Результат интеллектуальной деятельности: Способ диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано для предварительной диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции.

Анализ структуры летальности у больных с абдоминальной хирургической патологией показывает, что основной причиной смерти у этих больных был и остается перитонит (Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия. Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2006. - 168 с.), а летальность при перитоните колеблется в пределах 18-20%, а при распространенной форме она повышается до 60%. Такой большой процент летальности у этой категории больных связан с клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, заключающейся в быстром развитии генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, обусловленной действием бактериальных эндо- и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления.

Исследования, проведенные в клиниках России, подтверждают полимикробный характер интраабдоминальных инфекций с участием широкого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции. // Consilium medicum. - 2000. - №4. С. 21-26; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика. Антимикробная терапия: практическое руководство 2006; 168 с.; Чернов В.Н. Неотложная хирургия: диагностика и лечение острой хирургической патологии. М., 2007. - 350 с.).

Однако, в 43,62% случаев при абдоминальной хирургической инфекции из перитонеального экссудата высеивается монокультуры патогенных бактерий (Волков А.Г., Заривчацкий М.Ф. Микробный пейзаж абдоминальных хирургических инфекций у больных многопрофильного стационара // Пермский медицинский журнал. - 2014. - Том XXXI, №1. -С. 53-57).

Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерий (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella, Enterobacter, Serratia), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы (в том числе стрептококки) составляют одну треть (Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации. / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Компания БОРГЕС, 2011. - 99 с.).

В последние годы в микробиологической структуре перитонеального экссудата при остром распространенном гнойном перитоните наметилась тенденция к снижению представительства бактерий рода энтеробактер, стафилококков, кишечной палочки, синегнойной палочки, но, с другой стороны, выявлено значимое увеличение представительства гемолитических стрептококков Streptococcus pyogenes, серовара А, как в форме монофлоры, так и в микробных ассоциациях (Кемеров С.В., Доржиева Т.С., Степин Д.А., Кемерова З.С. Исследование микробного пейзажа перитонеального экссудата при остром распространенном гнойном перитоните // Казанский медицинский журнал. - 2016. - Том 97, №5. - С. 806-811). Это свидетельствует о возрастающей этиологической роли при перитоните стрептококков.

Оперирующему хирургу на участие тех или иных бактерий в развитии внутрибрюшных инфекционных процессов иногда может указать ряд клинических признаков: некроз тканей в воспалительных очагах; окрашивание экссудата в черный цвет; зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или раневого отделяемого, связанный с образованием кислых продуктов метаболизма при участии анаэробов. Газообразование наиболее выражено в присутствии Clostridium spp., или может быть результатом влияния некоторых факультативных аэробов; сопутствующий септический тромбофлебит и септическая эмболия сосудов печени характерны для участия в патологическом процессе бактероидов.

Однако, такая быстро получаемая информация необъективна и напрямую связана с опытом и другими субъективными качествами хирурга (Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации. / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Компания БОРГЕС, 2011. - 99 с.).

Поэтому единственным объективным и достоверным методом диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции является бактериологическое исследование, регламентированное на всех этапах официальными инструкциями. Данные микробиологических исследований играют решающую роль для рациональной антибиотикотерапии абдоминальной инфекции в хирургии. Окончательную идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам проводят после получения чистой культуры. Результаты нативной бактериоскопии помогают в назначении первичной эмпирической антибактериальной терапии (Ерюхин И.А., Хрупкий В.А., Бадиков В.М. http://medbe.ru/materials/infektsii-v-khirurgii/bakteriologicheskaya-mikrobiologicheskava-diagnostika-ranevoy-infektsii).

Однако, специфическая бактериологическая диагностика инфекции трудоемка, длительна и доступна немногим лечебным учреждениям: через 24-48 часов после посева культуральные и морфологические свойства выросших колоний оценивают визуально и, как правило, осуществляется пересев отдельных колоний на специализированные среды. Затем проводится идентификация штаммов на основе биохимического обнаружения специфических маркеров-ферментов или типовых метаболитов.

В крупных лечебных центрах могут использоваться ускоренные методы микрообъемной биохимической идентификации бактерий с помощью автоматических бактериологических анализаторов компаний "Bio Merieux" (Франция) или "Dade AG" (США), позволяющих сократить сроки бактериологических исследований до 4-6 ч. Указанные приборы и расходные материалы к ним имеют высокую стоимость, что ограничивает их применение (Сиволодский Е.П. Систематика и идентификация энтеробактерий. // ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. Отдел новых технологий / Издание третье, переработанное и дополненное. СПб, 2011. - 21 с.),

В стадии изучения клинической эффективности находятся высокотехнологичные способы диагностики доминирующих в микробной ассоциации возбудителей, независимо от их количественного содержания. К таким методам относится, к примеру, газовая хроматография, позволяющая распознать характерные метаболиты отдельных микробиотов, которые по своим микробиологическим свойствам способны выступить в качестве доминирующих патогенов (Патент РФ №2235325 от 26.08.2002 «Способ определения инфицированного выпота брюшной полости и способ лечения заболеваний, сопровождающихся выпотом в брюшную полость»).

Сюда же следует отнести современные методы генетического анализа с использованием искусственной полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Патент РФ №2509804 от 20.03.2014 «Набор дифференцирующих и специфических олигонуклеотидов для идентификации ДНК возбудителей острых кишечных инфекций, способ идентификации ОКИ, микрочип и диагностическая система для осуществления способа»).

Недостатками всех перечисленных специфических бактериологических методов идентификации возбудителя хирургической абдоминальной инфекции являются:

- недоступность в обозримом будущем для большинства хирургических отделений из-за высокой стоимости аппаратуры, реагентов и квалифицированного персонала для обслуживания соответствующего оборудования.

- длительность и сложность исследования;

- необходимость в предварительной наработке достаточного биоматериала для исследования;

- клиницистами подвергается сомнению целесообразность всеобъемлющего микробиологического мониторинга при ведении больных с абдоминальными инфекционными процессами.

Существуют способы серодиагностики возбудителя инфекции, основанные на выявлении в крови пациентов специфических антител к различным антигенам бактерий реакциями прямой (РПГА) и непрямой гемагглютинации (РНГА), связывания комплемента (РСК) и их многочисленными модификациями (Катханов A.M., Климова Л.И., Бойко Н.А., Тлиш М.М. Способ диагностики стафилококковой инфекции // Патент РФ №2144190 от 13.01.1998; Кузнецов А.А., Кузнецов О.А., Билецкий С.Ф., Билецкая Н.И. Способ выделения и идентификации бактериальных клеток // Патент РФ №2330292 от 27.07.2008).

Основными недостатками этих способов являются:

- неэффективность серодиагностики в отношении быстроразвивающейся абдоминальной инфекции, поскольку титр специфических антител в крови нарастает в ответ на уже перенесенную инфекцию;

- невозможность применения методов серодиагностики в условиях ургентной лабораторной службы;

- серодиагностика ненадежна, поскольку уровень специфических антител к возбудителю колеблется в широких пределах в зависимости от состояния иммунной системы больного и наличия перенесенных инфекций в анамнезе.

Среди способов небактериологической диагностики инфекции существуют способы биохимической диагностики бактериальной инфекции или сепсиса, заключающиеся в исследовании крови и определении в сыворотке крови больных повышенных уровней маркерных белков (Бельков В.В. Комплексная лабораторная диагностика системных инфекций и сепсиса: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. 2015. - 117 с.; Чернов В.Н., Таранов И.И., Бабиев В.Ф. Способ диагностики анаэробной хирургической инфекции мягких тканей // Патент РФ №2073245 от 10.02.1997).

Недостатками этих способов являются:

- неэффективность в отношении диагностики микробиологической структуры абдоминальной хирургической инфекции;

- диагностика основывается на определении в крови определенной пороговой величины биохимического аналита и не свободна от различного рода ошибок измерения (в том числе, связанных с гемодилюцией).

- для установления диагноза необходимо неоднократное исследование крови у одного и того же пациента ввиду чрезвычайно широкого интервала индивидуальных значений биохимических маркерных белков.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ диагностирования бактериальной инфекции у пациента с неспецифическими жалобами, включающего следующие этапы: (i) обеспечение образца из организма пациента, поступившего с неспецифическими жалобами; (ii) определение уровня прокальцитонина (РСТ) или его фрагмента длиной как минимум 12 аминокислот в вышеупомянутом образце и (iii) определение у вышеупомянутого пациента наличия или отсутствия бактериальной инфекции путем сравнения вышеупомянутого определенного уровня РСТ с заданным пороговым уровнем (Штрук Й., Никель К., Бингиссер Р., Гирсдорф С., Хартманн О. Прокальцитонин для диагностики бактериальных инфекций и контроля лечения антибиотиками для пациентов с неспецифическими жалобами // Патент РФ №2580278 от 10.04.2016).

Недостатками прототипа являются:

- неэффективность способа для дифференциальной диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции, требующей своей специфической антибактериальной терапии;

- ограниченность способа - использование единственного параметра (уровня прокальцитонина) дает минимум диагностической информации (позволяет различать только вирусную и бактериальную инфекцию);

- высокая стоимость аппаратуры и реагентов - определение концентрации прокальцитонина на хемилюминометре в формате РСТ-теста (BRAHMS РСТ LIA sensitive) с чувствительностью 0,007 нг/мл недоступно для большинства клинических лабораторий;

- трудоемкость способа - диагностика основывается на сложных предварительных расчетах пороговых уровней прокальцитонина для каждого варианта иммуноанализа;

- неэффективность способа для обоснования этиотропной антибактериальной химиотерапии.

Изобретение направлено на повышение эффективности диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции.

Указанный технический результат достигается тем, что у хирургических больных с перитонитом одновременно в сыворотке крови и перитонеальной жидкости определяют концентрации продуктов деградации фибриногена, лактоферрина и общего белка и вычисляют диагностический коэффициент ДК по формуле:

где:

ДК - диагностический коэффициент наличия стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции;

ПДФ_ПЖ - концентрация продуктов деградации фибриногена в перитонеальной жидкости (мг/л);

ПДФ_СК - концентрация продуктов деградации фибриногена в сыворотке крови (мг/л);

ЛФ_ПЖ - концентрация лактоферрина в перитонеальной жидкости (нг/мл);

ЛФ_СК - концентрация лактоферрина в сыворотке крови (нг/мл);

F - фактор разведения, вычисляемый по формуле:

где:

ОБ_СК - концентрация общего белка в сыворотке крови (г/л);

ОБ_ПЖ - концентрация общего белка в перитонеальной жидкости (г/л),

и при значениях коэффициента ДК равных или выше 3,8 диагностируют наличие стрептококковой абдоминальной инфекции.

В предлагаемом способе предварительной диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции, способного прогнозировать развивающуюся инфекцию у пациентов с перитонитом, проводится одновременное количественное определение в сыворотке крови и перитонеальном экссудате двух белков с бактерицидной активностью -продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и лактоферрина (ЛФ).

Изобретение основано на выявленном нами техническом результате, заключающемся в том, что при инфицированности перитонеальной жидкости (ПЖ) в ней обнаруживаются более высокие концентрации специфических белков ПДФ и ЛФ, чем в сыворотке крови (СК).

Получение перитонеальной жидкости посредством лаважа физиологическим раствором приводит к ее разведению и снижению истинных концентраций ПДФ и ЛФ, а также общего белка в ней. То есть в клинической практике абдоминального хирурга для биохимического анализа перитонеального экссудата забирается разведенная жидкость, оттекающая по дренажам, искажающая результаты исследования.

Для коррекции искажений, возникающих при разведениях перитонеальной жидкости, требуется стандартизировать обе исследуемых жидкости по общему белку. Для этого истинные концентрации специфических белков ПДФ и ЛФ в перитонеальной жидкости (ПДФ_ПЖ и ЛФ_ПЖ) скорректированы путем умножения их истинных значений на фактор разведения F, являющийся отношением общего белка сыворотки (ОБ_СК) к общему белку перитонеальной жидкости (ОБ_ПЖ).

Параллельное измерение концентрации ПДФ и ЛФ одновременно в двух биологических жидкостях - сыворотке крови и перитонеальной жидкости позволяет рассчитать не только отношения их скорректированных значений в ПЖ к их истинным значениям в СК, но и вычислить их произведение, названное нами диагностическим коэффициентом ДК. Величина диагностического коэффициента ДК превышающая единицу свидетельствует об инфицированности выпота брюшной полости, а величина ДК меньше или равная 1 - об асептическом характере экссудата.

Выбор конкретных двух белков (ПДФ и ЛФ) для диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции у пациентов с перитонитом объясняется результатами, полученными в экспериментах на животных и в условиях хирургической клиники (Таблицы 1 и 2).

Предварительно, в экспериментах по моделированию бактериального перитонита на лабораторных крысах путем внутрибрюшинного введения монокультуры патогенных бактерий нами установлено, что в зависимости от вида возбудителя абдоминальной хирургической инфекции изменения отношение специфического белка в ПЖ и СК касаются не всех исследованных белков, а только строго определенной группы белков (Таблица 1).

Эксперименты на крысах по моделированию внутрибрюшинной инфекции монокультурой патогенных бактерий, образцы сыворотки крови и перитонеального экссудата которых были протестированы в динамике на уровни С-реактивный белок (СРБ), лактоферрин (ЛФ), продукты деградации фибриногена (ПДФ), иммуноглобулины трех классов (IgG, IgM, IgA) и лизоцим (ЛЗЦ), и их многофакторный анализ показали, что минимальным и достаточным для дифференциальной диагностики стрептококковой абдоминальной инфекции от стафилококковой и грамотрицательной является определение ДК всего для двух белков: ПДФ и ЛФ (Таблица 1).

То есть, перитонит у крыс, вызванный штаммом стрептококка, Streptococcus pyogenes, серовар А в дозах, равных 0,5 LD₅₀ приводил к значительному увеличению скорректированных отношений только для ПДФ_ПЖ / ПДФ_СК и ЛФ_ПЖ / ЛФ_СК (Таблица 1).

Еще более показательным и чувствительным индикатором для диагностики стрептококковой абдоминальной инфекции (Таблица 1) является произведение отношений ПДФ_ПЖ / ПДФ_СК и ЛФ_ПЖ / ЛФ_СК, названное нами диагностическим коэффициентом ДК (ДК = ПДФ_ПЖ F/ ПДФ_СК × ЛФ_ПЖ F/ ЛФ_СК).

По данным ROC-анализа пороговым значением ДК, отсекающим (cut-off) наличие перитонита, вызванного стрептококковой абдоминальной инфекцией, от перитонита с грамотрицательной и стафилококковой абдоминальной инфекцией с помощью вычисления отношений ПДФ_ПЖ / ПДФ_СК и ЛФ_ПЖ / ЛФ_СК является значение ДК, равное или выше 3,8 (Фиг. 1).

ROC-кривая, объясняющая выбор порогового значения (cut-off) для диагностического коэффициента ДК, обеспечивающего максимальную диагностическую чувствительность, диагностическую специфичность и диагностическую эффективность способа диагностики стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции, представлена на Фиг. 1.

Аналогичные результаты были получены в случаях диагностики стрептококковой инфекции у больных с первичным перитонитом на фоне гематогенного остеомиелита, разлитого гнойного аппендикулярного перитонита или доказанного ее отсутствия у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, осложненным разлитым ферментативным перитонитом без инфицирования перитонеального выпота.

Изложенная сущность изобретения поясняется таблицами 1 и 2 и фигурой 1.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию в хирургических отделениях НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Астрахань-1» ОАО РЖД, ГБУЗ АО «Александро-Мариинской областной клинической больницы», ГБУЗ АО «Городской клинической больницы №3 им. С.М. Кирова», на кафедрах патологической физиологии, и хирургических болезней педиатрического факультета Астраханского государственного медицинского университета в течение 2016-2018 гг.

Ниже приводятся результаты апробации:

Пример 1.

Исследовались отношения уровней белков и их соотношения ПЖ и СК для группы диагностически значимых белков в экспериментах на белых лабораторных крысах. Животные были распределены на 5 групп по 12 крыс, которым однократно внутрибрюшинно вводились пять различных культур условно патогенных бактерий. В 6-й группе сравнения из 30 животных воспроизводили асептический перитонит однократным внутрибрюшинным введением каррагинана в 1 мл физиологического раствора, который готовили, растворяя каррагинан (ООО Тинокс-Хим, Москва) в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 50 мг сухого порошка на ампулу (10 мл).

Для заражения животных использовали суточные агаровые культуры аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (серовар А) и аэробных грамотрицательных бактерий: Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, приготовленные на 0,9% растворе натрия хлорида. Внутрибрюшинное заражение животного проводили инъекцией предварительно оттитрованных доз, содержащих в объеме 0,5 мл 1×10⁸ микробных тел стафилококка и стрептококка и 1×10⁷ микробных тел протея, клебсиеллы и синегнойной палочки. Выбор этих 5 штаммов бактерий объясняется наиболее частым обнаружением именно их в перитонеальном экссудате при разлитом гнойном перитоните. Выбор дозы каждой бактериальной культуры обеспечивал 0,5 LD₅₀ и обеспечивал выживание всех лабораторных животных более 3-х суток. Для замедления резорбции бактерий в кровь и профилактики летального сепсиса всем животным одномоментно с заражением внутрибрюшинно вводился раствор каррагинана по схеме и в дозах животных 6-й группы сравнения. Через 48 часов после внутрибрюшинных инъекций под эфирным наркозом путем декапитации осуществляли эвтаназию животных с последующим забором материала.

Материалом для исследования служила сыворотка крови лабораторных животных, полученной из яремной вены, и цельный перитонеальный экссудат, полученный аспирацией брюшной полости пастеровской пипеткой.

Количественное определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ) проводились методом иммунодиффузионного анализа (ИДА) в агаре по O. Ouchterlony в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева с помощью иммунохимических тест-систем, разработанных на кафедре биологической химии ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России, чувствительность метода 0,5 мг/л. Количественное определение лактоферрина (ЛФ) проводились методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью набора реагентов для ИФА ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск, чувствительность метода 20 нг/мл. Содержание общего белка в образцах перитонеальной жидкости и сыворотках крови крыс определяли спектрофотометрически при 280 и 260 нм по Варбургу.

Так как концентрация общего белка в перитонеальной жидкости крыс была равна ее концентрации в сыворотке крови, то фактор F=1.

Средние концентрации ПДФ и ЛФ в перитонеальной жидкости (ПЖ) и сыворотке крови (СК), а также их отношение (ПЖ/СК) и диагностический коэффициент ДК после моделирования у крыс перитонита различными штаммами стрептококков, стафилококков и грамотрицательных бактерий показаны в таблице 1.

Концентрация ПДФ в перитонеальной жидкости крыс достоверно (P(U)<0,01) в 1,8-2,5 раза выше, чем уровень ПДФ в сыворотке крови этих же крыс только после внутрибрюшинной инъекции грамположительных аэробов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes и достоверно не отличался от уровня ПДФ в крови (ПДФ_ПЖ / ПДФ_СК = 1-1,3) при асептическом перитоните и перитоните, вызванном внутрибрюшинной инъекцией штаммов аэробных грамотрицательных бактерий: Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca (Таблица 1).

Концентрация ЛФ в перитонеальной жидкости крыс была достоверно (P(U)<0,001) в 2,0-2,1 раза выше, чем концентрация ЛФ в сыворотке крови этих же крыс после внутрибрюшинной инъекции всех трех штаммов грамотрицательных бактерий: Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca и грамположительных бактерий Streptococcus pyogenes. Статистически достоверно концентрация ЛФ в перитонеальной жидкости крыс не отличалась от концентрации ЛФ в их крови (ЛФ_ПЖ / ЛФ_СК = 1-1,2) при асептическом перитоните, вызванном внутрибрюшинной инъекцией каррагинана. Отношение ЛФ_ПЖ / ЛФ_СК возрастало незначительно, не более, чем в 1,5 раза при перитоните, вызванном внутрибрюшинной инъекцией Staphylococcus aureus (Таблица 1).

Среднее значение диагностического коэффициента ДК у крыс с перитонитом после их внутрибрюшинного заражения стрептококковой абдоминальной инфекцией составил:

а при внутрибрюшинном заражении стафилококком - ДК=2,8 (Таблица 1).

Аналогичные более низкие средние значения ДК, по сравнению со стрептококковой абдоминальной инфекцией, наблюдались после внутрибрюшинного заражения крыс грамотрицательными бактериями: для Proteus vulgaris ДК=2,6, для Pseudomonas aeruginosa и для Klebsiella oxytoca ДК=2,7 (Таблица 1).

Таким образом по результатам статистического анализа, при ДК, равном или выше 3,8, с высокой степенью достоверности диагностируют наличие именно стрептококковой абдоминальной инфекции (Фиг. 1).

Пример 2.

Пациент К., 53 лет, поступил в хирургическое отделение ГКБ №3 8.09.2017 г с жалобами на боли в брюшной полости, главным образом в правой подвздошной области, общую слабость. В анамнезе неоднократное лечение гематогенного остеомиелита правой бедренной кости.

При осмотре больного - клиника острого аппендицита: боли справа, симптом Щеткина-Блюмберга, мышечное напряжение в илео-цекальной области, тошнота. Температура 37,6°. Пульс 84-92 удара в минуту. При поступлении преобладала клиника выраженной эндогенной интоксикации, сочетающаяся с бледностью кожных покровов, сухостью языка, тахикардией. Неоднократный жидкий стул. Данные лабораторных исследований при поступлении: Лейкоцитоз 8400, эритроциты, гемоглобин в пределах нормы, ЛИИ повышен до 4,2 у.е., биохимический анализ крови: креатинин - 123 мкмоль/л, мочевина - до 15,5, моль/л, общий белок - 45 г/л, лактоферрин - 6320 нг/мл, продукты деградации фибриногена (ПДФ) - 2,3 мг/л.

Пациент срочно оперирован с подозрением на острый аппендицит, при операции удален мало измененный отросток. В брюшной полости -картина перитонита с гнойным выпотом без запаха. Ни перфорации, ни очаговых острых воспалительных изменений в органах брюшной полости не найдено.

Биохимический анализ перитонеального выпота: общий белок - 42 г/л, лактоферрин - 10052 нг/мл, продукты деградации фибриногена (ПДФ) - 4,8 мг/л.

Фактор разведения ПЖ у данного пациента равен

Скорректированные концентрации ПДФ и ЛФ в перитонеальной жидкости у данного пациента равны ПДФ_ПЖ=4,8×1,07=5,1 мг/л и ЛФ_ПЖ=10052×1,07=10756 нг/мл.

Согласно способу диагностики проведено определение ДК по формуле:

что свидетельствовало о наличии у пациента стрептококковой абдоминальной инфекции.

Концентрации ПДФ и ЛФ в перитонеальной жидкости (ПЖ) и сыворотке крови (СК), их отношение (ПЖ/СК) и диагностические коэффициенты ДК у пациентов с перитонитами из примеров 2, 3 и 4 представлены в таблице 2.

Пациенту произведена санация и дренирование брюшной полости. Брюшная полость ушита наглухо. К концу первых суток появилась перистальтика кишечника.

Полученные позднее результаты бактериологического посева выпота брюшной полости выявили моноинфекцию Streptococcus pyogenes и подтвердили результат диагностики по предложенному нами способу.

Диагноз: Первичный стрептококковый перитонит.

Назначена профильная антибактериальная терапия антибиотиками пенициллинового ряда. Последующее течение заболевания относительно гладкое. Выздоровление.

Пример 3.

Пациентка К., 57 лет. Поступила в отделение интенсивной терапии и реанимации ГКБ №3 11.12.2017 г. с направительным диагнозом: острый деструктивный панкреатит. УЗИ-заключение: «Эхоструктурные признаки диффузного увеличения поджелудочной железы, острого панкреатита, оментобурсита, инфильтрации забрюшинной клетчатки. Гепатомегалия, диффузные изменения в печени». Операция - лапароскопическое дренирование брюшной полости, сальниковой сумки. Длительность заболевания - трое суток, температура - 38°С, ЧСС - 88 в мин, ЧДД - 18 в мин. Общий анализ крови: эритроциты 4,37×10¹²/л; Hb - 121 г/л; Le - 9,8×10⁹/л, ЛИИ=7, СОЭ - 12 мм/час, биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л, креатинин - 256 ммоль/л, мочевина - 9,3 ммоль/л, глюкоза крови - 5,8 ммоль/л, α-амилаза - 43 г/л*ч, липаза - 402 г/л*ч, диастаза мочи - 256 г/л*ч. Сывороточный уровень лактоферрина - 8352 нг/мл, продуктов деградации фибриногена (ПДФ) - 5,5 мг/л.

Согласно способу диагностики в перитонеальной жидкости, отделяемой по дренажам, определена концентрация общего белка: 12 г/л, лактоферрина - 2245 нг/мл и продуктов деградации фибриногена (ПДФ) - 1,0 мг/л.

Фактор разведения ПЖ у данного пациента равен F=56/12=4,67. Скорректированные концентрации ПДФ и ЛФ в перитонеальной жидкости у данного пациента равны ПДФ_ПЖ=1,0×4,67=4,7 Ед/л и ЛФ_ПЖ=2245×4,67=10484 нг/мл.

Определение ДК по формуле согласно способу диагностики:

свидетельствует об отсутствии стрептококковой абдоминальной инфекции.

Для данной пациентки была определена возможность консервативного лечения; на третьи сутки у пациентки постепенно нормализовалась температура тела, купировались признаки эндогенной интоксикации, нормализовались лабораторные показатели, данные УЗИ. На 12 сутки удален дренаж из сальниковой сумки. Больная выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии на 18 сутки.

Основной диагноз: Острый некротизирующий панкреатит. Осложнение основного диагноза: Оментобурсит. Разлитой ферментативный перитонит.

Таким образом, ДК подтвердил отсутствие панкреонекроза, инфицированного стрептококковой микрофлорой. Разлитой ферментативный перитонит не перешел в инфицированный, что на ранних стадиях лечения было спрогнозировано результатом диагностики по предложенному нами способу.

Пример 4.

Больной С. заболел 07.01.16 года, за медицинской помощью не обращался. Больной доставлен машиной скорой медицинской помощи 10.01.16 года в тяжелом состоянии, в сознании, вялый, температура кожных покровов 39,4°С. Кожные покровы бледного цвета сухие на ощупь, выражен спазм периферических сосудов. ЧСС 108 уд. в 1 минуту, ЧДД 24 в 1 минуту. Живот вздут, болезнен при пальпации. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика вялая единичными волнами. Общий анализ крови: эритроциты 3,37×10¹²/л; Hb - 118 г/л; Le - 15,4×10⁹/л. СОЭ - 8 мм/час. Д-з: Перитонит. На операции: острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит.

Для лечения в послеоперационном периоде больной был переведен в реанимационное отделение. Состояние больного продолжало оставаться тяжелым. Температура кожных покровов держалась на фибрильных цифрах: 38,0-38,9°С. ЧСС 100-108 уд./мин.; ЧДД 28-30 дыханий в 1 минуту. Живот вздут, перистальтика вялая, неравномерная по всему животу. Общий анализ крови: эритроциты 3,37×10 /л; Hb - 99 г/л; Le - 10,6×10⁹/л. СОЭ - 11 мм/час, биохимический анализ крови: общий белок 48 г/л, креатинин 154 ммоль/л, мочевина 12,6 ммоль/л, глюкоза 6,4 ммоль/л, ЛИИ - 5,7 у.е., лактоферрин - 8245 нг/мл, продукты деградации фибриногена - 2,4 мг/л. Биохимический анализ перитонеальной жидкости: общий белок: 39 г/л, лактоферрин - 5263 нг/мл, продукты деградации фибриногена (ПДФ) - 4,3 мг/л.

Фактор разведения ПЖ у данного пациента равен F=48/39=1,23. Скорректированные концентрации ПДФ и ЛФ в перитонеальной жидкости у данного пациента равны ПДФ_ПЖ=4,3× 1,23=5,3 мг/л и ЛФ_ПЖ=8245 × 1,23=10141 нг/мл.

Согласно способу диагностики проведено определение ДК по формуле:

что свидетельствовало о наличии у пациента стрептококковой абдоминальной инфекции.

Результаты бактериологического исследования перитонеального экссудата, полученные спустя три дня после операции, выявили как грамотрицательные штаммы Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, так и наличие в экссудате грамположительной кокковой микрофлоры (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), что соответствовало результатам диагностики по предложенному способу.

Больному проводилась инфузионная терапия, включающая в себя растворы кристаллоидов, коллоиды, 10% раствор глюкозы, антибактериальное лечение, сердечные препараты и витамины.

13 и 14 января 2016 года состояние больного оставалось стабильно среднетяжелым. Температура кожных покровов держалась на субфебрильных и низких фебрильных цифрах: 37,2-38,0°С. ЧСС 90-92 уд/мин, ЧДД 24-26 дыханий в 1 минуту.

19 января 2016 года больной был взят в операционную и оперирован. На операции обнаружены межпетлевые абсцессы. Абсцессы вскрыты, брюшная полость промыта и ушита наглухо. В первые послеоперационные сутки у больного сохранялась интоксикация тяжелой степени. В последующем послеоперационный период протекал гладко и изучаемые показатели постепенно пришли к норме. 9 февраля 2016 года больной был выписан из больницы.

Данный пример показывает, что способ диагностики позволяет заблаговременно на начальных стадиях перитонита прогнозировать возможное развитие стрептококковой абдоминальной инфекции.

Предлагаемым способом достигается повышение эффективности диагностики наличия стрептококковой абдоминальной инфекции у хирургических больных с подозрением на послеоперационный перитонит, а именно:

- повышение диагностической специфичности до 77% и диагностической чувствительности до 83% (для порогового значения ДК=3,8). Площадь под кривой (AUC), отражающая диагностическую эффективность способа, составила 0,833 (в прототипе - 0,721).

- высокая скорость иммуноферментного анализа белков, входящих в данный способ обеспечивает быстрое получения результата исследования;

- доказательное назначение антибактериальных средств;

- раннее начало целенаправленной антибактериальной химиотерапии;

- техническая простота, незначительные трудозатраты (для практического исполнения способа достаточно 1 лаборанта);

- доступность способа для хирургического отделения любого звена здравоохранения;

- экономичность (способ не требует эксклюзивного и дорогостоящего оборудования и реактивов, вспомогательной аппаратуры и высококвалифицированного медперсонала), выполняемые анализы имеют низкая стоимость;

Предлагаемый способ дает возможность прогнозировать развитие послеоперационных инфекционных осложнений в брюшной полости.

Предлагаемый способ может быть внедрен в любом хирургическом отделении для экспресс-диагностики наличия стрептококковой абдоминальной хирургической инфекции, опережающей результаты бактериологического исследования, и своевременного начала этиотропной антибактериальной терапии.