СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, предназначено для стационарного и амбулаторного лечения атопического дерматита.

Известен способ лечения атопического дерматита, включающий проведение внутрисосудистого облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением, при котором больным дополнительно назначают препарат "Аевит" в течение недели до внутрисосудистой лазерной терапии по 1 капсуле 3 раза в день, а в дни ее проведения за 2 часа до процедуры по 2 капсулы.

Патент Российской Федерации № 2150306, МПК: А61N 5/067, 2000 г. Основным недостатком данного способа лечения является необходимость введения дистального конца световода в локтевую вену больного, что сопряжено с возможностью внесения инфекции, а в случае лечения детей и с дополнительной психической нагрузкой.

Известен способ лечения атопического дерматита, при котором больного помещают в изолированную камеру и обдувают поверхность тела абактериальным воздухом с температурой 26°-32° в течение 6-10 суток. Больной при этом получает пищу и воду, обработанные с помощью СВЧ-печи. Патент Российской Федерации № 2150306, МПК: А61G 10/02, 1998 г.

Недостатком данного способа является техническая сложность реализации указанных условий и малые сроки ремиссии.

Известен способ лечения атопического дерматита у детей, при котором на больного воздействуют полихроматическим поляризованным светом длиной волны 450-2500 нм. Облучение проводят паравертебрально, справа и слева от остистых отростков позвоночника на рефлекторно-сегментарные зоны и на очаги поражения на расстоянии 5-15 см от облучателя до поверхности кожи в течение 1-4 минут на каждое поле, общей продолжительностью процедуры 4-24 мин до ощущения больным приятного тепла, на курс 8-12 ежедневных процедур.

Патент Российской Федерации № 2158617, МПК: А61N 5/067, 2000 г.

Недостатками способа являются длительность лечения (8-12 ежедневных процедур) из-за необходимости последовательного перехода от одного очага поражения к другому, субъективность оценки момента перехода одного очага поражения к другому (ощущения больным приятного тепла), малые сроки ремиссии.

Известен способ лечения атопического дерматита у детей, при котором на больного воздействуют ультрафиолетовыми лучами (УФО) длиной волны 400-1800 нм, проводя 13-15 процедур. (Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике, под ред. А.Н.Обросова, Т.В.Капачевцевой, М., Медицина, 1987 г., с.89-92).

Недостатками способа являются использование ртутной лампы ДРТ-400, приводящей к возможности повреждения тканей при передозировке, малые сроки ремиссии. Повторный курс проводят через 2-2,5 месяца. Прототип.

Данное изобретение устраняет недостатки аналогов и прототипа.

Техническим и медицинским результатом изобретения является неинвазивное лечение, снятие психической нагрузки пациента, увеличение срока ремиссии, снижение времени курса лечения.

Технический и медицинский результат достигается тем, что в способе лечения атопического дерматита, при котором на больного воздействуют ультрафиолетовыми лучами, проводят общую фотохимиотерапию с длиной волны ультрафиолетового излучения 320-400 нм поверхности туловища, рук, ног, плечевого пояса, шеи и головы, назначают дозу Аммифурина в зависимости от массы тела пациента из расчета 1,0-1,2 мг/кг, дозу Аммифурина принимают в один прием за 3 часа до процедуры фотохимиотерапии, фотохимиотерапию начинают с субэритемной дозы 0,6-1,1 Дж/см², для получения которой пациента облучают 3-5 минут при интенсивности светового потока в установке 38-40 Вт/м², последующие разовые дозы увеличивают каждый сеанс на 1,0 Дж/см² до максимального значения 4-5 Дж/см² и далее облучение продолжают этой дозой 3 раза в неделю через день.

Критерии отбора больных:

Показания:

- Взрослые и дети старше 12 лет.

- Тяжесть заболевания по показателям индекса SCORAD более 30 баллов.

- Наличие стойкой инфильтрации кожи или лихенизации с экскориациями, геморрагическими корками, на фоне незначительной эритемы в очагах поражения, площадь которых занимает от 10% и более поверхности тела.

- Неэффективность предшествующей терапии - использование стандартных методов лечения и постоянное лечение наружными глюкокортикостероидами высокой активности или кортикостероидами системного действия в течение последних 6 месяцев не приводило к достижению ремиссии заболевания.

Противопоказания абсолютные:

- непереносимость УФ-облучения и фурокумаринов;

- заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету: порфирии; дерматомиозит, системная красная волчанка, наследственные фотодерматозы, пигментная ксеродерма, альбинизм, наследственный диспластический невус;

- признаки вторичной инфекции на кожных покровах;

- наличие в настоящее время и в прошлом злокачественных опухолей кожи и внутренних органов;

- тяжелые заболевания печени и почек,

- беременность и лактация.

Противопоказания относительные:

- возраст моложе 12 лет и старше 60 лет;

- острые признаки аллергического воспаления кожи;

- декомпенсированные вторичные очаги хронической инфекции;

- пузырчатка или пемфигоидное заболевание;

- катаракта или отсутствие хрусталика;

- сопутствующая иммуносупрессивная терапия; лечение в прошлом препаратами мышьяка или ионизирующим излучением;

- прием препаратов или контакт с веществами фотосенсибилизирующего действия: тетрациклины, диуретики, сульфаниламиды, гризеофульвин, фенотиазины, антидепрессанты, налидиксовая кислота, галогенированные салициланилиды (бактерицидное мыло), бензоила пероксид, масло зверобоя, каменноугольный деготь или его производные, тиазиды, некоторые органические красители: метиленовый синий, метиловый оранжевый, бенгальская роза.

До начала лечения проводят:

- Общее клиническое обследование (изучение общего и аллергологического анамнеза, общий анализ крови и мочи).

- Дерматологический осмотр с оценкой тяжести пациента по шкале SCORAD с оформлением протокола осмотра.

- Консультации терапевта, ЛОР-врача, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога (если это необходимо), для выяснения противопоказаний (в обязательном порядке - аллерголога).

- Клинико-лабораторное обследование, а именно:

аллергологические методы исследования - определение общего и специфических IgE;

при необходимости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

кал на дисбактериоз;

кал на гельминты и патогенные простейшие.

Для проведения общей фотохимической терапии (ФХТ) у больных атопическим дерматитом перед началом лечения определяют индивидуальную чувствительность к Аммифурину путем нанесения 0,3% раствора на участок невоспаленной кожи размером 2×2 см на внутренней стороне предплечья и приема внутрь 20 мг (1 табл.) препарата.

Отсутствие общей и местной аллергической реакции через сутки позволяет начать ФХТ.

Доза Аммифурина зависит от массы тела и для каждого пациента назначается из расчета 1-1,2 мг/кг веса. Таблетки принимают в один прием, per os, через 40 минут после еды, за 3 часа до процедуры УФА-облучения. Фотохимиотерапию начинают с субэритемной дозы УФА 0,6-1,1 Дж/см², в зависимости от типа кожи. Для получения такой дозы пациента облучают 3-5 минут (при интенсивности светового потока в установке 38-40 Вт/м²).

Последующие разовые дозы увеличивают каждый сеанс на 1,0 Дж/см² до максимального значения 4-5 Дж/см² и далее облучение продолжают этой максимальной одноразовой дозой. Сеансы проводят 3 раза в неделю через день.

Для оценки эффективности лечения используют шкалу SCORAD.

Динамику тяжести заболевания учитывают по индексу SCORAD и его составляющим.

Для успешного проведения фотохимиотерапии проводят дополнительное лечение.

Дополнительное лечение при ФХТ:

До начала и в период фотохимиотерапии отменяют проводимую ранее терапию.

Назначают гипоаллергенный режим и гипоаллергенную диету с учетом данных аллерголлогического анамнеза и результатов аллергологического обследования.

Обязательное включают в программу лечения комплекс лечебно-косметических средств, специально созданных для устранения сухости и восстановления поврежденного липидного слоя кожи при атопическом дерматите:

- для очистки кожи тела и лица - мыла, гели для душа, муссы,

- для увлажнения, смягчения и уменьшения зуда кожи - кремы Атодерм (Лаборатория "Биодерма"), Липикар (Лаборатория "Ля-Рош-Позе"), Эгзомега (Лаборатория "А-Дерма"), крем Александра ("Русская косметика").

Эмольянты наносят 2-5 раз в течение суток для получения достаточного смягчающего и увлажняющего эффекта.

Антигистаминные средства 1-го поколения назначают больным по требованию или при зуде более 7-8 баллов (при максимально возможной 10-бальной оценке), что чаще наблюдается в начале лечения.

Терапевтический эффект отмечается после первых 4-5 процедур с уменьшением субъективных и объективных признаков воспаления кожи.

Регресс воспаления зависит от тяжести заболевания и наблюдается в среднем после 10-15 процедуры. К концу 3-4-й недели у больных наблюдался значительный регресс зуда, эритемы, узелковых элементов, уменьшалась интенсивность инфильтрации и лихенизации в очагах поражения кожи.

После 15-18 процедур ФХТ кожа у больных сильно пигментируется и дальнейший регресс высыпаний замедляется. В связи с этим лечение прекращают и на оставшиеся проблемные участки кожи назначают стандартные дерматологические лечебные средства.

В период лечения Аммифурином исключают из рациона пищевые продукты, содержащие фурокумарины: петрушку, сельдерей, лайм, инжир, горчицу.

Использование Аммифурина при ФХТ проводят под постоянным наблюдением врача, имеющего опыт проведения фотохимиотерапии.

Пациенты не должны загорать на солнце в течение 48 часов после процедуры ФХТ. В день приема процедуры ФХТ необходимо избегать дополнительного воздействия солнечных лучей на открытые участки тела (закрывать одеждой, наносить солнцезащитный крем). Эритема и/или ожог, вызванный фотохимиотерапией, усиливается от солнечных лучей.

После приема Аммифурина необходимо носить на улице темные очки, поглощающие ультрафиолетовое излучение, в течение всего светового дня для предотвращения образования катаракты.

Переносимость лечения в основном хорошая.

Возможные побочные эффекты, обусловленные индивидуальной непереносимостью Аммифурина или следствием фототоксической реакции организма, носят кратковременный характер.

После приема Аммифурина до ФХТ возможны тошнота, ощущение тяжести в желудке, головокружение, головная боль. Их можно устранить или свести к минимуму, если принимать Аммифурин строго после приема пищи. Дополнительного назначения лекарственных препаратов не требуется.

Основные проявления фототоксической реакции:

- Зуд кожных покровов или ощущение точечного покалывания. В большинстве случаев зуд может быть облегчен нанесением успокаивающих смягчающих средств. Антигистамины назначают только в случае плохой переносимости зуда или при его интенсивности более 7-8 баллов (при максимально возможной 10-бальной оценке).

- Эритема. Слабая проходящая эритема в течение 24-48 часов после ФХТ является ожидаемой реакцией и не требует лечения.

- Фолликулиты.

- Крапивница.

- Изменение пигментации кожи, включая загар и образование гиперпигментированных пятен.

- Образование катаракты при отсутствии защиты глаз.

- Старение кожи, обусловленное фототоксическим эффектом, при длительных многократно повторяющихся курсах лечения.

Риск развития побочных реакций при ФХТ повышается при приеме препаратов фотосенсибилизирующего действия:

тетрациклинов, диуретиков, сульфаниламидов, гризеофульвина, фенотиазинов, антидепрессантов, налидиксовой кислоты, галогенированных салициланилидов (бактерицидное мыло),

бензоила пероксида, масла зверобоя, каменноугольного дегтя или его производных, тиазидов,

некоторых органических красителей: метиленовый синий, метиловый оранжевый, бенгальская роза.

Если доза Аммифурина и/или если облучение при ФХТ оказались чрезмерными, могут возникнуть серьезные ожоги кожи от ультрафиолетовых или солнечных лучей.

Выраженная эритема, которая появляется в течение 24 часов после ФХТ, может служить сигналом о потенциально сильном ожоге кожи. Эритема может последовательно усиливаться в течение следующих 24 часов, так как максимум эритемной реакции обычно возникает через 48-72 часов после приема аммифурина. Возможно образование отека кожи и пузырей.

В такой ситуации необходима защита от последующего воздействия ультрафиолетового излучения, солнечного света и противоожоговые мероприятия под контролем врача.

Активированный ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатор непосредственно действует на иммунокомпетентные клетки в коже, вызывая иммуномодулирующий эффект с нормализацией клеточного звена иммунитета. Псораленовая фотохимиотерапия может супрессировать Т-клеточный иммунитет посредством, во-первых, угнетения функции (способности к презентации антигена, продукции антигенпрезентирующих цитокинов, экспрессии молекул адгезии) антигенпрезентирующих клеток кожи и крови, во-вторых, подавления пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов, в-третьих, индукции апоптоза Т-лимфоцитов.

У больных зудящими дерматозами под влиянием ФХТ происходит также снижение активности фермента гистидиндекарбоксилазы и тем самым снижение выработки гистамина из гистидина, чем объясняется механизм лечебного действия способа.

Кроме противовоспалительного и денсибилизирующего действия ФХТ оказывает ингибирующее влияние на синтез ДНК и нормализует метаболизм простагландинов.

ФХТ больным с торпидным течением АтД позволяет полностью отказаться от применения топических стероидов в течение 3-х-4-х недель лечения и обеспечивает достаточный контроль над симптомами и клиническими проявлениями атопического дерматита без дополнительного применения противовоспалительных препаратов.

Общая фотохимиотерапия с длиной волны ультрафиолетового излучения 320-400 нм поверхности туловища, рук, ног, плечевого пояса, шеи и головы позволяет равномерно воздействовать на всю поверхность тела, постепенно удаляя очаги поражения и предотвращая появления новых.

Фотохимиотерапию проводят в кабине с крышей шатрового типа, на внутренней поверхности крыши расположены отражатели света ультрафиолетового диапазона. На внутренней стороне крыши (как и в кабине) равномерно расположены УФ-излучатели, УФ-излучатели крыши и УФ-излучатели кабины соединены по многоярусной схеме, система питания УФ-излучателей содержит узел раздельного и совместного включения разных ярусов УФ-излучателей, подставка кабины, как и стены кабины, выполнена в виде отражателя света ультрафиолетового диапазона.

Такое облучение больного ультрафиолетовыми лучами позволяет равномерно обработать всю поверхность кожи без теневых эффектов.

Наблюдали 54 больных в возрасте от 14 до 44 лет. Лечение проводили амбулаторно. Динамику клинических проявлений АтД в ходе лечения анализировали по индексу SCORAD. Исходно индекс SCORAD в целом по группе составил 54,4±2,3 баллов. Длительность курса ФХТ зависела от тяжести заболевания и динамики кожного процесса. В среднем требовалось 9,9±0,4 сеансов на курс со средней суммарной дозой УФА 34,3±1,9 дж/см². После 10 сеансов ПУВА-воздействия тяжесть заболевания уменьшилась до 10,2±1,7 единиц SCORAD. Клиническое выздоровление диагностировано у 36 (66,7%) больных, значительное улучшение - у 7 (13%), улучшение - у 4 (7,4%). Отсутствие положительной динамики наблюдали у 4 (7,4%) пациентов. Плохую переносимость ФХТ отмечали у 3 человек (5,5%). Проведение ФХТ не сопровождалось осложнениями. У пациентов не было выявлено обострения сопутствующих заболеваний. Ремиссия продолжалась до 12 месяцев. Средняя продолжительность ремиссии составляет 8,5±1,9 месяцев. При обострении возможно проведение повторного лечения.