Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ УДАЛЕНИЯ АМИГДАЛОГИППОКАМПАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЛЮСА И МЕДИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ ИЛИ СКЛЕРОЗЕ ГИППОКАМПА ПОСРЕДСТВОМ ЛАТЕРАЛЬНОГО РАСШИРЕННОГО ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ЧЕРЕЗ КРЫЛОВИДНО-НЕБНУЮ ЯМКУ

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано для удаления амигдалогиппокампального комплекса при опухолях полюса и медиальных отделов височной доли или склерозе гиппокампа. Изобретение осуществляется путем резекции полюса височной доли и медиальных отделов височной доли из малоинвазивного малотравматичного латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД) через крыловидно-небную ямку.

Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ обеспечивает удаление опухолей, расположенных латеральнее кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, под непосредственным визуальным контролем. Дополнительная резекция костных структур основания черепа (задние ячейки решетчатой кости, доступ через крыловидно-небную ямку) позволяет осуществить подход к меккелевой полости, медиальным отделам средней черепной ямки и орбите.

A. Alfieri et al. впервые описали трансназальный эндоскопический доступ к крыловидно-небной ямке, для осуществления которого использовались эндоскопы с углами зрения 30°, 45°, 70° [Alfieri A, Jho HD, Schettino R, Tschabitscher M. Endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomic study. Neurosurgery. 2003 Feb; 52 (2): 374-78; discussion 378-80. doi: 10.1227/01.neu.0000044562.73763.00]. По мнению L Cavallo эндоскопический трансназальный трансмаксиллярный доступ к крыловидно-небной ямке является безопасным и обеспечивает хорошую визуализацию данной области, который может использоваться как альтернатива стандартному микрохирургическому сублабиальному трансмаксиллярному доступу [Cavallo LM, Messina A, Gardner Р, Esposito F, Kassam AB, Cappabianca P, de Divitiis E, Tschabitscher M. Extended endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg Focus. 2005 Jul 15; 19 (1): E5. doi: 10.3171/foc.2005.19.1.6].

A. Kassam при выполнении латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа через крыловидно-небную ямку для удаления неврином тройничного нерва из меккелевой полости описал четырехугольное пространство, которое на задней поверхности клиновидной пазухи ограничено снизу и медиально внутренней сонной артерии (ВСА), латерально второй ветвью тройничного нерва и сверху отводящим нервом [Kassam АВ, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Gardner P, Osawa S, Seker A, Rhoton AL Jr. The front door to meckel's cave: an anteromedial corridor via expanded endoscopic endonasal approach - technical considerations and clinical series. Neurosurgery. 2009 Mar; 64 (3 Suppl): ons71-82. doi: 10.1227/01.NEU.0000335162.36862.54.]. Raza S.M. и соавт.сообщили об удалении 4 неврином тройничного нерва, указывая на то, что эндоскопический доступ через крыловидно-небную ямку является оптимальным для удаления опухоли из меккелевой полости и экстракраниальных отделов ветвей тройничного нерва [Raza S.M., Donaldson A.M., Mehta A., Tsiouris A.J., Anand V.K., Schwartz Т.Н. Surgical management of trigeminal schwannomas: defining the role for endoscopic endonasal approaches. Neurosurg Focus. 2014; 37 (4): E17. doi: 10.3171/2014.10.focus14341a]. Коновалов A.H., Калинин П.Л. и соавт. для удаления пяти неврином тройничного нерва с одномоментным распространением в среднюю и заднюю черепные ямки использовали комбинацию латерального расширенного транссфеноидального и микрохирургического ретросигмовидного доступов. Авторы показали, что ЛРТЭД является эффективным и делает возможным удаление опухоли из средней черепной ямки и кавернозного синуса [Konovalov A.N., Kalinin P.L, Shimanskii V.N., Sharipov O.I., Kutin M.A., Fomichev D.V., Kadashev B.A., Turkin A.M., Kurnosov A.B. Experience of surgical management of trigeminal schwannomas that simultaneously spread to the middle and posterior cranial fossae. Vopr neirokhir. 2014; 5: 23-32. (In Russ.)].

При подходе к полюсу и медиальным отделам височной доли из стандартных микрохирургических доступов (подвисочный, птериональный, орбитозигоматический доступы) возникает необходимость тракции височной доли, а также существует риск развития атрофии височной мышцы и косметических дефектов в лобно-височной области [Chen HI, Bohman LE, Loevner LA, Lucas TH. Transorbital endoscopic amygdalohippocampectomy: a feasibility investigation. J Neurosurg. 2014 Jun; 120 (6): 1428-36 doi: 10.3171/2014.2.jns131060; Ong ВС, Gore PA, Donnellan MB, Kertesz T, Тео C. Endoscopic sublabial transmaxillary approach to the rostral middle fossa. Neurosurgery. 2008 Mar; 62 (3 Suppl 1): 30-6 doi: 10.1227/01.neu.0000317371.92393.33]. Руководствуясь возможностью минимизировать риск повреждения латеральных отделов височной доли, Н. Chen предложил производить амикдалогиппокампэктомию, используя эндоскопический доступ через латеральную стенку орбиты. В условиях анатомической лаборатории с помощью данного доступа автору удалось выполнить резекцию гиппокампа, крючка и мендалевидного тела [Chen HI, Bohman LE, Loevner LA, Lucas TH. Transorbital endoscopic amygdalohippocampectomy: a feasibility investigation. J Neurosurg. 2014 Jun; 120 (6): 1428-36 doi: 10.3171/2014.2.jns131060].

B. Ong для прямого подхода к полюсу виска, передним отделам основания средней черепной ямки предложил использование эндоскопического сублабиального доступа через верхнечелюстную пазуху и подвисочную ямку, преимуществом которого, по сравнению с микрохирургическими базальными доступами, является отсутствие тракции мозгового вещества и повреждения височной мышцы [Ong ВС, Gore PA, Donnellan MB, Kertesz Т, Тео С. Endoscopic sublabial transmaxillary approach to the rostral middle fossa. Neurosurgery. 2008 Mar; 62 (3 Suppl 1): 30-6 doi: 10.1227/01.neu.0000317371.92393.33]. По сравнению с микрохирургическим трансмаксиллярным доступом эндоскопическая операция является менее инвазивной, более безопасной и предоставляет лучшую визуализацию в узкой и глубокой операционной ране [Ong ВС, Gore PA, Donnellan MB, Kertesz Т, Тео С.Endoscopic sublabial transmaxillary approach to the rostral middle fossa. Neurosurgery. 2008 Mar; 62 (3 Suppl 1): 30-6 doi: 10.1227/01.neu.0000317371.92393.33; Couldwell WT, Sabit I, Weiss MH, Giannotta SL, Rice D. Transmaxillary approach to the anterior cavernous sinus: a microanatomic study. Neurosurgery. 1997 Jun; 40 (6):1307-11. doi: 10.1097/00006123-199706000-00040; Roche PH, Fournier HD, Laccourreye L, Mercier P. Surgical anatomy of the infratemporal fossa using the transmaxillary approach. Surg Radiol Anat. 2001; 23 (4): 209-13. doi: 10.1007/s00276-001-0209-5; Sabit I, Schaefer SD, Couldwell WT. Modified infratemporal fossa approach via lateral transantral maxillotomy: a microsurgical model. Surg Neurol. 2002 Jul; 58 (l): 21-31. doi: 10.1016/s0090-3019(02)00764-4]. Хирургическое лечение височной эпилепсии с использованием стандартных микрохирургических доступов может привести к развитию двигательных, глазодвигательных, мнестических нарушений [Dick AS, Tremblay P. Beyond the arcuate fasciculus: consensus and controversy in the connectional anatomy of language. Brain. 2012 Dec; 135 (Pt 12):3529-50; Ojemann GA, Dodrill CB. Verbal memory deficits after left temporal lobectomy for epilepsy. Mechanism and intraoperative prediction. J Neurosurg. 1985 Jan; 62 (l): 101-7. doi: 10.3171/jns.1985.62.1.0101].

Дефект поля зрения является одним из основных осложнений, которое связано с транскраниальной височной лобэктомией и селективной амикдалогиппокампэктомией, которое развивается в следствие повреждения зрительной лучистости, проходящей в покрышке латеральной стенки височного рога бокового желудочка [Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001 Aug 2; 345 (5): 311-8. doi: 10.1056/nejm200108023450501; Egan RA, Shults WT, So N, Burchiel K, Kellogg JX, Salinsky M. Visual field deficits in conventional anterior temporal lobectomy versus amygdalohippocampectomy. Neurology. 2000 Dec 26; 55 (12): 1818-22. doi: 10.1212/wnl.55.12.1818; Peltier J, Travers N, Destrieux C, Velut S. Optic radiations: a microsurgical anatomical study. J Neurosurg. 2006 Aug; 105 (2): 294-300. doi: 10.3171/jns.2006.105.2.294]. Эндоскопический доступ позволяет удалить непосредственно медиальные отделы височной доли, что обеспечивает сохранность зрительной лучистости и как следствие может снижать частоту появления дефектов поля зрения. Атрофические изменения височной мышцы наблюдаются более чем у половины пациентов, которым был выполнен стандартный микрохирургический транскраниальный доступ к височной доле мозга. Повреждение лобно-височной ветви лицевого нерва после выполнения птериального доступа достигает 10%, что приводит к параличу лобной мышцы [Acar G, Acar F, Miller J, Spencer DC, Burchiel KJ. Seizure outcome following transcortical selective amygdalohippocampectomy in mesial temporal lobe epilepsy. Stereotact Funct Neurosurg. 2008; 86 (5): 314-9. doi: 10.1159/000160154]. Использование эндоскопического транссфеноидального доступа исключает развитие данных осложнений.

В качестве ближайшего аналога выбрана методика амикдалогиппокампэктомии из эндоскопического трансорбитального доступа, который также как и латеральный расширенный транссфеноидальный доступ, позволяет напрямую подойти к медиальным отделам средней черепной ямки [Chen HI, Bohman LE, Loevner LA, Lucas TH. Transorbital endoscopic amygdalohippocampectomy: a feasibility investigation. J Neurosurg. 2014 Jun; 120 (6): 1428-36 doi: 10.3171/2014.2.jns131060].

Технической проблемой известной методики является то, что применение эндоскопического трансорбитального доступа осуществляется через разрез на лице в области латерально угла глаза размером 2 см, что чревато образованием косметического дефекта в виде периорбитального рубца. К тому же, любые манипуляции на глазном яблоке могут приводить к развитию диплопии в следствие отека периорбитальной клетчатки, глазных мышц или повреждения глазодвигательных нервов [Chen HI, Bohman LE, Loevner LA, Lucas TH. Transorbital endoscopic amygdalohippocampectomy: a feasibility investigation. J Neurosurg. 2014 Jun;120(6):1428-36 doi: 10.3171/2014.2.jns131060].

Задачей данного изобретения является создание альтернативного доступа к медиальным отделам средней черепной ямки и устранение указанных недостатков, присущих ранее предложенным методикам.

Техническим результатом является возможность безопасного выполнения амигдалогиппокампэктомии из малоинвазивного и малотравматичного латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа через крыловидно-небную ямку, что позволяет избежать косметических дефектов, связанных с повреждением височной мышцы, лобной ветви лицевого нерва, а также возможных осложнений, связанных с эндоскопическим трансорбитальным доступом.

Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ удаления амигдалогиппокампального комплекса при опухолях полюса и медиальных отделов височной доли или склерозе гиппокампа посредством эндоназального доступа, характеризующийся подходом к медиальным отделам средней черепной ямки, отличающийся тем, что доступ к гиппокампу осуществляют за счет резекции височной доли через крыловидно-небную ямку, клиновидную пазуху путем резекции основания крыловидного отростка и большого крыла клиновидной кости.

Конкретно это выражается тем, что под контролем эндоскопа осуществляют эндоназальный доступ к передней стенке клиновидной пазухи, в правой половине носа визуализируют анатомические ориентиры, по которым определяют среднюю линию, а также апертуры верхнечелюстной и клиновидной пазух; на назальном этапе операции на стороне осуществления доступа резецируют среднюю носовую раковину, при этом позади решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis) и задних ячеек решетчатой кости, расположенных латерально от средней носовой раковины, проецируют кавернозный синус; далее осуществляют резекцию крючковидного отростка, медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, задних ячеек решетчатой кости, визуализируют переднюю стенку крыловидно-небной ямки, образованной задней стенкой верхнечелюстной пазухи, которую удаляют, а также визуализируют латеральные отделы задней стенки

клиновидной пазухи и медиальную стенку орбиты; затем осуществляют резекцию основания крыловидного отростка под контролем 30° эндоскопа; на заключительном этапе доступа под контролем 45° эндоскопа резецируют передние отделы большого крыла клиновидной кости латеральнее Меккелевой полости и после вскрытия твердой мозговой оболочки в медиа-базальных отделах основания средней черепной ямки становится возможным осуществить подход к полюсу височной доли, выполнить удаление полюса правой височной доли и открыть височный рог правого бокового желудочка, после чего под контролем 45° оптики обнаруживают гиппокамп или опухоль. Предпочтительно, медиальные отделы височной доли резецируют под контролем 45° оптики.

Видиев нерв используют как основной анатомический ориентир для определения местоположения внутренней сонной артерии.

Местоположение отводящего нерва определяют по симпатическому сплетению внутренней сонной артерии.

Краткое описание чертежей

На Фиг. 1 показан эндоскопический доступ к задним отделам правой половине полости носа - анатомический препарат (вид с помощью 0° эндоскопа); А - эндоскоп введен в правую половину носа; Б - выполнено удаление средней носовой раковины справа. 1 - средняя носовая раковина; 2 - перегородка носа; 3 - хоана и носоглотка; 4 - большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis; 5 - крючковидный отросток; 6 - верхнечелюстная апертура; 7 - вход в клиновидную пазуху.

На Фиг. 2 показан эндоскопический доступ клиновидной и верхнечелюстной пазухам справа (А - анатомический препарат, Б - схема; вид с помощью 30° эндоскопа). Удалены задние ячейки решетчатой кости и медиальная стенка верхнечелюстной пазухи. Крыловидно-небная ямка спереди ограничена задней стенкой верхнечелюстной пазухи - 8 и сбоку небной костью - 9; 10 - медиальная стенка орбиты; 11 - борозда инфраорбитального нерва; 12 - частично резецированные ячейки решетчатой кости; 13 - дно турецкого седла; 14 - рострум; 15 - костный выступ внутренней сонной артерии; 16 - площадка клиновидной кости; клиновидно-небное отверстие выделено сплошной черной линией (место выхода в полость носа клиновидно-небной артерии).

На Фиг. 3 показан эндоскопический доступ к крыловидно-небной ямке справа (А - анатомический препарат; Б - схема; вид с помощью 30° эндоскопа). Удалены задняя

стенка верхнечелюстной пазухи и отросток небной кости, что позволяет осуществить доступ к крыловидно-небной ямке; 17 - крыловидно-небный ганглий; 18 - инфраорбитальный нерв; 19 - верхнечелюстная артерия; 20 - внутренняя сонная артерия; 21 - крыловидно-небная ямка; клиновидно-небное отверстие выделено сплошной черной линией (место выхода в полость носа клиновидно-небной артерии - ветвь верхнечелюстной артерии).

На Фиг. 4 показан эндоскопический доступ к медиальным отделам средней черепной ямки справа (А - анатомический препарат; Б - схема; вид с помощью 30° эндоскопа). Резецированы основание крыловидного отростка и частично большое крыло клиновидной кости справа; 22 - кавернозный сегмент внутренней сонной артерии; 23 - паракливальный сегмент внутренней сонной артерии; 24 - турецкое седло; 25 - Гассеров узел; 26 - скат; 27 - частично резецированное большое крыло клиновидной кости справа; 28 - симпатическое сплетение внутренней сонной артерии; 29 - Видиев нерв, проходящий в основании резецированного крыловидного отростка; III - глазодвигательный нерв; IV - блоковый нерв; VI - отводящий нерв; V1 - первая ветвь тройничного нерва; V2 - вторая ветвь тройничного нерва; V3 - третья ветвь тройничного нерва.

На Фиг. 5 показана правая латероселлярная область (А - анатомический препарат; Б - схема; вид с помощью 45° эндоскопа), где 30 - твердая мозговая оболочка медиобазальных отделов средней черепной ямки; VI - отводящий нерв; V1 - первая ветвь тройничного нерва; V2 - вторая ветвь тройничного нерва; V3 - третья ветвь тройничного нерва.

На Фиг. 6 показан этап вскрытия твердой мозговой оболочки медиобазальных отделов средней черепной ямки справа (А - анатомический препарат; Б - схема; виде помощью 45° эндоскопа), где 31 - вскрытая твердая мозговая оболочка медиа-базальных отделов средней черепной ямки (в глубине визуализируется частично резецированный полюс правой височной доли); V3 - третья ветвь тройничного нерва.

На Фиг. 7 показан этап удаления полюса правой височной доли (вид с помощью 45° эндоскопа); А - анатомический препарат, Б - схема; 32 - верхняя стенка височного рога бокового желудочка; визуализируется после резекции участок полюса правой височной доли - 33; 34 - гиппокамп.

На Фиг. 8 показан вид операционной раны после резекции медиальных отделов правой височной доли (вид с помощью 45° эндоскопа); А - анатомический препарат, Б - схема; 35

- намет мозжечка; визуализируется боковая поверхность правой ножки мозга - 36, 37 - блоковый нерв, 38 - мамиллярные тела; В - анатомический препарат, где удалены медиальные отделы правой височной доли, Г - схема; визуализируется базальная поверхность правой лобной доли - 39; 40 - средняя и 41 - ранняя ветви средней мозговой артерии.

Осуществление изобретения

Сущность изобретения заключается в следующем. Под контролем 0° эндоскопа осуществляется эндоназальный доступ к передней стенке клиновидной пазухе. В правой половине носа визуализируются анатомические ориентиры, по которым определяется средняя линия, а также апертуры верхнечелюстной 6 и клиновидной 7 пазух (см. Фиг. 1). Вход в клиновидную пазуху 7 располагается между перегородкой носа 2 и средней носовой раковиной 1, на 1,5 см выше хоаны 3. Вход в верхнечелюстную пазуху расположен позади крючковидного отростка 5. На назальном этапе операции на стороне осуществления доступа резецируется средняя носовая раковина 1. Позади решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis) 4 и задних ячеек решетчатой кости, расположенных латерально от средней носовой раковины, проецируется кавернозный синус. На назальном этапе операции на стороне осуществления доступа резецируется средняя носовая раковина 1 (Фиг. 1).

Резекция крючковидного отростка, медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, задних ячеек решетчатой кости позволяет визуализировать переднюю стенку крыловидно-небной ямки, образованной задней стенкой верхнечелюстной пазухи, а также латеральные отделы задней стенки клиновидной пазухи и медиальную стенку орбиты 10 (Фиг. 2).

Крыловидно-небная ямка спереди ограничена задней стенкой верхнечелюстной пазухи -8 и сбоку небной костью - 9. Резекция задних ячеек решетчатой кости обеспечивает доступ непосредственно к латеральным отделам клиновидной пазухи, где можно видеть борозду 11 инфраорбитального нерва, частично резецированные ячейки 12 решетчатой кости, дно турецкого седла 13, рострум 14, костный выступ внутренней сонной артерии 15 и площадку клиновидной кости 16.

Содержимое крыловидно-небной ямки 21 удается визуализировать после удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи (Фиг. 3). В результате можно видеть: крыловидно-небный ганглий 17, инфраорбитальный нерв 18, верхнечелюстную артерию 19,

внутреннюю сонную артерию 20.

Следующим этапом осуществляется резекция основания крыловидного отростка под контролем 30° эндоскопа (Фиг. 4). Наблюдают: кавернозный сегмент внутренней сонной артерии 22, паракливальный сегмент внутренней сонной артерии 23, турецкое седло 24, Гассеров узел 25, скат 26, частично резецированное большое крыло 27 клиновидной кости справа; III - глазодвигательный нерв; IV - блоковый нерв; VI - отводящий нерв; V1 - первая ветвь тройничного нерва; V2 - вторая ветвь тройничного нерва; V3 - третья ветвь тройничного нерва.

Видиев нерв 29 является анатомическим ориентиром для определения местоположения внутренней сонной артерии. Меккелева полость, содержащая тройничный узел, ограничена снизу и медиально внутренней сонной артерией 23, латерально второй ветвью тройничного нерва V2, сверху - отводящим нервом VI. Симпатическое сплетение внутренней сонной артерии 28 указывает на местоположение отводящего нерва. На заключительном этапе доступа под контролем 45° эндоскопа резецируются передние отделы большого крыла клиновидной кости латеральнее Меккелевой полости. Сверху трепанационное окно ограничено второй ветвью тройничного нерва, снизу и медиально -третьей ветвью тройничного нерва (Фиг. 5).

30 - твердая мозговая оболочка медиобазальных отделов средней черепной ямки; VI - отводящий нерв; V1 - первая ветвь тройничного нерва; V2 - вторая ветвь тройничного нерва; V3 - третья ветвь тройничного нерва.

После вскрытия твердой мозговой оболочки 31 в медиа-базальных отделах основания средней черепной ямки становится возможным осуществить подход к полюсу височной доли (Фиг. 6) и в глубине визуализируется частично резецированный полюс правой височной доли, наблюдаются: V2 - вторая ветвь тройничного нерва; V3 - третья ветвь тройничного нерва.

Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ и трепанация большого крыла клиновидной кости между круглым и овальным отверстиями позволяет подойти к медиальным отделам средней черепной ямке, выполнить удаление полюса правой височной доли 33 и открыть височный рог правого бокового желудочка, после чего под контролем 45° оптики рядом с верхней стенкой височного рога бокового желудочка 32 может быть обнаружен гиппокамп 34 (Фиг. 7).

Медиальные отделы височной доли резецируются под контролем 45° оптики, после чего обзору становятся доступны ствол головного мозга, базальные отделы правой лобной

доли, средняя мозговая артерия и ее ветви (Фиг. 8(А, Б)). Визуализируют: намет мозжечка 35, боковую поверхность правой ножки мозга 36, блоковый нерв 37, мамиллярные тела 38. А после удаления медиальных отделов правой височной доли (Фиг. 8(В, Г)) визуализируют: базальную поверхность правой лобной доли 39, среднюю 40 и раннюю 41 ветвь средней мозговой артерии.

По обнаружении гиппокампа или опухоли принимают меры к их удалению. Таким образом, заявленный способ выполнения амигдалогиппокампэктомии из ЛРТЭД через крыловидно-небную ямку отличается от представленных ранее и хорошо известных микрохирургических доступов тем, что выполнение латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа через крыловидно-небную ямку позволяет подойти непосредственно к передним и медиальным отделам средней черепной ямки и височной доли в стороне от важных нейроваскулярных структур, а также позволяет исключить атрофию височной мышцы, и снизить вероятность появления дефектов полей зрения и двигательных нарушений (за счет проведения манипуляций в стороне от зрительной лучистости и ранней визуализации передней ворсинчатой артерии). Заявленное изобретение может исключить осложнения, которые возможны при применении эндоскопического трансорбитального доступа: отсутствует риск развития диплопии (вследствие отека периорбитальной клетчатки и глазодвигательных мышц) и повреждения глазодвигательных нервов, а также образование косметического дефекта в виде периорбитального рубца.