СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО КЛАПАНА СЕРДЦА ЧЕРЕЗ МЕЖПРЕДСЕРДНУЮ ПЕРЕГОРОДКУ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПОРАЖЕНИИ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ОБЛАСТИ МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНОГО КОНТАКТА

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

При деструкции «переднего» фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) и зоны митрально-аортального (М-А) контакта обычно используют методику Craig и Walker для имплантации протеза митрального клапана [Craig S.R., Walker W.S. The "annular sandwich": a simple method of reinforcing a friable mitral valve annulus. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 1805-6]. Особенностью данной техники является укрепление «слабой» зоны ФК тефлоновыми прокладками по типу «сэндвича». Известный способ фиксации протеза применяется при кальцинозе ФК и инфекционном эндокардите (ИЭ) с целью уменьшения частоты формирования парапротезных фистул. Однако использование данной методики сопровождается высоким риском рецидива инфекции при ИЭ. Кроме того, метод не применим в случаях истончения или дистрофических изменений тканей предсердия, так как при этом резко возрастает риск кровотечения.

McEnany и соавт. [McEnany М.Т. Mitral valve replacement in the presence of severe valvular and annular calcification. J. Card. Surg. 1993; 8: 117-24] предложили использовать методику транслокации клапанного протеза, которая заключается в пришивании к манжете протеза заплаты из синтетического материала, с последующей ее фиксацией двухрядным обвивным швом к стенке левого предсердия (ЛП) выше уровня ФК МК. Методика позволяет фиксировать протез при грубых структурных изменения ФК. Однако при ИЭ создаются условия для высокого риска рецидива инфекции. Также при формировании абсцессов передней зоны ФК достаточно высок риск развития кровотечения или разрыва стенки из-за истончения тканей предсердия. При данном способе, как и при имплантации протеза через межпредсердную перегородку (МПП), протез частично фиксируется не только к фиброзному кольцу, но и к стенке ЛП.

В дальнейшем данная методика была усовершенствована S. Sakamoto и соавт. [Sakamoto S., Matsubara J., Nagayoshi Y. et al. Annular reconstruction for mitral valve replacement in a destroyed or calcified mitral annulus. Jpn J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 54: 500-3]. При реконструкции ФК было предложено использовать дакроновое кольцо, которое полностью пришивается к манжете искусственного клапана и затем имплантируется к стенке ЛП и частично к МПП. Тем не менее при ИЭ, а особенно протезном, отмечаются те же недостатки методики, что и у классической транслокации клапанного протеза, предложенной М.Т. McEnany и соавт. При применении данной методики, как и при имплантации протеза через МПП, протез не фиксируется полностью к ФК.

В настоящее время наиболее часто выполняется реконструкция ФК с использованием заплат из ксено-, аутоперикарда и дакрона [David Т.Е., Feindel С.М., Ropchan G.V. Reconstruction of the left ventricle with autologous pericardium. J. Cardiothorac. Surg. 1987; 94: 710-4]. Одним из основоположников этой методики был Tirone David, который с 1985 г. стал широко использовать реконструкцию ФК с наложением заплат в клинической практике. При небольшом дефекте «заднего» ФК пришивается заплата из ксеноперикарда с последующей имплантацией в нее искусственного клапана. Если отмечается значительное поражение ФК, выполняется его циркулярная реконструкция, путем пришивания заплаты вокруг него. В случае перехода инфекционного процесса на фиброзные треугольники, М-А-контакт выполняется аортотомия с иссечением всех инфицированных тканей, реконструкцией верхней части ФК и М-А-контакта путем вшивания заплат с последующим протезированием митрального, в случае необходимости, аортального клапана. При этом к верхней части сформированного ФК протез фиксируется горизонтальными матрацными швами. К недостаткам методики относят возможный риск рецидива инфекции при ИЭ, высокую вероятность развития парапротезных фистул при активном ИЭ, особенно протезном, необходимость наличия здоровой ткани для пришивания заплат и риск кровотечения.

Наиболее близким аналогом разработанного нами метода является метод Michihito Nonaka и соавт. [Michihito Nonaka, Atsushi Iwakura, Kazuo Yamanaka. Technique to treat extensive abscesses in double valve replacement for prosthetic valve endocarditis. J. Heart Valve Dis. 2013; 22: 575-7], согласно которому выполняется имплантация протезов митрального и аортального клапана при циркулярном абсцессе ФК аортального клапана с переходом на М-А-контакт, МК. Авторы методики используют ксеноперикардиальную заплату для укрепления и изоляции зоны абсцесса (ФК аортального клапана, М-А-контакта) с дополнительным укреплением зоны М-А-контакта аутоперикардом. Протез аортального клапана пришивается к реконструированному ФК с выведением швов наружу корня аорты. Митральный протез фиксируется непосредственно к реконструированному ФК МК (заплата в зоне М-А-контакта) одиночными матрацными швами на прокладках.

К недостаткам известного способа относят: 1) риск возврата инфекции при активном ИЭ; 2) необходимость наличия достаточного количества ткани для выполнения реконструкции М-А-контакта; 3) риск разрыва стенки предсердия в связи с патологическим изменением его ткани в зоне «переднего» ФК; 4) высокий риск кровотечения после реконструкции; 5) кальцинирование заплат в отдаленном послеоперационном периоде.

Решаемой технической проблемой являлась необходимость фиксации митрального протеза к МПП при имплантации протеза, в том числе при тяжелой деструкции «переднего» ФК.

На практике в случае грубой деструкции «переднего» ФК не всегда имеется возможность полной элиминации инфекционного процесса, часто отсутствуют здоровые ткани для надежной фиксации протеза, значительно увеличивается риск рецидива инфекции, а также формирования парапротезных фистул. Согласно данным литературы, эффективность реконструктивных методик при грубой деструкции ФК после протезирования МК с реконструкцией ФК по поводу протезного эндокардита составляет от 28 до 38% выживаемости пациентов в течение 10 лет [Redo Cardiac Surgery in Adults. 2nd ed. Venkat R. Machiraju, Hartzell V. Schaff, Lars G. Svensson (Eds.). Springer; 2012: 104].

Кроме того, известно, что при протезном ИЭ преобладает стафилококковый возбудитель, способствующий к формированию абсцессов за счет фермента гиалуронидазы, которая расщепляет гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани. Формирование абсцессов часто сопровождается дистрофическими изменениями окружающих тканей с их воспалением и истончением. Учитывая истончение ткани предсердия в зоне «переднего» ФК, выполнять реконструкцию с последующей имплантацией клапана опасно в связи с возможным разрывом стенки предсердия и последующим фатальным кровотечением. Кроме того, при протезном ИЭ фактически могут отсутствовать ткани для фиксации швов.

Также после протезирования клапана в условиях активного инфекционного процесса существует достаточно высокая вероятность формирования парапротезных фистул в отдаленном послеоперационном периоде, что в свою очередь, приводит к необходимости проведения повторных операций, сопровождающихся высокой летальностью (до 10,7%).

Таким образом, при дистрофических изменениях окружающих тканей, наличии абсцессов в зоне М-А-контакта с деструкцией ФК и активном ИЭ использовать техники реконструкции ФК заплатами или транслокации клапанного протеза, в ряде случаев, не представляется возможным. В связи с чем возникает необходимость в использовании дополнительных приемов для более надежной фиксации протеза.

Достигаемыми техническими результатами являются:

- возможность имплантации протеза МК при активном ИЭ, а также снижения риска формирования парапротезных фистул, что обусловлено выполнением частичной имплантации протеза к МПП с получением его стабильной фиксации;

- возможность имплантации протеза митрального клапана при патологическом изменении ткани М-А-контакта, что позволяет избежать риска возможного разрыва стенки предсердия (за счет фиксации протеза к здоровым тканям МПП, а не к дистрофически измененным тканям М-А-контакта);

- минимизация риска кровотечения, за счет исключения наложения швов в область активного инфекционного процесса (М-А-контакта);

- исключение риска развития осложнений, связанных с использованием инородного материала, за счет отсутствия использования инородного материала для реконструкции нативного ФК МК;

- возможность выполнения имплантации протеза МК при всех вариантах деструкции «переднего» ФК (при грубом кальцинозе, ИЭ (особенно протезном), у пациентов старшей возрастной группы с дистрофически измененными тканями), что обусловлено выполнением имплантации искусственного клапана сердца через МПП, позволяющим использовать интактные здоровые ткани сердца и тем самым надежно фиксировать протез МК с минимальным риском развития парапротезных фистул.

Достижение указанных выше аспектов технического результата обусловлено использованием следующей совокупности существенных признаков.

Способ имплантации искусственного клапана сердца через межпредсердную перегородку при деструктивном поражении фиброзного кольца митрального клапана в области митрально-аортального контакта включает выполнение доступа к протезу митрального клапана через межпредсердную перегородку, иссечение митрального клапана, имплантацию протеза митрального клапана. При этом протез митрального клапана фиксируют по супрааннулярному типу на прокладках к нативному фиброзному кольцу митрального клапана. Зону митрально-аортального контакта фиксируют к межпредсердной перегородке со стороны полости правого предсердия. В межпредсердную перегородку в области сформированного доступа вшивают клиновидную заплату из ксеноперикарда.

Оптимальным способом, с точки зрения достигаемого результата, но не единственно возможным, является фиксация П-образными швами протеза клапана, а также зоны митрально-аортального контакта к межпредсердной перегородке. Кроме того, доступ к митральному клапану целесообразно выполнять путем рассечения межпредсердной перегородки в области овальной ямки.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют доступ к сердцу посредством срединной рестернотомии. Осуществляют кардиолиз. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «аорта-полые вены». Выполняют гипотермическую перфузию. Дренируют левые отдела сердца через устье правой верхней легочной вены. Поперечно пережимают аорту и вскрывают правое предсердие. Выполняют кардиоплегию раствором «Кустодиол» антеградно в корень аорты. Осуществляют доступ к протезу МК через МПП. Протез МК иссекают.

Протез МК фиксируются П-образными швами по супрааннулярному типу на прокладках к нативному ФК МК, за исключением зоны М-А-контакта. В этой зоне П-образные швы фиксируют к МПП (в обход нативного ФК МК) со стороны полости правого предсердия. В межпредсердной перегородке в области рассеченной овальной ямки, непрерывным обвивным швом вшивается клиновидная заплата из ксеноперикарда для расширения МПП в связи с ее редукцией и во избежание возможного смещения септальной створки трехстворчатого клапана.

Таким образом, нами разработан метод имплантации протеза МК в обход М-А-контакта через МПП.

Клинический пример

Больная А., с диагнозом «активный протезный ИЭ протеза МК». С учетом данных обследования была выявлена грубая деформация ФК МК и полная деструкция М-А-контакта.

Выполнена операция разработанным способом. Выполнен доступ к сердцу посредством срединной рестернотомии. Выявлен выраженный спаечный процесс. Выполнен кардиолиз. Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме «аорта-полые вены». Начата гипотермическая перфузия с охлаждением больной до 30°С. Левые отдела сердца дренированы через устье правой верхней легочной вены. Поперечно пережата аорта, вскрыто правое предсердие. Кардиоплегия - раствором «Кустодиол» 2000 мл антеградно в корень аорты. Доступ к протезу МК выполнен через МПП. При ревизии протеза МК обнаружены множественные розовые вегетации в полости ЛП, на дисковых элементах протеза, манжете -парапротезная фистула на 12-13 часах (от хирурга). Протез МК иссечен. В зоне М-А-контакта обнаружен вскрывшийся абсцесс 15×10 мм. Абсцесс и патологически измененные ткани иссечены, вегетации удалены, взяты на посев, полость ЛП и зона имплантации протеза многократно обработаны растворами антисептиков. Подклапанные структуры задней митральной створки сохранены. Фиброзное кольцо обшито по супрааннулярному типу наложения П-образных швов (12 швов). В связи с деструкцией зоны М-А-контакта и дистрофическими изменениями прилежащих тканей наложение швов в этой зоне технически не выполнимо. Решено фиксировать протез в области М-А-контакта швами на МПП со стороны полости правого предсердия. Таким способом наложены 3 шва синтетической плетеной нитью «PremiCron» 2/26 на прокладках. В связи с редукцией МПП и возможным смещением септальной створки трехстворчатого клапана МПП ушита с использованием клиновидной заплаты из ксеноперикарда.

Функция протеза МК на всех этапах пребывания пациентки в стационаре по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) была удовлетворительной, парапротезных фистул не было обнаружено. В связи с этим в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана под наблюдение по месту жительства.

На момент выписки по данным ЭхоКГ: функция протеза МК удовлетворительная; левый желудочек (ЛЖ) - конечный диастолический объем (КДО) 70 мл, конечный систолический объем (КСО) 28 мл, ударный объем (УО) 42 мл, фракция выброса (ФВ) 60% (алгоритм Симпсона). Гемодинамические характеристики на протезе: средний градиент давления - 3,78 мм рт. ст., пиковая скорость - 1,90 м/с, площадь эффективного отверстия -2,9 см², парапротезных сбросов не выявлено.

Через 6 месяцев после операции на контрольном обследовании состояние пациента расценено как удовлетворительное, жалоб нет, температура не повышалась, признаков инфекционного процесса не выявлено. ЭхоКГ-исследование: ЛЖ - КДО 100 мл, КСО ЛЖ 40 мл, УО 60 мл, ФВ 60% (алгоритм Симпсона); МП - средний градиент давления 3,6 мм рт. ст., пиковая скорость потока 1,88 м/с, площадь эффективного отверстия 2,9 см.²