Способ реиннервации мимической мускулатуры

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной, пластической хирургии, и может быть использовано для формирования изолированных движений средней и нижней зон лица у пациентов с параличом мимической мускулатуры.

Известен способ реиннервации мимической мускулатуры с использованием жевательной ветви тройничного нерва, подъязычного нерва и аутотрансплантата икроножного нерва.

Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой стороне проводят предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос.

Отслаивают кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS).

Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.

На пораженной стороне выделяют ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекают его.

Проводят иссечение паренхимы околоушной железы и выделение ствола и ветвей лицевого нерва в околоушной железе и деление ствола и ветвей лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями.

Нижнюю часть ствола лицевого нерва с краевой и шейной ветвями ротируют в область сонного треугольника.

Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв. Проводят рассечение 30-40% его фасцикул и микрохирургически сшивают с нижней частью ствола лицевого нерва.

Затем фасциальный футляр жевательной мышцы рассекают, раздвигают ее волокна, доходя до полулунной вырезки. Расположенную в жевательной мышце жевательную ветвь тройничного нерва после верификации отсекают максимально выше к скуловой дуге.

Микрохирургически сшивают жевательную ветвь тройничного нерва и верхнюю часть ствола лицевого нерва - височную, скуловую и щечную ветви с аутотрансплантатом икроножного нерва.

На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделяют щечную ветвь лицевого нерва. Далее выполняют поперечное рассечение 0,5-0,75 диаметра щечной ветви лицевого нерва.

Забор аутотрансплантата икроножного нерва проводят путем вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 25-30 см. Мягкие ткани ушивают послойно.

С пораженной стороны на здоровую сторону под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой проводят аутотрансплантат икроножного нерва с помощью нейропроводника.

Микрохирургически проводят сшивание аутотрансплантата икроножного нерва с щечной ветвью лицевого нерва. Сшивание нервов проводят с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов. Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушивают.[Заявка на изобретение №2019101120/14 «Способ реиннервации мимической мускулатуры» Неробеев А.И. и др., А61В 17/00 от 16.01.2019 г.].

Недостатком данного способа является отсутствие постоянного биоэлектрического потенциала и недостаточное количество мотонейронов в жевательной ветви тройничного нерва, который микрохирургически сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва, иннервирующего верхнюю и среднюю зону лица.

В результате у пациентов, прооперированных по данному способу отмечается недостаточный функциональный и эстетический результат вследствие отсутствия достаточной реинервации мимической мускулатуры.

Требуются корригирующие операции по устранению остаточного птоза мягких тканей.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение функционального и эстетического результатов.

Технический результат достигается тем, что в способе реиннервации мимической мускулатуры путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки на пораженной и здоровой сторонах предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос, отслаивания кожно-жирового лоскута до переднего края околоушной железы с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя, выделением и мобилизацией заднего края околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки, на пораженной стороне проводят выделение и отсечение ствола лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и иссечение паренхимы околоушной железы, далее проводят выделение ствола и ветвей лицевого нерва в околоушной железе и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями, затем в области верхней части двубрюшной мышцы выделяют подъязычный нерв и проводят рассечение 30-40% его фасцикул, далее рассекают фасциальный футляр жевательной мышцы, раздвигают ее волокна, доходя до полулунной вырезки, расположенную в ней жевательную ветвь тройничного нерва отсекают максимально выше к скуловой дуге, на здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделяют щечную ветвь лицевого нерва с последующим рассечением 0,5-0,75 ее диаметра, затем осуществляют забор аутотрансплантата икроножного нерва, который проводят с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой и сшивают его с щечной ветвью лицевого нерва, с последующим послойным ушиванием мягких тканей, отличительной особенностью является то, что выделенный аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30-36 см делят на три отрезка длиной 20-25 см, 6,0-6,5 см и 4,0-4,5 см, далее на здоровой стороне щечную ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 20-25 см, проведенного с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой, на пораженной стороне другой конец данного отрезка сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,0-6,5 см, другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,0-6,5 см сшивают с подъязычным нервом, конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0-4,5 см сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва, другой конец данного отрезка сшивают с нижней частью ствола лицевого нерва.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1).

Под эндотрахеальным наркозом проводят разметку операционного поля и гидроприпаровку мягких тканей раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл. Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки на пораженной (1) и здоровой (2) сторонах проводят предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслаивают кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы (3), с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя (SMAS). Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы в проекции верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.

На пораженной (1) стороне выделяют ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекают его.

Проводят иссечение паренхимы околоушной железы. Далее проводят выделение ствола (4) и ветвей лицевого нерва в околоушной железе (5) и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть (6) с височной (7), скуловой (8) и щечной (9) ветвями и нижнюю часть (10) с краевой (11) и шейной (12) ветвями.

Затем в области верхней части двубрюшной мышцы (13)на уровне пересечения им наружной сонной артерии выделяют подъязычный нерв (14). Проводят рассечение 30-40% его фасцикул.

Далее фасциальный футляр жевательной мышцы рассекают, путем тупой диссекции, раздвигают ее волокна (15), доходя до полулунной вырезки. Расположенную в жевательной мышце жевательную ветвь тройничного нерва (16) после верификации отсекают максимально выше к скуловой дуге.

На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделяют щечную ветвь (9) лицевого нерва. Далее выполняют рассечение 0,5-0,75 диаметра щечной ветви лицевого нерва.

Забор аутотрансплантата икроножного нерва проводят путем вертикального разреза длиной 2-3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30-36 см. Ткани ушивают послойно. Затем аутотрансплантат икроножного нерва делят на три отрезка 20-25 см (17), 6,0-6,5 см (18) и 4,0-4,5 см (19).

Далее на здоровой (2) стороне щечную (9) ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 20-25 см (17), проведенного с помощью нейропроводника с пораженной (1) стороны на здоровую (2) под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой На пораженной (1) стороне другой конец данного отрезка (17) сшивают с верхней частью (6) ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,0-6,5 см (18), другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,0-6,5 см (18) сшивают с подъязычным нервом (14), конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0-4,5 см (19) сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва (16), другой конец данного отрезка (19) сшивают с нижней частью (10) ствола лицевого нерва.

Сшивание проводят с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов. Мягкие ткани на пораженной (1) и здоровой (2) сторонах послойно ушивают. В предушной и заушной областях на двое суток оставляют дренажи-выпускники.

Пример 1

Пациент С. (1976 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом «Паралич мимической мускулатуры слева». Состояние после удаления невриномы мосто-мозжечкового угла (ММУ) слева.

Из анамнеза: 18.01.2019 г. пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: «Удаление менингиомы ММУ слева». При удалении образования был поврежден лицевой нерв.

На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры слева.

При внешнем осмотре отмечалось: асимметрия лица, положительный симптом теннисной ракетки, лагофтальм 7 мм, смещение фильтрума и колумеллы на 2,8 мм в здоровую сторону.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция предлагаемым способом.

Проведена разметка операционного поля и гидроприпаровка мягких тканей раствором NaCL 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл.

Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой сторонах провели предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслоили кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя. Выделили и мобилизовали задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.

На пораженной стороне выделили ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекли его.

Провели иссечение паренхимы околоушной железы и выделение ствола и ветвей лицевого нерва и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями.

Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделили подъязычный нерв. Провели рассечение 40% фасцикул.

Затем фасциальный футляр жевательной мышцы рассекли, раздвигая ее волокна дошли до полулунной вырезки, где выделили жевательную ветвь тройничного нерва, после ее верификации отсекли максимально выше к скуловой дуге.

На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделили щечную ветвь лицевого нерва. Далее выполнили поперечное рассечение 0,5 диаметра щечной ветви ствола лицевого нерва.

Забор аутотрансплантата икроножного нерва провели путем вертикального разреза длиной 2 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции вертикально и вверх выделили аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Затем аутотрансплантат икроножного нерва разделили на три отрезка 20 см, 6,0 см и 4,0 см. Ткани ушили послойно.

Далее на здоровой стороне щечную ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 20 см, проведенного с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой.

На пораженной стороне другой конец данного отрезка сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,0 см, другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,0 см сшивают с подъязычным нервом, конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,0 см сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва, другой конец данного отрезка сшивают с нижней частью ствола лицевого нерва.

Сшивание нервов провели с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.

Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушили. В предушной и заушной областях на двое суток оставили дренажи -выпускники.

Пример 2

Пациент А. (1985 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры слева». Состояние после удаления невриномы мосто-мозжечкового угла (ММУ) слева.

Из анамнеза: Пациенту выполнено оперативное лечение в объеме: «Удаление менингиомы ММУ слева». При удалении образования был поврежден лицевой нерв.

На момент поступления в клинику у пациента отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры слева.

При внешнем осмотре отмечалось: асимметрия лица, положительный симптом теннисной ракетки, лагофтальм 6 мм, смешение фильтрума и колумеллы на 3 мм в здоровую сторону.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция предлагаемым способом.

Проведена разметка операционного поля и гидроприпаровка мягких тканей раствором NaCL 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 80 мл.

Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки как на пораженной, так и на здоровой стороне провели предушно-заушным доступом, далее по линии роста волос. Затем отслоили кожно-жировой лоскут до переднего края околоушной железы, с последующим выделением мышечно-апоневротического слоя. Выделили и мобилизовали задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха-козелка, противокозелка и межкозелковой вырезки.

На пораженной стороне выделили ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия и отсекли его.

Провели иссечение паренхимы околоушной железы и выделение ствола и ветвей лицевого нерва и деление ствола лицевого нерва на верхнюю часть с височной, скуловой и щечной ветвями и нижнюю часть с краевой и шейной ветвями.

Далее в области верхней части двубрюшной мышцы выделили подъязычный нерв. Провели рассечение 30% фасцикул.

Затем фасциальный футляр жевательной мышцы рассекли, раздвигая ее волокна дошли до полулунной вырезки, где выделили жевательную ветвь тройничного нерва, после ее верификации отсекли максимально выше к скуловой дуге.

На здоровой стороне у переднего края околоушной железы выделили щечную ветвь лицевого нерва. Далее выполнили поперечное рассечение 0,75 диаметра щечной ветви ствола лицевого нерва.

Забор аутотрансплантата икроножного нерва провели путем вертикального разреза длиной 2,5 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции вертикально и вверх выделили аутотрансплантат икроножного нерва длиной 36 см. Затем аутотрансплантат икроножного нерва разделили на три отрезка 25 см, 6,5 см и 4,5 см. Ткани ушили послойно.

Далее на здоровой стороне щечную ветвь лицевого нерва сшивают с концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 25 см, проведенного с пораженной стороны на здоровую под ранее выделенным кожно-жировым лоскутом через преддверие полости рта под слизистой оболочкой.

На пораженной стороне другой конец данного отрезка сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва и концом отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,5 см, другой конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 6,5 см сшивают с подъязычным нервом, конец отрезка аутотрансплантата икроножного нерва длиной 4,5 см сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва, другой конец данного отрезка сшивают с нижней частью ствола лицевого нерва.

Сшивание нервов провели с наложением фасцикулярных, пери- и эпиневральных швов.

Мягкие ткани на здоровой и пораженной стороне послойно ушили. В предушной заушной областях на двое суток оставили дренажи-выпускники.

Преимуществом данного способа является постоянный биоэлектрический потенциал в подъязычном нерве, который микрохирургически сшивают с верхней частью ствола лицевого нерва, иннервирующего среднюю зону лица. В результате у пациентов, прооперированных по данному способу, отмечается высокая степень экскурсии лицевых мышц, что влечет высокий функциональный и эстетический результат. Пациенты не нуждаются в корригирующих операциях по устранению остаточного птоза мягких тканей.