Репозиционно-фиксационное опорное кольцо для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины

Репозиционно-фиксационное опорное кольцо, относится к медицине, а именно для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, эндопротезированию тазобедренного сустава, экспериментальной медицине, биомеханике.

Предложено несколько устройств, имплантируемых в вертлужную впадину для восстановления ее опороспособности и биомеханики при дефектах вертлужной впадины различного генеза, а именно при дефектах, вызванных развитием остеолиза после эндопротезирования тазобедренного сустава, и при травматических дефектах (фиг. 1, 2, 3).

Наиболее близкое решение проблемы лечения смещенных переломов вертлужной впадины можно достичь при использовании кольца Мюллера (фиг. 1), которое (которые - если говорить о всех трех кольцах - фиг. 1, 2, 3) позволяет вводить винты в отломки вертлужной впадины. Однако эти устройства не позволяют вводить винты в костную массу стенок вертлужной впадины под острым углом, а расположение отверстий для введения винтов не позволяет концентрировать усилия фиксации различных отломков вертлужной впадины с учетом классификации переломов вертлужной впадины (фиг. 13) (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М., 1996. - 756 с.).

Технический результат - разработка репозиционно-фиксационного опорного кольца, правого и левого, для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины.

Технический результат обеспечивается тем, что имеет форму полусферы, наружную и внутреннюю поверхность, два ряда отверстий в полусфере и три фланца с отверстиями для введения фиксирующих винтов, при этом фланцы расположены на наружной поверхности полусферы таким образом, что при установке правого кольца в вертлужную впадину два из них находятся на одной линии, соединяющей середину места слияния седалищной кости и нижнего края правой вертлужной впадины и переднюю нижнюю ость правой подвздошной кости,

при этом, первый из двух фланцев расположен на той части наружной поверхности полусферы кольца, которая соответствует месту верхнего края правой вертлужной впадины, а второй из двух фланцев расположен на той части наружной поверхности полусферы кольца, которая соответствует месту слияния седалищной кости и нижнего края вертлужной впадины правой подвздошной кости, а третий фланец на правом кольце расположен на той части наружной поверхности полусферы, которая соответствует месту слияния переднего края правой вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости и находится на линии, соединяющей середину места слияния переднего края правой вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости, и заднюю нижнюю ость правой подвздошной кости, а плоскость первого фланца, находится под углом по отношению к плоскости входа кольца, плоскость второго и третьего фланцев кольца находится в одной плоскости с плоскостью входа кольца, при этом отверстия трех фланцев позволяют дополнительно фиксировать отломки вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному опорному кольцу, что усиливает фиксационные возможности кольца,

а у правого кольца первый ряд отверстий расположен на одной линии вдоль края входа кольца, отступя от края к центру, а второй ряд отверстий расположен на одной линии, отступя от первого ряда в направлении к центру полусферы, и, отверстия второго ряда расположены по отношению к отверстиям первого ряда в шахматном порядке,

причем три группы отверстий, состоящих из двух отверстий первого и из одного отверстия второго ряда расположена напротив каждого из трех фланцев, при этом отверстия второго ряда каждой из трех групп отверстий располагается на одной линии расположения соответствующих фланцев. Изобретение поясняется следующими фигурами

На фиг. 1. Представлено фото вертлужного укрепляющего опорного кольца М.Е. Мюллера (М.Е. Muller).

На фиг. 2. Представлено фото вертлужного укрепляющего опорного кольца с крючком фирмы «Протек», Швейцария (PROTEK)

На фиг. 3. Представлено фото вертлужного укрепляющего кольца Бурх - Шнейдера (Н.В. Burch - R. Schneider).

На фиг. 4. Представлено фото наружной поверхности репозиционно-фиксационного опорного кольца для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины. 1 - наружная поверхность полусферы кольца; 3 - первый фланец опорного кольца; 4 - второй фланец опорного кольца; 5 - третий фланец опорного кольца; 6 - отверстия второго ряда, расположенные на продольной ости соответствующих фланцев; 7 - отверстия первого ряда; 8 - отверстия второго ряда; 9 - отверстия фланцев; 10 -техническое отверстие для изготовления кольца; 11 - линия продольной оси расположения первого и второго фланцев; 12 - линия продольной оси расположения третьего фланца.

На фиг. 5. Представлено фото внутренней поверхности репозиционно-фиксационного опорного кольца для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины. 2 - внутренняя поверхность полусферы кольца; 3 - первый фланец опорного кольца; 4 - второй фланец опорного кольца; 5 - третий фланец опорного кольца; 6 - отверстия второго ряда, расположенные на продольной ости соответствующих фланцев; 7 - отверстия первого ряда; 8 - отверстия второго ряда; 9 - отверстия фланцев; 10 - техническое отверстие для изготовления кольца; 11 - линия продольной оси первого и второго фланцев; 12 - линия продольной оси третьего фланца; 25 - плоскость фланцев; 31 - край стенки кольца; 32 - группа отверстий, состоящих

из двух отверстий первого и из одного отверстия второго ряда, расположена напротив каждого из трех фланцев.

На фиг. 6. Представлено фото правой подвздошной кости. 13 – правая подвздошная кость; 14 - линия, соединяющая середину места слияния седалищной кости и нижнего края вертлужной впадины правой подвздошной кости, с одной стороны, и переднюю нижнюю ость правой подвздошной кости с другой; 15 – седалищная кость; 16 - середину места слияния седалищной кости и нижнего края (17) вертлужной впадины (33); 18 – передняя нижняя ость подвздошной кости; 19 – верхний край вертлужной впадины; 20 - середина места слияния переднего края (21) вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости (22); 23 - линия, соединяющая середину места слияния переднего края правой вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости и заднюю нижнюю ость правой подвздошной кости; 24 – задняя нижняя ость подвздошной кости, 33 – вертлужная впадина.

На фиг. 7. Представлено фото правого репозиционно – фиксационного опорного кольца, установленного вертлужную впадину правой подвздошной кости. 3 – первый фланец опорного кольца; 4 – второй фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 13 – правая подвздошная кость; 14 - линия, соединяющая середину места слияния седалищной кости и нижнего края вертлужной впадины правой подвздошной кости, с одной стороны, и переднюю нижнюю ость правой подвздошной кости с другой; 15 – седалищная кость; 16 - середину места слияния седалищной кости и нижнего края (17) вертлужной впадины (33); 18 – передняя нижняя ость подвздошной кости; 19 – верхний край вертлужной впадины; 20 - середина места слияния переднего края (21) вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости (22); 23 - линия, соединяющая середину места слияния переднего края правой вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости и заднюю нижнюю ость правой подвздошной кости; 24 – задняя нижняя ость подвздошной кости; 31 - край стенки кольца; 33 – вертлужная впадина; 32 – группа отверстий, состоящих из двух отверстий первого и из одного отверстия второго ряда, расположена напротив каждого из трех фланцев.

На фиг. 8. Представлено фото одной из боковых наружных поверхностей репозиционно – фиксационного опорного кольца для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, с выведением угла отклонения плоскости первого фланца по отношению к плоскости входа кольца. 6 – отверстия второго ряда, расположенные на продольной ости соответствующих фланцев; 7 – отверстия первого ряда; 8 – отверстия второго ряда; 25- плоскость фланцев; 26 – линия, обозначающая отклонение плоскости первого фланца отношению к плоскости входа кольца – 28; 27 - угол отклонения плоскости первого фланца по отношению к плоскости входа кольца; 28 – линия, обозначающая плоскость входа кольца; 31- край стенки кольца.

На фиг. 9. Представлено фото одной из боковых наружных поверхностей репозиционно – фиксационного опорного кольца для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, с выведением угла отклонения плоскости первого фланца по отношению к наружной поверхности кольца. 25- плоскость фланцев; 26 – линия, обозначающая отклонение плоскости первого фланца отношению к плоскости входа кольца – 28; 29 - угол отклонения плоскости первого фланца по отношению к наружной поверхности кольца; 30- линия, обозначающая угол наклона наружной поверхности кольца.

На фиг. 10. Представлено фото одной из боковых наружных поверхностей репозиционно – фиксационного опорного кольца для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, с выведением расположения плоскости третьего фланца по отношению к плоскости входа кольца. 4 – второй фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 28 – линия, обозначающая плоскость входа кольца.

На фиг. 11. Представлено фото схемы перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF. Поперечный перелом вертлужной впадины. Перелом задней колоны таза. Перелом передней колоны таза. 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью – 13; 35 – часть суставной поверхности вертлужной впадины (33); 36 – линия поперечного перелома вертлужной впадины; 37 – задняя колона таза; 38 - линия перелома задней колоны таза; 39 – передняя колона таза; 40 – линия перелома передней колоны таза.

На фиг. 12. Представлено фото муляжа правой подвздошной кости с моделированием перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF с диастазом между отломками. 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью – 13; 35 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 37 – задняя колона таза; 39 – передняя колона таза.

На фиг. 13. Представлено фото муляжа с репонированными отломками вертлужной впадины. 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью – 13; 35 – часть суставной поверхности вертлужной впадины; 37 – задняя колона таза; 39 – передняя колона таза.

На фиг. 14. Представлено фото муляжа с репонированными отломками вертлужной впадины и установленным репозиционно – фиксационным опорным кольцом. 3 – первый фланец опорного кольца; 4 – второй фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 13 – правая подвздошная кость; 15 – седалищная кость; 17 - место слияния седалищной кости и заднего края правой вертлужной впадины; 18 – передняя нижняя ость подвздошной кости; 20 - середина места слияния переднего края (21) вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости (22);

34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 37 – задняя колона таза; 39 – передняя колона таза.

На фиг. 15. Представлено фото муляжа с фиксированным установленным репозиционно – фиксационным опорным кольцом. 3 – первый фланец опорного кольца; 4 – второй фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 9 – отверстия фланцев; 13 – правая подвздошная кость; 15 – седалищная кость; 18 – передняя нижняя ость подвздошной кости; 22 - горизонтальная ветвь правой лонной кости; 32- группа отверстий кольца; 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 37 – задняя колона таза; 39 – передняя колона таза; 41 – винты; 42 – ость седалищной кости.

На фиг. 16. Представлено фото с намеченными линиями разреза и контура большого вертела.

На фиг. 17. Представлено фото разреза кожи и мышцы натягивающей фасцию бедра по наружной поверхности левой вертельной области.

На фиг. 18. Представлено фото моделирования на трупном материале перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины. 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 36 – линия поперечного перелома вертлужной впадины; 37 – задняя колона таза; 38 - линия перелома задней колоны таза; 39 – передняя колона таза; 40 – линия перелома передней колоны таза; 43 – большой вертел.

На фиг. 19. Представлено фото установки репозиционно – фиксационного опорного кольца в вертлужную впадину с введением винта в основной фрагмент вертлужной впадины через одно из группы отверстий первого фланца кольца. 3 – первый фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 32 – группа отверстий в области первого и второго фланцев; 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 41 – винт; 43 – большой вертел.

На фиг. 20. Представлено фото введения винта в заднюю колону таза вертлужной впадины через одно из группы отверстий второго фланца кольца. 32 – группа отверстий в области второго фланца; 32 – группа отверстий в области первого и второго фланцев; 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 39 – задняя колона таза; 41 – винт; 43 – большой вертел.

На фиг. 21. Представлено фото введения винта в переднюю колону таза вертлужной впадины через одно из группы отверстий третьего фланца кольца. 3 – первый фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 32 – группа отверстий в области третьего фланца; 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 41 – винт; 43 – большой вертел.

На фиг. 22. Представлено фото вкрученных винтов, с одновременным подтягиванием задней и передней колон к кольцу. 3 – первый фланец опорного кольца; 32 – группа отверстий в области первого второго и третьего фланцев; 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 41 – винт; 43 – большой вертел.

На фиг. 23. Представлено фото введенных винтов через отверстия фланцев. 3 – первый фланец опорного кольца; 5 – третий фланец опорного кольца; 34- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 41 – винты; 43 – большой вертел.

Устройство содержит следующие элементы

имеет форму полусферы (фиг. 4), наружную (фиг. 4- 1) и внутреннюю (фиг. 5- 2) поверхность, два ряда отверстий в полусфере (фиг. 4 – 6, 7, 8; фиг. 5 – 6, 7, 8) и три фланца на наружной поверхности полусферы (фиг. 4 – 3, 4, 5; фиг. 5 – 3, 4, 5) с отверстиями для введения фиксирующих винтов (фиг. 4 – 9; фиг. 5 – 9) и техническое отверстие (фиг. 4 – 10; фиг. 5 – 10), при этом фланцы расположены на наружной поверхности полусферы таким образом, что при установке правого кольца в вертлужную впадину (фиг. 6 – 33) правой (фиг. 6, 7 - 13) подвздошной кости, два из них, первый и второй (фиг. 4 – 3, 4, фиг. 5 – 3, 4), находятся на одной линии (фиг. 6, 7 – 14), соединяющей середину места слияния (фиг. 6, 7 – 16) седалищной кости (фиг. 6, 7 – 15) и нижнего края (фиг. 6, 7 – 17) вертлужной впадины (фиг. 6 - 33) правой подвздошной кости (фиг. 6, 7 – 13) переднюю нижнюю ость (фиг. 6, 7 – 18) правой подвздошной кости (фиг. 6, 7 – 13), при этом, первый (фиг. 4, 5 – 3) из двух фланцев расположен на той части наружной поверхности полусферы кольца, которая соответствует месту верхнего края (фиг. 6, 7 – 19) вертлужной впадины (фиг. 6 – 33), а второй (фиг. 6, 7 – 4) из двух фланцев расположен на той части наружной поверхности полусферы кольца, которая соответствует месту слияния седалищной кости (фиг. 6, 7 – 15) и нижнего края (фиг. 6, 7 – 15) вертлужной впадины (фиг. 6 – 33), а третий фланец (фиг. 6, 7 – 5) на правом кольце расположен на той части наружной поверхности полусферы, которая соответствует середине места слияния (фиг. 6, 7 – 20) переднего края (фиг. 6, 7 – 21) вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости (фиг. 6, 7 – 22) и находится на линии (фиг. 6, 7 – 23), соединяющей середину места слияния(фиг. 6, 7 – 20) переднего края (фиг. 6, 7 – 21) правой вертлужной впадины (фиг. 6 – 33) и горизонтальной ветви правой лонной кости (фиг. 6 – 22), и заднюю нижнюю ость правой подвздошной кости (фиг. 6, 7 – 24), а плоскость первого фланца (фиг. 4, 5, 9 – 25), находится под углом (фиг. 8 – 27), обозначенным линией (26 – фиг. 8) по отношению к плоскости входа кольца (фиг. 8 – 28), и плоскость первого фланца (фиг. 4, 5, 9 – 25) находится под углом (фиг. 9 – 29) к наружной поверхности полусферы кольца (фиг.9 – 30), плоскость второго (фиг. 10 – 4, 5) и третьего (фиг. 10 – 4, 5) фланцев кольца находится в одной плоскости с плоскостью входа (фиг. 10 – 28) кольца, к тому же фланцы могут быть и изогнуты при помощи инструментов для адаптации к поверхности соответствующей кости, при этом отверстия трех фланцев (фиг. 4, 5 – 9) позволяют дополнительно фиксировать отломки вертлужной впадины к репозиционно – фиксационному опорному кольцу, что усиливает фиксационные возможности кольца, при этом у правого кольца первый ряд отверстий (фиг. 4, 5, 7, 9 – 7) расположен на одной линии вдоль края (фиг. 5 – 31) входа кольца, отступя от края к центру на несколько мм, а второй ряд отверстий (фиг. 4, 5, 7, 9 – 8) расположен на одной линии (фиг. 4, 5, 7, 9 – 8), отступя от первого ряда в направлении к центру полусферы (в направлении к техническому отверстию) на несколько мм, и, отверстия второго ряда расположены по отношению к отверстиям первого ряда в шахматном порядке (фиг. 4, 5, 7, 9 – 7, 8), причем группы отверстий (фиг. 5, 7 - 32), состоящих из двух отверстий первого и из одного отверстия второго ряда расположена напротив каждого из трех фланцев (фиг. 4, 5 – 7, 8), при этом отверстия второго ряда (фиг. 4, 5 – 6) каждой из трех групп отверстий, соответствующих трем фланцам, располагается на одной линии (фиг. 4, 5 – 11) расположения соответствующих фланцев (фиг. 4, 5).

Устройство работает следующим образом

Работу устройства излагаем на примере перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF (фиг. 11 – 11).

Моделируем перелом правой вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу отломками (фиг. 12 – 11). На следующем этапе выполняем при помощи инструментария сближение смещенных отломков друг к другу, добиваясь максимально точной репозиции (фиг. 12 – 11). Далее правое репозиционно – фиксационное опорное кольцо устанавливаем в правую вертлужную впадину так, чтобы первый фланец находился над верхним краем правой вертлужной впадины (фиг. 14 – 4), непосредственно на переднюю нижнюю ость (фиг. 14 – 18) правой подвздошной кости (фиг. 6 – 11). Второй фланец располагаем на место слияния (фиг. 14 – 17) седалищной кости (фиг. 14 – 15) и заднего края правой вертлужной впадины. Третий фланец (фиг. 14 – 5) устанавливаем на место слияния (фиг. 14 – 20) переднего края (фиг. 14 – 21) правой вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости (фиг. 14 – 22). После этого долотом адаптируем края вертлужной впадины к плоскости фланцев. Затем кольцо фиксируем к части суставной поверхности основного фрагмента (фиг. 15-34) вертлужной впадины, связанного подвздошной костью путем введения винтов (фиг. 15-41) через группу отверстий (фиг. 15-32) опорного кольца (фиг. 15-32, 41). Далее последовательно вводим винты (фиг. 15-41) в суставную поверхность отломка задней колоны таза (фиг. 15-37) и передней колоны таза (фиг. 15-39) через соответствующие отверстия первого и второго ряда кольца. Вкручивая поочередно винты, мы подтягиваем отломки задней и передней колоны к кольцу и таким образом, вначале их репонируем и одновременно фиксируем к кольцу. После этого кольцо винтами фиксируем к подвздошной кости путем введения винтов через отверстия трех фланцев (фиг. 15-9), при этом ближний винт второго фланца (фиг. 15-9) должен быть вкручен в ость седалищной кости (фиг. 15-42).

Экспериментальный пример

Работу устройства излагаем на примере моделирования перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF на трупном материале с репозицией и фиксацией отломков репозиционно-фиксационным опорным кольцом для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины.

Труп укладываем на правый бок. Выполняем классический наружно-передний доступ (фиг. 16), используемый для эндопротезирования к тазобедренного сустава (фиг. 17). Осуществляем остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляем, вертельную область отводим кзади.

Моделируем перелом вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины (фиг. 18) с диастазом между отломками. Выполняем при помощи инструментария сближение смещенных отломков друг к другу, добиваясь максимально точной репозиции.

Левое репозиционно фиксационное опорное кольцо устанавливаем в левую вертлужную впадину так (фиг. 19), чтобы первый фланец находился над верхним краем левой вертлужной впадины, непосредственно на переднюю нижнюю ость левой подвздошной кости. Второй фланец располагаем на место слияния (фиг. 19) седалищной кости и заднего края левой вертлужной впадины. Третий фланец (фиг. 19) устанавливаем на место слияния переднего края левой вертлужной впадины и горизонтальной ветви правой лонной кости.

Затем кольцо фиксируем к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины путем введения винтов (фиг. 19-41) через группу отверстий (фиг. 19-32) опорного кольца.

После этого последовательно вводим винты через суставную поверхность отломка задней колоны таза (фиг. 20-32, 41) и передней колоны таза (фиг. 21-32, 41) через соответствующие отверстия первого и второго ряда кольца. Вкручивая поочередно винты, мы подтягиваем заднюю и переднюю колоны к кольцу и таким образом выполняют окончательную репозицию отломков и одновременно фиксируют к кольцу (фиг. 22).

На следующем этапе вводим через все свободные отверстия в кольце винты, таким и закрепляют репозицию и усиливают фиксацию отломков. Затем кольцо фиксируют к тазу путем введения винтов через отверстия трех фланцев (фиг. 23). При этом ближний винт второго фланца (фиг. 15-9) вводим с направлением к вершине седалищной ости.

Таким образом, репозиционно-фиксационное опорное кольцо, правое и левое, для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины позволяет:

выполнять репозицию отломков вертлужной впадины;

окончательную фиксацию отломков вертлужной впадины;

надежную фиксацию отломков вертлужной впадины к опорному кольцу за счет введения фиксирующих винтов в костную массу стенок вертлужной впадины под разными углами;

наличие трех групп отверстий кольца, находящихся на линии продольной оси трех фланцев позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу отломков, образованную слиянием стенок вертлужной впадины с подвздошной костью, горизонтальной ветвью лонной и седалищной костей, и надежно фиксировать все фрагменты вертлужной впадины;

наличие фланцев позволяет выполнять дополнительную вне вертлужной впадины фиксацию отломков вертлужной впадины к опорному кольцу, что повышает стабильность фиксации;

выполнить последующее эндопротезирование тазобедренного сустава.

в ранние сроки начинать активное восстановление движений в оперированном суставе объективно имеет место положительный лечебный эффект, заключающийся:

- в сокращении времени оперативного вмешательства, т.к. используются только один наружный доступ к тазобедренному суставу, следовательно, и в уменьшении кровопотери;

- снижении травматизации тканей путем оптимизации выполнения хирургического вмешательства;

наличие раннего экономического эффекта, заключающегося в сокращении стоимости лечения за счет использования только одного наружно - переднего доступа к тазобедренному суставу, следовательно, и уменьшения расходного операционного материала.

наличие долгосрочного экономического эффекта, заключающегося в ранней реабилитации пациента, сокращении времени нетрудоспособности, следовательно, и затрат на лечение.

присутствует социальный эффект за счет восстановления качества жизни пациента.