Способ прогнозирования эффективности антиагрегантной терапии препаратом "Клопидогрел"

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к клинической фармакологии, и может быть использовано для выбора тактики антиагрегантной терапии у больных ишемическим инсультом.

Известно, что инсульт, ввиду его широкой распространенности, высокой смертности и инвалидизации населения, остается одной из главных медико-социальных проблем. Антиагреганты, в том числе клопидогрел, являются ключевым звеном лечения и вторичной профилактики ишемического инсульта. Одной из основных проблем антиагрегантной терапии является резистентность и, как следствие, неэффективность применяемых препаратов. Число больных ишемическим инсультом со сниженным ответом к клопидогрелу варьирует от 8 до 25%.

Клопидогрел (МНН Clopidogrel¹) - пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с P2Y₁₂-рецепторами тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса IIb/IIIa, что приводит к подавлению агрегации тромбоцитов (http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%ba%d0%bb%d0%be%d0%bf%d0%b8%d0%b4%d0%be%d0%b3%d1%80%d0%b5%d0%bb&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&isND=-1&regtype=1%2c&pageSize=10&order=RegDate&orderType=desc&pageNum=1. Дата обращения: 15.06.2019).

Известен способ определения антиагрегантной эффективности клопидогрела путем проведения светооптической агрегометрии. При этом измеряют изменение светопропускания богатой тромбоцитами плазмы как до и после добавления разных индукторов агрегации, например АДФ (Chan N.C., Eikelboom J.W., Ginsberg J.S., Lauw M.N., Vanassche Т., Weitz J.I., Hirsh J. Role of phenotypic and genetic testing in managing clopidogrel therapy. Blood. 2014; 124(5): 689-699. DOI 10.1182/blood-2014-01-512723).

Для этого 8 мл венозной крови из локтевой вены пациента набирают в 2 пробирки. Кровь центрифугируют: одну пробирку при 1000 оборотах в минуту в течение 5 минут, другую - при 3000 оборотах в минуту в течение 15 минут. Так получают богатую тромбоцитами плазму (БТП) и обедненную тромбоцитами плазму (ОТП). Полученную ОТП используют для калибровки агрегометра. Подготовленные пробы пациента (отдельно с каждым индуктором) после перемешивания на центрифуге при 600 оборотах/минуту помещают в модуль агрегометра. Прибор автоматически регистрирует агрегацию тромбоцитов с построением подробного графика агрегации

К недостаткам этого способа следует отнести невозможность прогнозирования эффективности клопидогрела до момента его назначения из-за индивидуальной чувствительности пациента к препарату, а так же сложность и многоэтапность выполнения исследования, необходимость ежедневной калибровки аппаратуры. Кроме того, центрифугирование образцов крови нужно проводить не позднее одного часа после забора материала, а отбор плазмы на исследование - сразу же после центрифугирования; к исследованию данным методом не допускаются образцы крови с гемолизом, имеющей сгустки. Способ имеет низкую воспроизводимости.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования эффективности антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел», включающий определение лабораторных показателей крови - гематокрит, гемоглобин, липидные фракции плазмы крови с последующим определением эффективности препарата по расчетной формуле (Miura G., Ariyoshi N., Sato Y., Yamaguchi H., Iwata Y., Fujimoto Y., Kobayashi Y., Ishii I. Genetic and non-genetic factors responsible for antiplatelet effects of clopidogrel in Japanese patients undergoing coronary stent implantation: an algorithm to predict on-clopidogrel plate let reactivity. Thromb Res. 2014 Oct; 134(4): 877-883).

Известный способ осуществляют следующим образом. У пациента, перенесшего стентирование коронарных сосудов и принимающего препарат «Клопидогрел» берут пробу крови из локтевой вены, в которой определяют такие клинико-лабораторные показатели, как уровни гематокрита, гемоглобина, липидов и генетические маркеры, а именно: генотип по CYP2C19 и АВСВ1. Полученные данные используют для расчета по формуле:

PRU=565,273-7,891*(Hct)+27,569×(CYP2C19 genotype)+17,924×(DL)+14,9×(PPI)-4,72×(WBC)+25,277×(АВСВ1 2677 genotype), где:

PRU - P2Y12 Reaction Units - единицы реактивности P2Y12 - остаточная реактивность тромбоцитов;

Hct - гематокрит, в %;

CYP2C19 генотип: *1/*1 - 0; *1/* и *1/*3 - 1; *2/*2 или *2/*3 и *3/*3 - 2;

DL - дислипидемия - 1 - есть; 0 - нет;

PPI - ингибиторы протонной помпы: пациент принимал - 1; 0 - нет - 0;

WBC - лейкоциты в крови, количество;

АВСВ1 2677 генотип: Т/Т - 1; G/G, G/A, G/T, А/А или А/Т - 0;

По рассчитанной величине остаточной реактивности тромбоцитов прогнозируют эффективность антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел». Так, если PRU меньше или равна 85 - прогнозируют риск геморрагических осложнений; при PRU больше 208 - высокую остаточную реактивность тромбоцитов, неэффективность препарата и риск развития ишемического события, включая смерть, инфаркт миокарда и тромбоз стента. Оптимальным диапазоном остаточной активности тромбоцитов является не более 208 и не менее 85 PRU («терапевтическое окно»), когда прогнозируют оптимальную эффективность антиагреганта.

К недостаткам известного способа следует отнести недостаточную точность индивидуального прогнозирования из-за особенностей методики забора крови, влияния низких значений гематокрита и числа тромбоцитов на результат агрегометрии.

Кроме этого, данный способ разработан на больных с острым коронарным синдромом, следовательно, данный способ может оказаться менее эффективным для пациентов с церебральным инсультом.

Применение в расчетной формуле показателей фармакогенетического тестирования (CYP2C19 и АВСВ1) не позволяет отнести данный способ к экспресс-методам прогнозирования эффективности клопидогрела, так как выполнение генотипирования значительно увеличивает время получения окончательных результатов. Необходимо так же отметить, что способ прогнозирования с применением генетического тестирования разрабатывался с участием лиц только японской популяции и, без дополнительного исследования, данный способ некорректно использовать для прогнозирования эффективности этого препарата у больных других национальностей.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования лабораторной эффективности препарата «Клопидогрел» у больного ишемическим инсультом с применением персонализированного подхода.

Технический результат заявляемого способа заключается в возможности определении лабораторной эффективности препарата «Клопидогрел» до его приема, как для лечения, так и для вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у пациента.

Технический результат заявляемого решения достигается тем, что способ прогнозирования эффективности антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел» проводят путем определения таких лабораторных показателей крови, как гематокрит, гемоглобин, липидные фракции плазмы. Определение эффективности препарата проводят по расчетной формуле.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что в крови больного ишемическим инсультом определяют общий холестерин, содержание липопротеидов высокой плотности, протромбиновый индекс, величину международного нормализованного отношения.

Отличиями предлагаемого способа также является и оценка уровня неврологического дефицита по Шкале оценки инсульта Национального института здоровья, и степень поражения магистральных артерий головы по данным ультразвуковой доплерографии.

Отличие способа заключается и в том, что определяют градации и числовые значения установленных лабораторных и клинических показателей, после чего прогностические коэффициенты F₁ и F₂ вычисляют по формулам:

F1=-182,57+19,67×X1+21,09×Х2+0,46×Х3+2,17×Х4+4,0×Х5+95,01×Х6+0,92×Х7;

F2=-188,27+23,5×X1+17,59×Х2+0,34×Х3+3,04×Х4+0,44×Х5+102,92×Х6+1,13×Х7,

где F1 и F2 - прогностические коэффициенты;

Х1,2…7 - клинико-лабораторных показатели, причем:

X1 - показатель Шкалы оценки инсульта Национального института здоровья: меньше или равно 12 баллам - 1; больше 12 баллов - 2;

Х2 - степень поражения магистральных артерий головы по данным ультразвуковой допплерографии: отсутствует - 1; гемодинамически незначимые, т.е. менее 70% - 2; гемодинамически значимые, т.е. более 70% - 3;

Х3 - уровень гемоглобина, г/л;

Х4 - общий холестерин крови, ммоль/л;

Х5 - содержание липопротеидов высокой плотности, ммоль/л

Х6 - международное нормализованное отношение, ед;

Х7 - протромбиновый индекс, %.

Авторами предлагаемого способа установлено, что при абсолютной величине F1 большей абсолютной величины F2 прогнозируют вероятность высокой эффективности антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел» у больного ишемическим инсультом, а при F1 меньше F2 - вероятность низкой эффективности.

Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины. При анализе литературы авторами метода не выявлено способа прогнозирования эффективности препарата «Клопидогрел» у больных ишемическим инсультом по вышеприведенным клинико-лабораторным показателям.

Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет осуществить прогноз эффективности антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел», как в острейший и острый периоды ишемического инсульта, так и в ранний и поздний восстановительный периоды. Точность прогноза составляет 94,62%. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ прогнозирования эффективности антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел» у больных ишемическим инсультом, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

При поступлении в стационар больному ишемическим инсультом в острейший и острый период заболевания перед назначением антиагрегантов, в том числе препарата «Клопидогрел», проводят комплексное клинико-лабораторное обследование согласно стандарту оказания специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (приказ МЗ РФ №1740 от 29.12.2012 г.).

В крови больного ишемическим инсультом определяют показатели: гематокрит, гемоглобин, общий холестерин, содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), протромбиновый индекс (ПИ), величину международного нормализованного отношения (MHO). Дополнительно в баллах оценивают уровень неврологического дефицита по Шкале оценки инсульта Национального института здоровья и степень поражения магистральных артерий головы по данным ультразвуковой доплерографии. Затем определяют градации и числовые значения полученных клинико-лабораторных показателей (см. Таблицу 1).

После чего прогностические коэффициенты F₁ и F₂ вычисляют по формулам:

F1=-182,57+19,67×X1+21,09×Х2+0,46×Х3+2,17×Х4+4,0×Х5+95,01×Х6+0,92×Х7;

F2=-188,27+23,5×X1+17,59×Х2+0,34×Х3+3,04×Х4+0,44×Х5+102,92×Х6+1,13×Х7.

Полученные числовые значения F1 и F2 сравнивают между собой. При величине F1 больше величины F2 прогнозируют вероятность высокой эффективности, а при F1 меньше F2 - вероятность низкой эффективности антиагрегантной терапии препаратом «Клопидогрел» у больного ишемическим инсультом и следует рассмотреть вопрос о назначении данному больному другого антиагреганта.

Предложенный способ прогнозирования эффективности антиагрегатной терапии препаратом «Клопидогрел» у больных ишемическим инсультом поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Пациент М.А.В., 63 года. Диагноз - ишемический атеротромботический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Атеросклероз церебральных сосудов. Левосторонний гемипарез: умеренный в ноге и до плегии в руке. Исходные клинико-лабораторные данные этого пациента представлены в нижеприведенной таблице 2.

Расчет прогностических коэффициентов F1 и F2 проведен по формулам:

F1=-182,57+19,67×2+21,09×2+0,46×150,0+2,17×5,70+4,0×0,90+95,01×0,96+0,92×10,40=84,73

F2=-188,27+23,5×2+17,59×2+0,34×150,0+3,04×5,70+0,44×0,90+102,92×0,96+1,13×10,40=73,19

При сравнении двух оценочных функций F1 и F2 для пациента М.А.В. выявлено, что F1 больше F2. Полученные данные позволяют прогнозировать эффективность применения препарата «Клопидогрел» (в стандартной дозе - 0,075 г/сутки) для лечения и вторичной профилактики ишемического инсульта у данного больного. Пациент М.А.В. «положительно ответил» на антиагрегантную терапию, так АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов при поступлении в стационар при манифестации ишемического инсульта составила 66,8%, на 7 сутки - 66,8%, а на 13 сутки терапии клопидогрелом - 33,2%.

Пример 2. Пациент Ч.Л.Б., 68 лет. Диагноз - атеротромботический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Атеросклероз церебральных сосудов. Правосторонняя пирамидная недостаточность (резидуальная). Исходные клинико-лабораторные данные пациента Ч.Л.Б. приведены в таблице 3.

Величины прогностических коэффициентов F1 и F2 для пациента Ч.Л.Б. рассчитаны по формулам:

F1=-182,57+19,67×1+21,09×2+0,46×79,0+2,17×4,0+4,0×1,10+95,01×0,99+0,92×89,19=104,76

F2=-188,27+23,5×1+17,59×2+0,34×79,0+3,04×4,0+0,44×1,10+102,92×0,99+1,13×89,19=112,58

В результате сравнения двух оценочных функций F1 и F2 для пациента Ч.Л.Б. установлено, что F2 больше F1. Следовательно, была спрогнозирована лабораторная резистентность к препарату «Клопидогрел» у данного пациента (в стандартной дозе 0,075 г/сутки). У этого больного АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов при поступлении в стационар при манифестации ишемического инсульта составила 91,5%, на 7 сутки - 89,2%, на 13 сутки терапии клопидогрелом - 91,1%. Пациенту Ч.Л.Б. показан перевод с препарата «Клопидогрел» на другой антиагрегант.

Предлагаемый способ прогнозирования эффективности клопидогрела разработан на основании проспективного клинико-лабораторного исследования, проведенного на базе регионального сосудистого центра ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница. В исследование был включен 121 пациент с диагнозом некардиоэмболического ишемического инсульта. Все пациенты принимали препарат «Клопидогрел» в дозе 0,075 г в течение 14 суток. На основании дискриминантного анализа полученных клинико-лабораторных данных были определены формулы для прогнозирования эффективности препарата «Клопидогрел». Точность прогноза составила 94,62%.

Итоги анализа дискриминантных функций у больных ишемическим инсультом представлены в таблице 4.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет прогнозировать лабораторную эффективность препарата «Клопидогрел» у больных ишемическим инсультом до приема препарата с минимальной затратой времени, а единообразный расчет делает этот способ доступным и простым. Отсутствие в формуле прогнозирования молекулярно-генетических показателей делает этот способ приемлемым для больных независимо от их этнической принадлежности. Данный способ прогнозирования является единственным, разработанным для применения у больных с цереброваскулярной патологией. Применение предлагаемого способа прогнозирования эффективности препарата «Клопидогрел» у больных ишемическим инсультом позволит повысить эффективность и безопасность антиагрегантной терапии клопидогрелом в рамках лечения и вторичной профилактики ишемического инсульта с учетом персонализированного подхода.