Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПАЦИЕНТАМ С ОСЛОЖНЁННЫМИ ФОРМАМИ ИНСУЛЬТА

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологической практике у пациентов с инсультами, осложненными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и аспирацией нижних дыхательных путей желудочным содержимым.

Инсульт является серьезной междисциплинарной медико-социальной проблемой, что обусловлено значительной долей заболевания в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения. В России заболеваемость инсультом оценивается как 450-500 человек на 100 тыс.населения [1].

Являясь исходом многофакторного процесса, церебральный инсульт чреват в свою очередь многочисленными осложнениями, которые нередко оказывают влияние на основной процесс по принципу взаимного отягощения и сами могут выступать в роли непосредственных причин летальности у неврологических пациентов. Потенциальную угрозу для жизни пациентов с инсультом несут две группы осложнений: первая группа непосредственно обусловлена повреждением мозговых структур при инсульте (перифокальный отек, блокада ликворсодержащих путей, дислокационные синдромы, окклюзионная гидроцефалия и т.д.); вторая группа осложнений развивается в более поздние сроки и обусловлена сопутствующими соматическими поражениями (пневмония, трофические поражения кожи, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нередко осложняющиеся желудочно-кишечными кровотечениями) [2].

Инфекционно-воспалительные заболевания относятся к числу наиболее распространенных и опасных осложнений церебрального инсульта, и среди них на первый план по степени риска выходит постинсультная пневмония, оказывающая выраженное негативное влияние на исход инсульта [3, 4].

Основной причиной постинсультной пневмонии является аспирация. Другие патогенетические факторы в развитии пневмонии: угнетение естественной экспекторации, длительное вынужденное положение, снижение экскурсии грудной клетки на стороне пареза, фоновый хронический обструктивный процесс в легких, нарушения сознания [4, 5, 6, 7, 8]. Ситуацию усугубляет агрессивное влияние желудочного содержимого (аспирационный пневмонит, синдром Мендельсона), часто развивающийся при аспирации желудочным содержимым, что, по сути, является смягченным вариантом химического ожога слизистой трахеобронхиального дерева [9, 10].

Длительное вынужденное положение пациента, ведущее к стазу патологически измененного бронхиального секрета, развивающийся вторичный иммунодефицит, нередкие нарушения сознания, шлейф сопутствующей патологии нередко вынуждает прибегать к более активной лечебной тактике, нежели при лечении обычных пациентов с внебольничной пневмонией. Нередкое развитие выраженной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, вынуждает использовать для его оперативной эвакуации и противодействию развития дыхательной недостаточности бронхологическое пособие [11,12].

Другой важной проблемой пациентов с инсультом являются острые эрозивные и язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцати перстной кишки, часто осложненные кровотечением и существенно осложняющие течение основного заболевания [13, 14]. Эти поражения относятся к стрессовым и связаны, прежде всего, с эффектом централизации кровообращения, которая на уровне слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводит к циркуляторной гипоксии с развитием дефицита свободной энергии [14]. Наиболее выраженные расстройства микроциркуляции наступают в проксимальных отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых α-адренорецепторов [15]. Кровотечения при этой патологии могут достигать 17,5-20% [13, 16]. Наличие продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ (или подозрение на него) вынуждает использовать метод эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), несмотря на тяжесть состояния пациентов.

Сложность проведения ЭГДС у инсультных больных заключается, кроме всего прочего в нарушении нормального глотания (в других ситуациях эндоскопист просит пациент сделать активное глотательное движение: раскрытие верхнего пищеводного сфинктера позволяет спокойно проводить гастродуоденоскоп в пищевод) [17, 18].

Те же самые проблемы возникают при установке назогастрального зонда пациентам с аспирацией [19]. Достаточно мягкая конструкция назогастрального зонда часто не позволяет преодолеть устойчиво спазмированный верхний пищеводный сфинктер. Это вынуждает видоизменять имеющиеся методики.

В целом ряде ситуаций, в частности при стволовых инсультах может иметь место сочетание аспирации и кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Разрешить эту ситуацию у этого крайне тяжелого контингента пациентов без эндоскопических вмешательств не представляется возможным.

Известен способ комплексного эндоскопического пособия пациентам с осложненными формами инсульта, предложенный ранее [20]. Пациентам проводилась ЭГДС в традиционном варианте, в ходе которой устанавливался факт продолжающегося кровотечения. После этого промывался желудок ледяной водой через толстый зонд с целью остановки кровотечения, а также отмывания слизистой желудка от сгустков крови для последующего детального осмотра. При выполнении повторной лечебно-диагностической ЭГДС при обнаружении источника кровотечения проводилось его орошение 40-60 мл 5%-го раствора ε-аминокапроновой кислоты с целью потенцирования гемостаза. Затем устанавливался постоянный назогастральный зонд для обеспечения зондового питания, возможной желудочной декомпрессии и для профилактики дальнейшей аспирации нижних дыхательных путей желудочным содержимым, а также проводились лечебно-диагностические бронхоскопии с полисегментарным лаважем для эвакуации желудочного содержимого из трахеобронхиального дерева.

ЭГДС при этом выполнялись в традиционном варианте, предполагающем осуществления подачи воздуха только после интубации пищевода. Поскольку вербальный контакт с пациентом отсутствовал и он не мог совершить активное глотательное движение, верхний пищеводный сфинктер преодолевался дистальным концом рабочей части гастроскопа с усилием. Это создавало риск перфорации пищевода. Назогастральный зонд устанавливался традиционно, с использованием штатного мягкого направителя. Однако устойчивая спазмированность верхнего пищеводного сфинктера с трудом преодолевалась зондом, очень часто он сворачивался в полости рта, что тоже делало процедуру травмоопасной, особенно в области грушевидных синусов. Необходимо было придать назогастральному зонду определенную жесткость. Кроме того, не проводился визуальный эндоскопический контроль в орофарингеальной зоне за правильностью положения назогастрального зонда, который был объективно необходим в условиях тяжелого положения пациента, когда обычные кашлевые рефлексы были угнетены.

Поэтому целью изобретения явилось формирование алгоритма адекватного, но не излишнего по объему комплексного эндоскопического пособия.

Эта цель достигается в несколько этапов.

1. На первом этапе пациенту проводится первичная диагностическая ЭГДС с целью установления факта продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ, особенность выполнения которой заключается в форсированной подаче воздуха уже в орофарингеальной зоне для активного преодоления спазма верхнего пищеводного сфинктера.

2. На втором этапе осуществляется промывание желудка "ледяной" водой через толстый зонд в количестве 7-8 л с целью остановки кровотечения, а также отмывания слизистой желудка от крови и ее сгустков для последующего детального осмотра.

3. На третьем этапе выполняется повторная лечебно-диагностическая ЭГДС с форсированной подачей воздуха в орофарингеальной зоне, во время которой проводится детальный осмотр слизистой для установления источника кровотечения и проводится орошение 40-60 мл 5%-го раствора ε-аминокапроновой кислоты с целью потенцирования гемостаза.

4. На четвертом этапе осуществляется проведение постоянного назогастрального зонда с жестким металлическим направителем, необходимого для активного преодоления устойчивого спазма верхнего пищеводного сфинктера, в фундальный отдел желудка.

5. На пятом этапе осуществляется удаление металлического направителя из установленного в желудке назогастрального зонда, после чего становится возможным использование назогастрального зонда для обеспечения зондового питания, возможной желудочной декомпрессии и профилактики дальнейшей аспирации нижних дыхательных путей желудочным содержимым.

6. На шестом этапе проводится лечебно-диагностическая фиброорофарингоскопия, которая выполняется бронхоскопом и имеет своей целью как дополнительный контроль правильности установки назогастрального зонда, так и ликвидацию последствий регургитации желудочного содержимого в полости рта для предотвращения (уменьшения) аспирационных процессов в трахеобронхиальном дереве.

7. На заключительном седьмом этапе проводится лечебно-диагностическая бронхоскопия с полисегментарным лаважем 70-80 мл охлажденного изотонического раствора хлорида натрия для эвакуации желудочного содержимого из трахеобронхиального дерева и профилактики геморрагического эндобронхиального синдрома.

Предложенный вариант комплексного эндоскопического пособия у пациентов с инсультом, осложненным продолжающимся желудочным кровотечением и аспирацией желудочного содержимого представляет собой необходимый и достаточный объем эндоскопических вмешательств в данной клинической ситуации.

Адекватное эндоскопическое вмешательство снижает риск летального исхода в острой фазе инсульта и создает необходимые условия для более качественной реабилитации таких пациентов.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

1. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Современная профилактика первичных и повторных ишемических инсультов. Роль антиагрегантной терапии. / Российский медицинский журнал. - 2013. - №30. - С. 1603-1606.

2. Емельянов А.Ю., Флуд В.В., Трофимова С.В., Бухмиллер Е.М. Факторы развития и клинические исходы инсультов у больных пожилого и старческого возраста. // Успехи геронтологии. - 2008. - Том 21, №4. - С. 606-609.

3. Heikinheimo Т., Broman J., Haapaniemi Е. et al. Preceding and poststroke infections in young adults with firstever ischemic stroke: effect on shortterm and longterm outcomes. // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 3331-3337.

4. Кутлубаев M.A. Инфекционно-воспалительные осложнения церебрального инсульта. // Клиническая медицина. - 2014. - №10. - С. 66-72.

5. Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом. // Русский медицинский журнал. - 2008. - №16. - С. 1718-1721.

6. Teramoto S. Novel preventive and therapeutic strategy for poststroke pneumonia. // Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol. 9. - P. 1187-1200.

7. Kumar S., Selim M.H., Caplan L.R. Medical complications after stroke. // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 105-118.

8. Hannawi Y., Hannawi В., Rao C.P.V. et al. Stroke-associated pneumonia: Major advances and obstacles. // Cerebrovasc. Dis. - 2013. - Vol. 35. - P. 430-443.

9. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 665-671.

10. Алешина P.M., Ватанская И.Ю. Аспирационная пневмония (обзор литературы)./Клиническая иммунология, аллергология, инфектология (Украина). - 2009. - №3 (7) (интернет-версия). - http://studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/914. - Дата обращения: 30.10.2016.

11. Штейнер М.Л. Фибробронхоскопия: алгоритм применения. // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №14 (92). - С. 29-33.

12. Штейнер М.Л., Биктагиров Ю.И., Белоусова Т.В. Бронхоскопия в неврологической практике./Врач. - 2015. - №4. - С. 60-63.

13. 3алесова В.Г., Никифоров П.К. Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - №2. - С. 33-36.

14. Касьяненко В.И. Симптоматическое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Медикаментозное лечение. // Медицинский совет. - 2013. - №3. - С. 42-46.

15. Шевченко Ю.Л., Соколова О.В., Гудымович В.Г., Васильев И.В. Профилактика стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных после кардио-хирургических операций. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Том 8, №3. - С. 30-35.

16. Волик С.А., Румянцева С.А., Ступин В.А. с соавт. Влияние осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта на динамику восстановления и реабилитационный прогноз острого инсульта. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013.-№5. - С. 44-45.

17. Леонов В.В., Донцов И.В., Мехтиханов З.С., Бойко Л.А. Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. - Москва: Факт, 2004, - 148 с.

18. Кондратенко П.Г., Стукало А.А., Раденко Е.Е. Гастроинтестинальная эндоскопия. Практическое руководство. - Донецк: Новий свiт, 2007, 374 с.

19. Штейнер М.Л., Жестков А.В. Оценка акта глотания в эндоскопической практике. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - №4 (40). - С. 68-78.

20. Штейнер М.Л. Комплексное эндоскопическое пособие больным с осложненными формами инсульта. // 7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. / Москва. - 2-5 июля 1997. - №337.