Способ хирургического лечения косоглазия

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при лечении содружественного и несодружественного косоглазия, как на первично, так и на повторно оперируемых экстраокулярных мышцах.

Косоглазие - это дисбаланс работы глазодвигательных мышц, приводящий к нарушению бинокулярного зрения, ограничению подвижности глазного яблока, снижению качества жизни.

Известны различные способы хирургического лечения косоглазия, ослабляющие или усиливающие действие экстраокулярных мышц, при которых изменяется место фиксации мышцы к склеральной оболочке.

Одним из способов ослабления действия экстраокулярной мышцы является теносклеропластическое удлинение мышцы (Поспелов В.И., Пеец С.А. К 25-летию изучения и практической реализации идеи теносклеропластики в хирургии косоглазия // Современные аспекты офтальмологии: Матер. ХП научно-практич. конфер. офтальмологов Красноярского края, посвящ. 75-летию со дня рождения профессора П.Г. Макарова и 35-летию детской офтальмол. службы края. - Красноярск: КрасГМА, 1998. - С. 181-184). При этом сухожилие мышцы удлиняется лоскутом, выкроенным из поверхностных слоев склеры, и одновременно перемещается кзади место прикрепления мышцы к глазному яблоку. Таким образом, теносклеропластика является операцией комбинированного воздействия на «косящую» мышцу - она сочетает в себе эффекты пролонгации сухожилия и рецессии мышцы.

Недостатками способа являются: истончение склеры, риск возникновения гиперэффекта, ограничение подвижности глаза в сторону действия ослабленной экстраокулярной мышцы.

Известен способ усиления действия экстраокулярных мышц (резекция), при котором мышца укорачивается посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому месту (Руководство по глазной хирургии. Под. ред. проф. М.Л. Краснова и проф. B.C. Беляева. М., Медицина, 1988. - С. 435-437).

Недостатками резекции являются: травматичность операции, нарушение анатомо-морфологической структуры и иннервации мышц, риск возникновения гиперэффекта.

Известен способ устранения косоглазия за счет усиления действия мышц (срединная дубликатура), заключающийся в следующем. Освобождают среднюю, продольную часть отсепарованной мышцы от передних цилиарных артерий. Захватывают пинцетом среднюю продольную часть, составляющую 1/3 ширины мышцы. Прошивают в 4-7 мм от места прикрепления мышцы в зависимости от необходимого объема усиления. Накладывают той же иглой с ниткой склеральный шов в 0,5-2 мм перед мышцей. Подтягивают за нить прошитый участок мышцы кпереди, к месту прикрепления мышцы, формируя две боковые мышечные складки. Завязывают нить тремя узлами (патент RU 2302843 С1, опубл. 20.07.2007).

Недостатками данного способа являются: техническая сложность проведения манипуляции неопытным хирургом, риск перфорации склеры, прорезывание мышечного шва и возникновение вертикального компонента.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения косоглазия за счет ослабления действия мышц (рецессия), заключающийся в выделении прямой мышцы, наложении на нее швов, перемещении мышцы, пересеченной у места прикрепления, к заднему полюсу глазного яблока с фиксацией к склере (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. - С. 286).

Недостатками прототипа являются:

- сложность фиксации экстраокулярной мышцы к истонченной склере с риском ее перфорации;

- трудность в выборе дозирования на ранее оперированных экстраокулярных мышцах;

- ослабление конвергенции (при выполнении на внутренних прямых мышцах) и опасность развития гиперэффекта.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа хирургического лечения косоглазия с целью достижения стойкого функционального и косметического результата, расширение показаний к применению клеевой технологии в страбизмологической хирургической практике.

Технический результат: повышение эффективности способа, исключение побочных осложнений и увеличение стабильности результата операции.

Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

После анестезии и подготовки операционного поля, проводят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы с выделением медиальной прямой мышцы при эзотропии или латеральной прямой мышцы при экзотропии. Мышцу очищают от сопутствующих тканей. В 2 мм от анатомического места прикрепления мышцы, в дистальном направлении, накладывают швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 1), после чего мышцу отсекают. Затем намечают (определяют) новое место прикрепления мышцы к склере. Для этого, в дистальном направлении от анатомического места прикрепления мышцы, измеряют расстояние, соответствующее запланированному объему ослабления, равное 4-6 мм для внутренней прямой мышцы при эзотропии или 6-9 мм для наружной прямой мышцы при экзотропии, и отмечают его на склере. Далее на новое место фиксации мышцы на склере наносят 2-3 капли клея «Сульфакрилат» с помощью инсулинового шприца с иглой 32G (Фиг. 2). С помощью швов-держалок мышцу перемещают и прижимают к склере в месте аппликации клея на 1-1,5 минуты (Фиг. 3). Швы держалки удаляют. Вторым этапом операции проводят усиление ипсилатерального антагониста: наружной прямой мышцы при эзотропии или внутренней прямой мышцы при экзотропии. Мышцу очищают от сопутствующих тканей. Затем в 4-9 мм от анатомического места прикрепления мышцы, в дистальном направлении, что соответствует запланированному объему усиления, накладывают фиксирующие швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 4). С помощью инсулинового шприца с иглой 32G производят капельное нанесение клея «Сульфакрилат» на склеру на 1-2 мм проксимальнее анатомического места прикрепления мышцы (Фиг. 5). С помощью швов-держалок мышцу перемещают и прижимают к склере в месте аппликации клея на 1-1,5 минуты (Фиг. 6). Швы-держалки удаляют. В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы (Вирджинский шелк 8-0).

Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа является:

- перемещение мышцы осуществляют с помощью швов-держалок, что позволяет надежно контролировать ее в течение времени, необходимого для полной адгезии со склерой;

- для фиксации мышцы к склере используют медицинский клей, что позволяет обеспечить длительную стабильность результата операции без применения шовного материала, а также снизить риск возникновения интраоперационных осложнений (перфорация склеры, развязывание мышечных узлов, неконтролируемое смещение мышцы).

Заявленный способ позволяет повысить эффективность операции за счет значительного уменьшения величины девиации косоглазия как первично, так и повторно оперируемых глазодвигательных мышц, обеспечивает длительную стабильность результата операции, а также снижает риск возникновения интраоперационных осложнений.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами:

Фиг. 1 - наложение швов-держалок хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы;

Фиг. 2 - капельное нанесение клея на склеру в дистальном направлении;

Фиг. 3 - перемещение мышцы с помощью швов-держалок в дистальном направлении и ее прижатие к склере в месте аппликации клея;

Фиг. 4 - наложение швов-держалок хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы;

Фиг. 5 - капельное нанесение клея на склеру в проксимальном направлении;

Фиг. 6 - перемещение мышцы с помощью швов-держалок в проксимальном направлении и прижатие ее к склере в месте аппликации клея.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Пациентка З., 33 года, поступила в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Паралич отводящего нерва, эзотропия левого глаза. Приобретенная стабильная осевая миопия слабой степени обоих глаз.

Косоглазие в течение трех лет. В анамнезе у пациентки регматогенная отслойка сетчатки, состояние после витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом левого глаза.

Острота зрения:

OD 0,06 sph -1,75 дптр=0,9

OS 0,04 sph -2,25 дптр=0,5

Биометрия:

OD 24,86 мм; OS 25,10 мм

Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Подвижность взора резко ограничена при абдукции на левом глазу.

Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на левом глазу заявляемым способом.

В ходе операции была выявлена выраженная рестрикция в зоне прямой медиальной мышцы, что усложняло хирургический доступ к мышце и выполнению традиционной рецессии.

После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы с выделением медиальной прямой мышцы. Мышцу очистили от сопутствующих тканей. В 2 мм от анатомического места прикрепления мышцы, в дистальном направлении, наложили швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 1), после чего мышцу отсекли. Затем на новое место фиксации мышцы к склере, в 4 мм от ее анатомического места прикрепления, в дистальном направлении, нанесли 2 капли клея «Сульфакрилат» на склеру с помощью инсулинового шприца с иглой 32G (Фиг. 2). С помощью швов-держалок медиальную прямую мышцу переместили и прижали к склере в месте аппликации клея на 1 минуту (Фиг. 3). Швы держалки удалили. Вторым этапом операции провели усиление ипсилатерального антагониста - наружной прямой мышцы. Мышцу очистили от сопутствующих тканей. Затем в 6 мм от анатомического места прикрепления наружной прямой мышцы в дистальном направлении, что соответствовало запланированному объему усиления, наложили швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 4). С помощью инсулинового шприца с иглой 32G нанесли 2 капли клея «Сульфакрилат» на склеру на 1-2 мм проксимальнее анатомического места прикрепления наружной прямой мышцы (Фиг. 5). С помощью швов-держалок наружную прямую мышцу переместили и прижали к склере в месте аппликации клея на 1 минуту (Фиг. 6). Швы-держалки удалили. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы (Вирджинский шелк 8-0).

В послеоперационном периоде угол косоглазия был значительно уменьшен.

Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Не отмечалось осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.

Пример 2.

Пациентка Т., 38 лет, поступила в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Неаккомодационная экзотропия правого глаза. Оперированная отслойка сетчатки правого глаза. Приобретенная осевая миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический астигматизм правого глаза.

Острота зрения:

OD 0,02 sph -7,5 дптр cyl -1,25 дптр ах 12°=0,08

OS 0,04 sph -5,5 дптр=1,0

Биометрия:

OD 27,81 мм; OS 26,19 мм

Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом.

После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы с выделением латеральной прямой мышцы. Мышцу очистили от сопутствующих тканей. В 2 мм от анатомического места прикрепления мышцы в дистальном направлении наложили швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 1), после чего мышцу отсекли. Затем на новое место фиксации мышцы к склере, в 9 мм от ее анатомического места прикрепления, в дистальном направлении, нанесли 3 капли клея «Сульфакрилат» на склеру с помощью инсулинового шприца с иглой 32G (Фиг. 2). С помощью швов-держалок мышцу переместили и прижали к склере в месте аппликации клея на 1,5 минуты (Фиг. 3). Швы держалки удалили. Вторым этапом операции провели усиление ипсилатерального антагониста: внутренней прямой мышцы. Мышцу очистили от сопутствующих тканей. Затем в 8 мм от анатомического места прикрепления мышцы, в дистальном направлении, что соответствовало запланированному объему усиления, наложили швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 4). С помощью инсулинового шприца с иглой 32G нанесли 3 капли клея «Сульфакрилат» на склеру на 1-2 мм проксимальнее анатомического места прикрепления мышцы (Фиг. 5). С помощью швов-держалок мышцу переместили и прижали к склере в месте аппликации клея на 1,5 минуты (Фиг. 6). Швы-держалки удалили. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы (Вирджинский шелк 8-0).

В послеоперационном периоде угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Не отмечалось осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.

Пример 3.

Пациент Т., 18 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Неаккомодационная эзотропия левого глаза. Врожденная миопия высокой степени обоих глаз. Амблиопия дисбинокулярная высокой степени с центральной фиксацией левого глаза.

В анамнезе у пациента выполнена операция: рецессия прямой медиальной мышцы в объеме 3 мм на левом глазу.

Острота зрения:

OD 0,04 sph -6,5 дптр cyl -0,75 дптр ах 83°=1,0

OS 0,04 sph -7,5 дптр cyl -0,5 дптр ах 91°=0,1

Биометрия:

OD 26,46 мм; OS 27,19 мм

Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Пациенту было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом.

После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы с выделением медиальной прямой мышцы. Мышцу очистили от сопутствующих тканей. В 2 мм от анатомического места прикрепления мышцы, в дистальном направлении, наложили швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 1), после чего мышцу отсекли. Затем на новое место фиксации мышцы к склере, в 6 мм от ее анатомического места прикрепления, в дистальном направлении, нанесли 2 капли клея «Сульфакрилат» на склеру с помощью инсулинового шприца с иглой 32G (Фиг. 2). С помощью швов-держалок медиальную прямую мышцу переместили и прижали к склере в месте аппликации клея на 1 минуту (Фиг. 3). Швы- держалки удалили.

В послеоперационном периоде угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Не отмечалось осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.

Пример 4.

Пациент В., 27 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Неаккомодационная экзотропия. Гиперметропия средней степени обоих глаз.

В анамнезе у пациента выполнена операция: рецессия прямых латеральных мышц в объеме 7 мм на обоих глазах, резекция прямой медиальной мышцы в объеме 6 мм на правом глазу. Острота зрения:

OD 0,3 sph+3,5 дптр=1,0

OS 0,5 sph+3,0 дптр=1,0

Биометрия:

OD 22,52 мм; OS 22,49 мм

Подвижность глаз в полном объеме.

Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Пациенту было проведено хирургическое лечение косоглазия на левом глазу заявляемым способом.

После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы с выделением медиальной прямой мышцы. Мышцу очистили от сопутствующих тканей. Затем в 6 мм от анатомического места прикрепления внутренней прямой мышцы, в дистальном направлении, что соответствовало запланированному объему усиления, наложили швы-держалки хирургической нитью Викрил 6-0 на края мышцы (Фиг. 4). С помощью инсулинового шприца с иглой 32G нанесли 2 капли клея «Сульфакрилат» на склеру на 1-2 мм проксимальнее анатомического места прикрепления внутренней прямой мышцы (Фиг. 5). С помощью швов-держалок внутреннюю прямую мышцу переместили и прижали к склере в месте аппликации клея на 1 минуту (Фиг. 6). Швы-держалки удалили. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы (Вирджинский шелк 8-0).

В послеоперационном периоде угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):

Не отмечалось осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.

Заявляемый способ позволяет повысить эффективность операции за счет значительного уменьшения величины девиации содружественного и несодружественного косоглазия при ее выполнении как на первично, так и на повторно оперируемых глазодвигательных мышцах, особенно с выраженным рестриктивным компонентом, обеспечивает длительную стабильность результата операции, а также снижает риск возникновения осложнений во время выполнения операции.