотиной резецируют головку молоточка 2. Микроложкой или бором 2 мм осуществляют удаление поперечного гребня 3 и cog переднего аттика 4. Микроиглой рассекают складку мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Круглым ножом или микроножницами резецируют сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку. После микрораспатором рукоятку молоточка 7 вместе с меатотимпанальным лоскутом 8 смещают латерально и получают хороший обзор заполненной холестеатомой протимпанума 9 и его карманов (фиг. 2).

Микроложкой или бором диаметром 1,5-1 мм на малых оборотах удаляют костную перегородку между тимпанальным устьем слуховой трубы 10 и полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку 11. Расширяют протимпанум за счет удаления алмазным бором диаметром 2 мм на малых оборотах полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку 11 снизу до ложкообразного отростка 12 под контролем мониторинга лицевого нерва, сверху до надтубарного кармана 13 и снизу до подтубарного кармана 14.

Элиминируют мышцу, напрягающую барабанную перепонку, с помощью радионожа. Алмазным бором диаметром 2 мм на малых оборотах или микроложкой удаляют protiniculum 15 до каротидного канала 16 с открытием каротидно-улиткового кармана 17.

Режущим бором диаметром 4 мм сглаживают костный навес латеральной стенки протимпанума сверху от суставной ямки до барабанного кольца 18 с открытием претимпанического кармана 19.

Резецируют холестеатому и патологически измененную слизистую оболочку из протимпанума, в частности из тимпанального устья слуховой трубы 10 и карманов протимпанума (надтубарного 13, подтубарного 14, претимпанического 19, каротидно-улиткового 17).

Производят контрольную ревизию тимпанального устья слуховой трубы 10 и карманов протимпанума (надтубарного 13, подтубарного 14, претимпанического 19, каротидно-улиткового 17).

Операцию продолжают обычным путем: производят оссикуло- и мирингопластику аутофасцией. Выполняют пластику латеральной стенки хондроперихондральным лоскутом 20. В тимпанальное устье слуховой трубы 10 вводят раствор дипроспана - 1 мл. Наружный слуховой проход тампонируют гемостатическим материалом. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.

Способ поясняется следующим примером.

Больной К., 47 лет, поступил во взрослое хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Правосторонний хронический средний отит, рецидив холестеатомы. Состояние после тимпанопластики на AD от 2016 г., 2017 г. Правосторонняя хроническая кондуктивная тугоухость II степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на правое ухо, на периодическое гнойное отделяемое из правого наружного слухового прохода. Из анамнеза известно, что хроническим отитом страдает с раннего детства. В 2016 г. была выполнена антротомия на правом ухе, в 2017 г. была выполнена тимпанопластика на правом ухе.

При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.

Функция лицевого нерва соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann.

При проведении отомикроскопии: AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контурируется. Шепотная речь - 6 м, разговорная речь - больше 6 м; AD: наружный слуховой проход широкий, свободный, в неотимпанальной мембране перфорация заполненная холестеатомными массами. Шепотная речь 0 м, разговорная 0,6 м.

Данные дополнительных методов обследования.

Тональная аудиометрия: правосторонняя кондуктивная тугоухость II степени. Компьютерная томография (далее - КТ) височных костей: AD - склеротическая структура сосцевидного отростка. Антральная полость и барабанная полость заполнены патологическим мягкотканым содержимым. Визуализируется типично расположенный протез слуховых косточек. Костное ложе сигмовидного синуса, верхняя грань пирамиды, костная капсула лабиринта без деструкции.

Пациенту выполнена операция на правом ухе.

Хирургическое вмешательство было проведено в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и с применением мониторинга лицевого нерва.

Был выполнен разрез в заушной области справа по рубцу. Из заушного разреза была взята аутофасция, из козелка ушной раковины - аутохрящ.

Открывалась антральная полость, заполненная мягкотканым образованием белого цвета (холестеатома) распространяющаяся через аттик в барабанную полость.

Вскрыли барабанную полость и провели санирующий этап операции: удалили холестеатому из антральной полости, из аттика, aditus ad antrum, из мезотимпанума.

Режущими борами диаметром 3 мм удалили латеральную стенку аттика до визуализации наковальни, сгладили заднюю стенку наружного слухового прохода до визуализации пирамидального возвышения и ниши круглого окна. Обнаружили отсутствие контакта кариозно измененной длинной ножки наковальни с головкой стремени. Микроиглой выполнили дезартикуляцию наковально-стременного сочленения, после чего наковальню удалили.

Гильотиной резецировали пораженную эпидермисом головку молоточка. Бором диаметром до 2 мм удалили поперечный гребень и cog переднего аттика. Элиминировали холестеатому из переднего эпитимпанального пространства. Микроиглой рассекли складку мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Микроножницами резецировали сухожилие мышцы, напрягающая барабанную перепонку.

После чего микрораспатором рукоятку молоточка вместе с меатотимпанальным лоскутом сместили латерально и визуализировали заполненный холестеатомой протимпанум. Удалили холестеатому из обозримых участков протимпанума. Иссекли рубцовую ткань тимпанального устья слуховой трубы вместе с единичным полипом.

Микроложкой удалили костную перегородку между слуховой трубой и полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Алмазным бором диаметром 2 мм на малых оборотах удалили костные гребни протимпанума сверху до крыши барабанной полости. Микроложкой аккуратно доудалили мышечно-трубный костный канал снизу до ложкообразного отростка, принимая во внимание расположение коленчатого ганглия лицевого нерва, и сверху до надтубарного кармана. С помощью радионожа на малых мощностях полностью элиминировали мышцу, натягивающую барабанную перепонку. Алмазным бором диаметром до 2 мм на малых оборотах максимально аккуратно удалили protiniculum до каротидного канала. Режущим бором диаметром 4 мм сгладили костный навес латеральной стенки протимпанума сверху от суставной ямки до барабанного кольца с открытием претимпанического кармана.

Полностью резецировали остатки холестеатомы и патологически измененную слизистую оболочку из протимпанума, из тимпанального устья слуховой трубы. Произвели контрольную ревизию тимпанального устья слуховой трубы, карманов протимпанума (надтубарного, подтубарного, претимпанического, каротидно-улиткового карманов) с удалением из них остатков эпидермиса.

Выполнили слухоулучшающий этап операции. Произвели пластику латеральной стенки хондроперихондральным лоскутом. В тимпанальное устье слуховой трубы вводят раствор дипроспана - 1 мл. Установили частичный титановый протез PORP 2,5 мм на головку стремени. Симптом Хилова положительный. На шляпку частичного титанового протеза PORP 2,5 мм уложили хрящевую пластину и аутофасцию под остатки неотимпанальной мембраны по технике Underlay. Затампонировали наружный слуховой проход гемостатическим материалом Merocell.

Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка.

Удаленные материалы отправлены на гистологическое исследование. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена и соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann.

Швы удалили на седьмые сутки после операции. Пациент была выписана на 14 сутки после операции с тампонами в наружном слуховом проходе. Тампоны из наружного слухового прохода удалили через один месяц после операции.

Отомикроскопия AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Фасциальный лоскут розовый, состоятелен, дефектов нет.

По данным тональной аудиометрии отметили улучшение слуховой функции пациента: сохранение порога слуха при костном звукопроведении, уменьшение порога слуха при воздушном звукопроведении на 30-20 дБ, сокращение костно-воздушного интервала до 30 дБ. У пациента диагностирована правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

По результатам гистологическое исследование - картина соответствовала холестеатоме.

Контрольный осмотр через 6 месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Неотимпанальный лоскут серый, дефектов нет.

Через 1 год выполнили диффузионно-взвешенную МРТ среднего уха, по результатам исследования: данных за рецидив холестеатомы у пациентки не обнаружено.

Таким образом, данный способ позволил при проведении хирургической санации холестеатомы протимпанума при непроходимости тимпанального устья слуховой трубы улучшить слух у пациента и одновременно с этим снизить риск развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы среднего уха.