Способ прогнозирования развития туберкулеза у здоровых лиц

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для выявления лиц с высоким риском развития заболевания туберкулезом.

Осуществлять контроль за распространением туберкулезной инфекции без раннего выявления заболевания не представляется возможным [1, 2, 3].

Латентная, или скрытая, туберкулезная инфекция является закономерным этапом развития инфекционного процесса в организме, который сопровождается персистированием M.tuberculosis в организме и характеризуется длительным бессимптомным пребыванием возбудителя с сохранением его патогенетических свойств, способности к размножению и реверсии, о чем писали Dienes L. и Parish N.M. еще в середине и конце XX века.

В последние годы к диагностике латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) приковано особое внимание, в том числе благодаря внедрению различных иммунологических методов определения активности туберкулезной инфекции [4, 5].

Революцией в разработке новых методов иммунологической диагностики стала расшифровка генома микобактерий туберкулеза, в котором закодировано более 4000 белков. Была выделена группа белков, экспрессирующихся при размножении микобактерий, кодируемых в зоне RDI (region of difference), названных ESAT-6 и CFP-10, что позволило разработать новые высокоинформативные иммунологические тесты in vitro (IGRA-тесты: QuantiFERON (QFT)-TB, T-SPOT.TB тест, IP-10) и in vivo (с туберкулином, с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (проба с Диаскинтестом^®)) [6, 7].

По мнению ряда авторов, лабораторные тесты QuantiFERON-TB Gold/ QuantiFERON-TB Gold In-Tube и ELISPOT/T-SPOT.TB должны дополнять туберкулинодиагностику, в первую очередь, для идентификации ложноотрицательных результатов выявления латентной туберкулезной инфекции, активного туберкулеза и новых случаев туберкулеза у больных при проведении терапии ингибиторами ФНО-α, особенно в странах с умеренной и высокой распространенностью туберкулеза, а также могут служить полезными инструментами для скрининга и мониторинга латентной туберкулезной инфекции в комбинации с внутрикожной туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ [8, 9, 10]

В России на основе белков, кодируемых в зоне RDI, в 2006 году был разработан новый диагностический препарат Диаскинтест^®, который представляет собой рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, продуцируемый Escherichia coli. Основным механизмом действия теста также является формирование реакции гиперчувствительности замедленного типа. При этом белок CFP-10-ESAT-6 не обладает сенсибилизирующей активностью и не токсичен. Высокая диагностическая ценность пробы с Диаскинтестом (ДСТ) подтверждается во многих российских исследованиях [11, 12, 13, 14].

В работе, которая является прототипом предлагаемого изобретения «Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией с различным уровнем иммуносупрессии» [19] автор исследовал диагностические возможности новых иммунологических тестов (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), квантифероновый тест (КФ), Т-СПОТ) в определении активности туберкулезной инфекции, в том числе у лиц с ВИЧ-инфекцией. Однако, исследование свидетельствует: как больные туберкулезом, так и лица с латентной туберкулезной инфекцией имеют положительные иммунологические тесты, что не позволяет разграничить эти состояния и выделить группу высокого риска по развитию заболевания. В обновленных рекомендациях ВОЗ (2018) (http://www.who.int/tb/publications/digitalhealth-TB-agenda/en/) по управлению латентной туберкулезной инфекцией указано, что на сегодняшний день нет универсального теста - золотого стандарта, для диагностики данного состояния.

Известен способ, основанный на применении динамического светорассеяния (ДСР), при использовании которого доказана возможность определения свободных иммунных комплексов при различной патологии, в том числе при туберкулезе [20]. Способ ДСР на сегодняшний день не имеет аналогов среди иммунологических методик в определении крупных частиц, которыми являются иммунные комплексы [16, 17, 18]. В его основе лежит анализ релеевского уширения, рассеянного на определенный угол лазерного луча на «свободно» диффундирующих в растворе рассеивателях. Достоинством способа ДСР является то, что это точный диффузиометрический метод, позволяющий определить иммунные комплексы больших размеров - от единиц нанометров до десятков микрон.

Задачей данного способа было получить возможность определять иммунные комплексы в исследуемых биологических жидкостях при различных патологических состояниях и получении сведении о наборе изотипов антител в биологических жидкостях: цельная кровь, плазму крови, сыворотка крови, лимфа, слюна, сперма, спинномозговая жидкость, молоко, молозиво, мокрота, амниотическая жидкость, моча, гной, слизь, выпот, асцитическую жидкость или плевральная жидкость при различных патологических состояниях т.е. определении диагностических возможностей самой методики. Для определения активности туберкулезной инфекции метод ДСР не применялся.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности прогнозирования развития туберкулеза у здоровых лиц.

Задача решается за счет того, что у лиц с положительными результатами иммунологических тестов в образцы подготовленной плазмы крови добавляют туберкулезные антигены ESAT-6/SFP-1, затем способом динамического светорассеяния проводят определение и анализ образовавшихся иммунных комплексов и их изотипов и при содержании IgG3, IgE, IgG1+IgG3, IgG3+IgE, IgG1+E выше 1,0%, устанавливают риск развития туберкулеза.

Способ осуществляется следующим образом.

Всем пациентам, прошедшим комплекс обследования, включающий: осмотр, сбор анамнеза, обзорная рентгенограмма грудной клетки, МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию) органов грудной клетки, проведение иммунологических тестов (пробы Манту с 2 ТЕ, пробы с Диаскинтестом, квантифероновый тест (КФ), Т-СПОТ), бактериологическое исследование мокроты для определения М. tuberculosis и молекулярно-генетических методов для определения ДНК МВТ как в мокроте, в вакуумную пробирку с активатором свертывания сыворотки без наполнителя проводится забор 6 мл венозной крови в утреннее время, до приема пищи, для определения специфических иммунных комплексов.

Этап I: подготовка взятой для анализа периферической венозной крови пациента.

Полученная от пациентов плазма крови разбавляется в 4 раза фосфатным буфером, содержащим концентрацию этилендиамин-тетрауксусной кислоты, подвергается центрифугированию в течение 15 минут при 15 тысячах оборотов в минуту и фильтрации через фильтр с размерами пор 100 нм для удаления всех частиц и белковых агрегатов, превышающих данный размер. Измерение динамического светорассеяния (ДСР) полученного препарата должно показывать отсутствие каких-либо образований, превышающих по размеру 100 нм. Измерения проводятся на лазерном корреляционном спектрометре (сертификат RU. С. 39.003. А №5381) ЛКС-03 (ИНТОКС-МЕД, Россия).

Этап II: подготовка исследуемой плазмы крови с добавлением in vitro антигенного материала туберкулезных микобактерий.

В полученные образцы плазмы объемом 400 мкл добавляют 10 мкл приготовленного антигена. В качестве специфического антигена необходимо использовать комплекс туберкулезных антигенов ESAT-6/SFP-10 (аллерген туберкулезный рекомбинантный, №: ЛСР-006435/08 от 26.03.12).

Этап III: Регистрация формирования специфических иммунных комплексов.

Через 20 минут подготовки образцов, необходимых для образования специфических иммунных комплексов, проводится измерение специфических иммунных комплексов методом ДСР. В случае отсутствия в плазме антител, связывающих компоненты добавленного антигенного материала, распределение частиц плазмы по размерам не изменяется. При наличии антител образуются новые пики на гистограмме, представляющей собой распределение по размерам основных светорассеивателей.

Этап IV: Проверка природы регистрируемых методом ДСР образований.

Появление новых пиков на гистограммах после добавляются в измеряемую пробу сефарозных шариков, несущих на своей поверхности стафилококковый белок А, связывающий иммуноглобулины или мышиные антитела, связывающие человеческие иммуноглобулины, соответствуют образующимся иммунным комплексам. Последующее удаление добавленных шариков с помощью центрифугирования сопровождается исчезновением на гистограммах пиков, образовавшихся при добавлении антигенного материала. Это позволяет сделать однозначный вывод о том, что регистрируемые образования действительно содержат иммуноглобулины человека, то есть являются иммунными комплексами.

Проспективное исследование было проведено за период с декабря 2016 года по июль 2017 года с включением 135 больных туберкулезом легких (I группа), которые проходили лечение на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава РФ, 28 лиц с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) (II группа) и 24 человека (здоровых лиц) - группа контроля (III группа). Исследование было одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России (выписка из протокола №34.2 от 19.01.2017) и ФГБОУ ВО СПбГУ (выписка из протокола №02-126 от 30.07.2017), все участники исследования подписали информированное согласие.

Диагноз «туберкулез легких» устанавливался при наличии клинических проявлений, характерных рентгенологических изменений; положительных результатов обследования на туберкулез (выявление в анализах мокроты M.tuberculosis (МВТ) и/или МТВ ДНК по данным молекулярно-генетических и бактериологических методов), гистологической верификации изменений в легких (выявление эпителиоидно-клеточных гранулем с участками казеозного некроза и кислотоустойчивых бактерий).

Состояние латентной туберкулезной инфекции характеризовалось наличием положительного результата иммунологического теста (пробы с Диаскинтестом, квантифероновый тест (КФ), Т-СПОТ) при отсутствии клинических, рентгенологических данных об активном туберкулезе.

Критериями включения являлись: возраст от 18 до 65 лет; у больных туберкулезом -наличие бактериовыделения по данным лабораторного обследования; пациенты с давностью заболевания саркоидозом легких не более двух лет, проведение противотуберкулезной терапии не более одного месяца.

Критериями исключения являлись: анамнестические данные о применении иммуносупрессивной терапии, лечение противотуберкулезными препаратами более одного месяца, наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, опухолевых заболеваний, сахарного диабета, а также выявление других гранулематозных заболеваний легких.

Критериями включения для группы здоровых лиц являлись: отсутствие острых и хронических заболеваний, отсутствие контакта с больным туберкулезом.

Все пациенты прошли комплекс обследования, включавший клиническую оценку заболевания, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки, лабораторные исследования крови, стандартный комплекс обследования на туберкулез.

После комплексного обследования проводился забор крови для проведения QuantiFERON ТВ Gold (QFT) и ELISPOT, далее - постановка пробы Манту с 2ТЕ (ПМ/TST) и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР/Диаскинтест /DST). За 5-тилетний период наблюдения тесты на высвобождение интерферона-γ (IGRA-тесты) из-за ограниченных возможностей были выполнены только у части обследованных. Оценка результатов иммунологических проб осуществлялась с учетом полученной выборки по каждому тесту.

Постановка пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (DST) аналогична пробе с туберкулином. Инъекция проводится внутрикожно, считывание результата осуществляется через 72 часа путем измерения диаметра папулы в месте инъекции.

Согласно инструкции при наличии папулы любого размера результаты DST интерпретировались как положительные. Наличие гиперемии при отсутствии папулы -расценивались как сомнительная проба. В настоящем исследовании для объективной оценки наличия папулы определен cut off≥5 мм.

TST в рамках российского законодательства осуществлялся с применением туберкулина ППД-Л с 2 туберкулиновыми единицами (Россия, АО «Фармстандарт»). Результаты TST оценивались следующим образом: положительный - папула 5 и более мм, сомнительный - папула до 4 мм включительно или гиперемия любого размера. Отсутствие папулы и гиперемии при обоих тестах являлось отрицательным результатом.

Тест T-SPOT^®. TB был выполнен в соответствии с инструкцией изготовителя (Оксфорд Иммунотек, Великобритания). Очищенные лимфоциты периферической крови инкубировали с антигенами теста с использованием культуральной среды GIBCO AIM-V™ (Invitrogen, Paisley, UK). Количество пятен в каждой лунке (представляющих клетки, секретирующие IFN-γ) оценивалось визуально при помощи увеличительного стекла двумя независимыми наблюдателями, которые не знали результатов QFT. Результаты были интерпретированы в соответствии с критериями, определенными изготовителем для использования теста за пределами США. Положительный результат был определен как>6 пятен либо в лунке ESAT-6, либо в лунке CFP-10 после вычитания количества пятен, обнаруженных в отрицательной контрольной лунке, где отрицательный контроль имеет 0-5 пятен. Если отрицательная контрольная часть имела ≥6 пятен, панель ESAT-6 или CFP-10 для положительного результата должна была содержать по крайней мере вдвое больше пятен, обнаруженных на отрицательной панели. Результат был неопределенным, если в отрицательной контрольной лунке было более 10 пятен или менее 20 - в контроле митогена (с <6 в лунках ESAT-6 и CFP-10).

Тест QuantiFERON-TB Gold (QFT) также был выполнен в соответствии с инструкцией изготовителя (Селлестис Лимитед, Австралия). Венозную кровь собирали у каждого пациента из трех специальных эвакуированных и гепаринизированных пробирок крови, откалиброванных для натягивания 1 мл крови. Набор включал трубку, покрытую ТВ-Antigen, трубку NIL (отрицательный контроль) и митогенную (фитогемагглютининовую) трубку в качестве положительного контроля. Как рекомендовано, значение отсечки для положительного теста было IFN-γ> 0,35 МЕ/мл, для TB-Antigen - минус NIL. Отрицательный результат был зарегистрирован, если этот ответ составлял <0,35 МЕ/мл, а контроль митогена - минус NIL-≥0,5 МЕ/мл. Если уровень IFN-γ как для TB-Antigen-NIL, так и для mitogen-NIL был меньше, чем их соответствующие отсечки, результат интерпретировался как неопределенный. Максимальный уровень IFN-γ, точно определяемый с помощью ИФА с QFT, составляет 10 МЕ/мл, и, таким образом, превышающие значения, сообщаются как 10 МЕ/мл.

Результаты IGRA-тестов пограничной линии были классифицированы как отрицательные из-за неопределенной вероятности заражения ТБ.

Плазма всех включенных пациентов была исследована в ФГБУ «Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова» с определением образующихся in vitro иммунных комплексов (ИК) методом динамического светорассеяния (ДСР) по предложенной методике (заявка на патент №2015149694; дата публикации 24 мая 2017 г., Филатов М.В., Ланда С.Б.). Измерения проводились на лазерном корреляционном спектрометре (сертификат RU. С. 39.003. А №5381) ЛКС-03 (ИНТОКС-МЕД, Россия) [19, 20].

Метод ДСР позволяет определить входящие в состав ИК компоненты без выделения комплексов из плазмы и определить крупные частицы, которыми являются ИК. Кроме того, метод позволяет работать с нативными образцами в физиологических условиях и имеет узкий круг необходимых преаналитических процедур: разбавление, центрифугирование, фильтрование.

Полученная от пациентов плазма крови разбавляется в 4 раза фосфатным буфером, содержащим 10 мМ концентрацию этилендиамин-тетрауксусной кислоты, подвергается центрифугированию в течение 15 минут при 15 тысячах оборотов в минуту и фильтрации через фильтр с размерами пор 100 нм для удаления всех частиц и белковых агрегатов, превышающих данный размер. Измерение ДСР полученного препарата должно показывать отсутствие каких-либо образований, превышающих по размеру 100 нм.

В полученные образцы плазмы объемом 400 мкл добавляют 10 мкл приготовленного антигена. В качестве специфического туберкулезного антигена применялись ESAT-6/SFP-10 (Генериум, Россия).

Для статистического анализа данных были использованы методы, доступные в программе Statistica 7.0. При обработке результатов также методы описательной статистики, характеризующей субъекты, включенные в исследование. Для количественных параметров оценивались арифметическое среднее (Mean); стандартное отклонение (SD); 95% доверительный интервал (ДИ) для среднего. Различия в сравниваемых группах считали достоверными при уровне статистических различий р<0,05.

Также оценивались показатели диагностической значимости методов: диагностическая чувствительность (ДЧ); диагностическая специфичность (ДС); диагностическая эффективность (ДЭ). Расчет показателя отношения шансов (odds ratio, OR) производился по формуле (a/c)/(b/d)=(a⋅d)/(b⋅c) (а - истинно положительный и b -ложноположительный результат; с - ложноотрицательный и d - истинно отрицательный результат). Значимой считалась величина относительного риска более 1.0.

Результаты обследования пациентов.

Положительные результаты обследования по данным клинических, рентгенологических и бактериологических методов у больных туберкулезом (I группа) представлены в таблице 1.

Представленные в таблице 1 данные демонстрируют возможность получения положительного результата по данным методов, на основании которых осуществлялась диагностика туберкулеза. У всех больных определялось только наличие рентгенологических изменений, при этом клиническая симптоматика могла определяться в 70% случаев, а бактериологическое подтверждение диагноза было получено только в 45,2% случаев.

Таким образом, проведенный комплекс обследования наглядно демонстрирует отсутствие возможности верификации диагноза туберкулеза легких в половине случаев, при этом при наличии соответствующих рентгенологических изменений клиническая симптоматика регистрируется в 60% случаев. В тоже время иммунологические тесты показывают положительные результаты в 85% случаев, что оставляет 15% негативных результатов. При отсутствии бактериовыделения показатели положительных иммунологических тестов могу не превышать 79%.

Регистрация латентной туберкулезной инфекции возможна только при наличии положительного иммунологического теста. В данном исследовании учитывались только результаты новых иммунологических тестов (T-SPOT, QTF и DST) при отсутствии клинических и рентгенологических проявлений активного туберкулеза. Очевидно, что у лиц с ЛТИ в 100% случаев имеет место положительный иммунологический тест, тогда как положительный тест у больных туберкулезом был в 69,4% и 90,6% случаев в зависимости от диагностических возможностей применяемого теста. Полученные данные демонстрируют отсутствие возможности подтвердить туберкулез на основании бактериологических методов и различить ЛТИ и активный туберкулез при отсутствии различий по результатам существующих иммунологических методов, что требует разработки новых критериев определения активности туберкулезной инфекции на основании именно иммунологических методов, которые позволяют без выявления возбудителя констатировать иммунный ответ на наличие микобактерий туберкулеза в организме человека.

Далее был проведен анализ уровня иммуноглобулинов, которые определялись в трех группах наблюдения с помощью метода динамического светорассеяния. При этом определение иммунных комплексов (ИК) осуществлялось у больных туберкулезом с верифицированным диагнозом (n=50, Ia).

Результаты определения уровня специфических ИК в плазме крови в группах сравнения (Ia и II), а также в группе контроля (III) представлены в таблице 2.

* - отличия значимы (р<0,001 для всех показателей) по сравнению с группой II.

** - отличия значимы (р<0,001 для всех показателей) по сравнению с контрольной группой;

Согласно представленным в таблице 2 данным, суммарные ИК определялись во всех группах в одинаковом проценте случаев, но во II и III группах они регистрировались на достоверно низком уровне, так же как IgG1 Следует отметить, что во II и III группах в единичных случаях определялись IgG3 и IgE, также как изотипы IgG1+IgG3, IgG1+IgE и IgG3+IgE.

На основании полученных данных был проведен расчет показателей диагностической значимости способа, которые представлены в таблице 3.

Как представлено в таблице 4, определение общих ИК, стимулированных специфическим антигеном, не имеет высокой диагностической значимости при определении туберкулезной инфекции, но определение IgG3 и IgE, также изотипов IgG1+IgG3, IgG1+IgE и IgG3+IgE демонстрируют высокую специфичность и чувствительность.

Определение низкого уровня иммунных комплексов методом динамического рассеяния может определить развитие туберкулезной инфекции эффективнее стандартных иммунологических методов. При этом полученные результаты позволяют выявлять группу высокого риска по развитию заболевания среди здоровых лиц уже с положительными иммунологическими тестами.

Общая тактика определения активности туберкулезной инфекции с определением иммунных комплексов, определяемых методом динамического светорассеяния, представлена в таблице 4.

Клинический пример 1.

Пациентка Б., 38 лет является сотрудником противотуберкулезного учреждения, работает в контакте с больными туберкулезом 8 лет. Ежегодно проходит рентгенологическое обследование, патологических изменений в легких не выявлено. Проба с Диаскинтестом - р 20 мм. После согласия участия в исследовании и комплекса мероприятий, проведен анализ иммунных комплексов в плазме крови пациентки с помощью метода динамического светорассеяния. Результаты представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, образование иммунных комплексов после стимуляции их специфическими антигенами ESAT-6/SFP-10 зарегистрировано на низком диагностическом уровне. Иммунные комплексы IgG3 и IgE, а также их изотипы (IgG1+IgG3, IgG1+IgE, IgG3+IgE) не определялись. Полученные результаты наглядно демонстрируют отсутствие риска развития заболевания туберкулезом при выявлении положительного иммунологического теста, что свидетельствует об отсутствии необходимости проведения дополнительных диагностических мероприятий и профилактического лечения.

Клинический пример 2.

Пациентка С., 42 лет является сотрудником противотуберкулезного учреждения, находится в контакте с больными туберкулезом более 10 лет. Известно, что каждые полгода проходит рентгенологическое исследование органов грудной клетки, последнее, не выявившее патологических изменений в легких. Проба с Диаскинтестом - р 15 мм. После согласия участия в исследовании и комплекса мероприятий, проведен анализ иммунных комплексов в плазме крови пациентки с помощью метода динамического светорассеяния (таблица 6).

Как видно из таблицы 6, было зарегистрировано образование иммунных комплексов на специфические пептиды ESAT-6/SFP-10. При этом больший вклад в формирующиеся иммунные комплексы вносят IgG3, IgE и их изотипы. Полученные результаты наглядно демонстрируют наличие риска развития активного туберкулеза. Высокий уровень иммунных комплексов демонстрирует необходимость углубленного обследования и назначения превентивного курса терапии на шесть месяцев с учетом высокого риска развития заболевания.

Таким образом, определение специфических иммунных комплексов позволило в 100% случаев определить риск развития туберкулезной инфекции у здоровых лиц с положительными иммунологическими тестами. В исследовании удалось получить данные, которые позволяют выявить группу особого риска по развитию туберкулезной инфекции среди лиц с положительными иммунологическими тестами, где уровень иммуноглобулинов и их изотипов (IgG3, IgE, IgG1+IgG3, IgG3+IgE, IgG1+E) менее 1,0% говорит об отсутствии развития заболевания туберкулезом, и, наоборот, при уровне более 1% - о риске развития туберкулеза. В настоящее время такой прогноз невозможно осуществить только с применением используемых в клинической практике иммунологических тестов.

Литература

1. World Health Organization strategies for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis / Matteelli A [et al.] // Expert. Rev. Respir. Med. - 2016. - Vol. 10, №9. - P. 991-1002.

2. Tuberculosis elimination and the challenge of latent tuberculosis / A.Matteelli [et al.] // Presse Med. - 2017. - Vol. 46, N 2, Pt 2. - P. e13-e21.

3. Филимонов, П.Н. К дискуссии о латентной туберкулезной инфекции / П.Н. Филимонов // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №5. - С. 69-74.

4. Слогоцкая, Л.В. Кожные иммунологические пробы при туберкулезе - история и современность / Л.В. Слогоцкая // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - №5. - С. 39-47.

5. Иммунологические методы в дифференциальной диагностике активного туберкулеза легких и латентной туберкулезной инфекции / Е.А. Васильева, Н.В. Вербов, А.А. Тотолян // Медицинский альянс. - 2015. - №1. - С. 92-93.

6. Моисеева, Н.Н. Анализ результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного "Диаскинтест" для массовой диагностики / Н.Н. Моисеева, B.C. Одинец // Медицинский альянс. - 2015. -№1. - С. 132-133.

7. Возможности иммунологических методов в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза органов дыхания / М.А. Белокуров, А.А. Старшинова, В.Ю. Журавлев, Л.Д. Кирюхина, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова, А.Р. Козак, В.А. Цинзерлинг, П.К. Яблонский // Журнал инфектологии. - 2015. - Т. 7, №2. - С. 98-104.

8. Применение современных иммунологических методов в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией / А.А. Старшинова, A.M. Пантелеев, Е.В. Васильева, В.В. Манина, М.В. Павлова, Н.В. Сапожникова // Журнал инфектологии. - 2015. -Т . 7, №3. - С. 126-130.

9. Comparison of QuantiFERON-TB Gold In-Tube, N QFT-GIT) and tuberculin skin test (TST) for diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis (HD) patients: a meta-analysis of к estimates / E. Ayubi [et al.] // Epidemiol. Infect. - 2017. - Vol. 145, №9. - P. 1824-1833.

10. Evaluation of Mycobacterium tuberculosis-specific antibody responses for the discrimination of active and latent tuberculosis infection / Sen Wanga [et al.] // International Journal of Infectious Diseases. - 2018 - Vol. 70. - P. 1-9

11. Doosti-Irani, A. Tuberculin and QuantiFERON-TB-Gold tests for latent tuberculosis: a meta-analysis / A. Doosti-Irani, E. Ayubi, E. Mostafavi // Occup. Med (bond). - 2016. - Vol. 66, №6. - P. 437-445.

12. Слогоцкая Л.В., Иванова Д.А., Кочетков Я.А. и др. Сравнительные результаты кожного теста с препаратом, содержащим рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, и лабораторного теста QuantiFERON - GIT // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - №10. - С. 27-32.

13. Methods Used in Economic Evaluations of Tuberculin Skin Tests and Interferon Gamma Release Assays for the Screening of Latent Tuberculosis Infection: A Systematic Review / M. Koufopoulou, AJ Sutton, K Breheny, L Diwakar // Value Health. - 2016. - Vol. 19, №2. - P. 267-276.

14. Кисличкин, Н.Н. Диагностика туберкулеза. Туберкулин и группа препаратов на основе белков ESAT-6/CFP-10 / Н.Н. Кисличкин, Т.В. Ленхерр-Ильина, И.В. Красильников // Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14, №1. - С. 48-54.

15. Diagnosis of latent tuberculosis infection among immunodeficient individuals: review of concordance between interferon-gamma release assays and the tuberculin skin test / S. Mamishr, B. Pourakbari, M. Marjani, S. Mahmoudi // Br. J. Biomed. Sci. - 2014. - Vol. 71, №3. - P. 115-124.

16. Immune parameters differentiating active from latent tuberculosis infection in humans / Lee JY [et al.] // Tuberculosis (Edinb). - 2015. - Vol. 95, №6. - P. 758-763.

17. Исследование образования мегамолекулярных комплексов в плазме крови методом лазерной корреляционной спектроскопии / С.Б. Ланда, М.В. Филатов, А.В. Арутюнян, Е.В. Варфоломеева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №4. - С. 37-41.

18. Heterodyne quasi-elastic light-scattering instrument for biomedical diagnostics / Lebedev AD [et al.] // Appl Opt. - 1997. - Vol. 36(30): 7518-22.

19. Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией с различным уровнем иммуносупрессии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Манина Вера Владимировна. - СПб., 2017. - 24 с.

20. Патент РФ 2634861. Способы определения характеристики изотипического состава иммунных комплексов и их применение при терапии и диагностике.