Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПУНКЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и гематологии, и может быть использовано для пункции верхнечелюстной пазухи.

Известен способ пункции верхнечелюстной пазухи, при котором в условиях местной либо общей анестезии в полость носа вводят пункционную иглу Куликовского, проводят под нижнюю носовую раковину и без зрительного контроля продвигают на глубину около 2 см вперед до упора в боковую стенку полости носа, которая прикрыта нижней носовой раковиной, и недоступна осмотру, надавливают на иглу и производят прокол стенки верхнечелюстной пазухи. При этом повреждается слизистая оболочка полости носа, костная стенка верхнечелюстной пазухи и слизистая оболочка пазухи. Врач ощущает чувство "провала" в полость верхнечелюстной пазухи. После проникновения иглы в верхнечелюстную пазуху производят забор материала на исследование, а также введение различных растворов с целью промывания и лечения пазухи (Клиническая ринология: Руководство для врачей / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 559 с.). Этот способ является ближайшим аналогом заявляемого способа.

Недостатком способа является то, что при пункции верхнечелюстной пазухи практически в 100% случаев наблюдается кровотечение разной степени интенсивности: от минимального до выраженного. Правильное выполнение этой процедуры позволяет исключить осложнения, связанные с технической погрешностью, при этом устранить риски кровотечения не представляется возможным (Острый риносинусит: Клинические рекомендации. Под ред. Лопатина А.С. М.; 2017).

В настоящее время ни один из известных способов не снижает риск развития кровотечений при проведении пункции верхнечелюстной пазухи, при этом тромбоцитопения расценивается большинством авторов, как противопоказание к выполнению инвазивных процедур и пункции верхнечелюстных пазух, в частности.

Несмотря на то, что современные тенденции лечения синуситов рекомендуют проведение пункционного лечения только в случае тяжелых форм или их затяжного течения, существует ряд ситуаций, при которых необходима своевременная верификация возбудителя, ставшего причиной верхнечелюстного синусита, а также его эвакуация из верхнечелюстной пазухи.

К такой группе пациентов относятся реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), которая является современным и эффективным методом лечения ряда онкологических, гематологических и наследственных заболеваний.

В связи с этим, в период после ТГСК, перед врачом-оториноларингологом нередко встает вопрос о необходимости выполнения пункции верхнечелюстной пазухи в условиях пониженной свертываемости крови, вызванной критически низким снижением тромбоцитов для верификации возбудителя инфекционного процесса и санации очага инфекции.

Техническим результатом изобретения является снижение риска развития выраженного кровотечения во время и после проведения пункции верхнечелюстной пазухи, что особенно актуально в условиях тромбоцитопении, минимальная площадь лазерного воздействия на ткани и выполнение пункции непосредственно через зону коагуляции, прецизионное подведение торца лазерного волокна к зоне пункции.

Указанный технический результат достигается в способе пункции верхнечелюстной пазухи, включающем установку пункционной иглы в зону пункции под нижнюю носовую раковину до упора в стенку верхнечелюстной пазухи и последующую ее пункцию, в котором предварительно в пункционную иглу проводят кварцевое волокно полупроводникового лазера таким образом, чтобы его конец выступал из иглы на 2-3 мм, иглу с выступающим волокном устанавливают в зону пункции до упора лазерного волокна в стенку верхнечелюстной пазухи, осуществляют контактное лазерное воздействие на зону пункции мощностью 7-8 Вт в непрерывном режиме в течение 5-10 секунд, извлекают лазерное волокно с одновременным продвижением пункционной иглы вперед до упора в стенку верхнечелюстной пазухи и производят ее пункцию.

Конструкция пункционной иглы позволяет использовать ее в качестве оптимального проводника для гибкого кварцевого волокна. Такой технический прием обеспечивает прецизионное подведение торца кварцевого волокна к зоне пункции, недоступной для зрительного контроля, а также обеспечивает последующую надежную установку рабочего конца иглы непосредственно в зону коагуляции.

Способ иллюстрируется фиг. 1-4, где:

на фиг. 1 - положение пункционной иглы, использующейся в качестве проводника для кварцевого волокна, и прецизионная установка конца кварцевого волокна к стенке верхнечелюстной пазухи (латеральной стенке полости носа);

на фиг. 2 - момент термического лазерного воздействия на область последующей пункции в зоне, недоступной для обзора - под нижней носовой раковиной;

на фиг. 3 - схематичное изображение состояния слизистой после воздействия на нее энергией лазера, извлечения из пункционной иглы кварцевого волокна и продвижения конца иглы к скоагулированной зоне;

на фиг. 4 - положение иглы после выполнения пункции через зону коагуляции.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Проводят осмотр полости носа при помощи носового зеркала и источника света. Для лазерного воздействия применяют лазерную хирургическую установку «АТКУС-15» с длиной волны излучения 0,81±0,03 мкм (фирма «Полупроводниковые приборы», Россия), состоящую из основного блока и присоединенного к нему гибкого кварцевого волокна 1, на торцевой конец которого передается энергия лазерного излучения.

Производят местную аппликационную анестезию раствором Лидокаина 10%, с применением местных сосудосуживающих препаратов (0,1% раствор ксилометазолина, либо 0,1% раствор оксиметазолина, либо 0,01% раствор адреналина). Процедура также может выполняться в условиях общей анестезии.

В пункционную иглу 2 Куликовского предварительно проводят кварцевое волокно 1 полупроводникового лазера таким образом, чтобы его конец выступал из иглы 2 на 2-3 мм. Затем иглу 2 с выступающим из нее на 2-3 мм кварцевым волокном 1 без зрительного контроля, на ощупь, устанавливают в зону пункции 3 на стенке верхнечелюстной пазухи 4 под нижнюю носовую раковину 5, при этом врач чувствует, как волокно 1 упирается в стенку верхнечелюстной пазухи 4 (фиг. 1). Затем врач, чувствуя упор в стенку верхнечелюстной пазухи 4, в непрерывном режиме на мощности 7-8 Вт осуществляет контактное лазерное воздействие на зону предстоящей пункции 3 общей длительностью до 5-10 секунд, в 1-2 этапа для предупреждения болевых ощущений (фиг. 2). После окончания лазерного воздействия, врач, удерживая на месте одной рукой пункционную иглу 2, извлекает из нее лазерное волокно 1, с одновременным плавным продвижением иглы 2 вперед на 2-3 мм к зоне коагуляции (пункции) 3. Таким образом, без зрительного контроля игла 2 для пункции упирается в скоагулированную зону пункции 3, которая имеет минимальный диаметр около 2 мм (фиг. 3). Затем врач производит пункцию стенки верхнечелюстной пазухи 4 (фиг. 4), забор материала для исследования и введение в пазуху лекарственных средств.

Способ подтверждается следующим клиническим примером:

Пациент И. 28 лет, с диагнозом хронический миелобластный лейкоз, 47 сутки после трансплантации костного мозга. В показателях крови отмечается приживление костного мозга по показателям лейкоцитов и нейтрофилов (7,2×10⁹/л и 6,4×10⁹/л соответственно), однако сохраняется крайне низкий уровень тромбоцитов - 12×10⁹/л, лимфоцитов - 0,1×10⁹/л и гемоглобина - 73 г/л. При этом у пациента присутствуют признаки генерализованной инфекции (рост показателя С-реактивного белка в крови более 100), и затенение околоносовых пазух на компьютерной томографии. Учитывая нарастание клинических признаков генерализованной инфекции и присутствие изменений воспалительного характера в верхнечелюстных пазухах, принято решение о проведении пункции правой верхнечелюстной пазухи, для верификации возбудителя и изменения сопроводительной терапии.

Выполнена пункция по заявляемому способу. Для этого предварительно в пункционную иглу проведено кварцевое волокно полупроводникового лазера таким образом, чтобы его конец выступал из иглы на 2-3 мм. Игла с выступающим волокном установлена в зону пункции до упора лазерного волокна в стенку верхнечелюстной пазухи. Осуществлено контактное воздействие полупроводниковым лазером на зону пункции мощностью 7-8 Вт в непрерывном режиме в течение 10 секунд за 2 приема. Лазерное волокно извлечено с одновременным плавным продвижением пункционной иглы вперед до упора в зону пункции (коагуляции) и произведена пункция верхнечелюстной пазухи. После произведенной пункции осложнений, связанных с кровотечением не определялось. В результатах бактериологического исследования выявлена Pseudomonas spp. (синегнойная палочка), что позволило своевременно изменить системную антибактериальную терапию, и при этом избежать выполнения тампонады полости носа после процедуры.

Заявленным способом пункция была выполнена еще 2 пациентам. Пациентка К. 33 лет с диагнозом апластическая анемия, уровень тромбоцитов 52 (×10⁹/л), ЛОР диагноз острый правосторонний верхнечелюстной синусит, 466 сутки после трансплантации. Пациент Ф. 40 лет, диагноз хронический миелоидный лейкоз, 330 сутки после трансплантации, уровень тромбоцитов 40 (×10⁹/л), ЛОР диагноз: острый левосторонний верхнечелюстной синусит. Пункция выполнялась в условиях клиники оториноларингологии в амбулаторном порядке, под местной анестезией. После манипуляции пациенты находились под наблюдением около 15-20 минут. В периоде после проведения манипуляции не отмечалось значимых кровотечений. Планируется применять заявляемый способ и при более низких показателях тромбоцитов и других клеток крови.

Заявленный способ пункции верхнечелюстной пазухи легко воспроизводим, снижает риск развития жизнеугрожающих кровотечений из области пункции. Использование пункционной иглы в качестве проводника обеспечивает прецизионное подведение торца лазерного волокна к зоне пункции, которая недоступна для зрительного контроля, позволяет оказать минимальное по площади лазерное воздействие на ткани, исключить необходимость выполнения коагуляции более широкой области, обеспечивает прецизионное последующее проведение иглы к зоне коагуляции, и выполнение пункции через зону коагуляции. Такой способ пункции значительно снижает риски развития выраженного кровотечения у пациентов, имеющих сниженное количество тромбоцитов, в том числе, после перенесенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, уменьшает необходимость дополнительного введения дорогостоящих препаратов, повышающих свертывающие свойства крови (тромбоцитарная взвесь и свежезамороженная плазма) в послепункционном периоде.