Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ ШЕЙКИ ПЛЕЧА

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении пациентов с переломами шейки плеча. Заявляемый способ может быть применен как отдельно, так и в комплексе с другими методами и средствами, в т.ч. до и/или после хирургического синтеза кости, с целью ускорения резорбции отека и гематомы, купирования болевого синдрома, стимулирования регенерации тканей, тем самым обеспечивая сокращение срока восстановления функций конечностей.

Уровень техники

Перелом шейки плеча по распространенности занимает второе место после перелома шейки бедра. Сразу после травмы в тканях, окружающих перелом, развивается острое воспаление (проявляющееся наиболее ярко в нарастании их отека и выраженном болевом синдроме), формируется гематома и нарушается местное кровообращения. Совокупность указанных факторов препятствует не только проведению хирургического лечения, но и началу лечебной физкультуры (особенно в случае консервативной терапии), что увиливает длительность ограничения движений в плечевом суставе и фактической утрате функции конечности. Поэтому основной задачей терапии в остром периоде после травмы является скорейшее купирование воспалительной реакции с привлечением в очаг поражения клеток, обеспечивающих восстановление тканей. В настоящее время купирование воспаления при переломе шейки плеча проводят путем системного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом продолжительность фармакотерапии, как правило, составляет не менее 7-8 дней, что увеличивает длительность госпитализации и, как правило, приводит к позднему началу реабилитации. Более того в случае длительного применения НПВС существенно возрастает вероятность развития негативных побочных эффектов со стороны свертывающей системы крови, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек.

Известно, что естественным депо рост стимулирующих факторов и цитокинов являются гранулы тромбоцитов. В настоящее время применение препаратов тромбоцитов получает все большее распространение в медицине. Однако специалисты отмечают крайнюю вариабельность клинического эффекта их применения [Holtby R., Christakis М., Maman E., et al. Impact of Platelet-Rich Plasma on Arthroscopic Repair of Small to Medium-Sized Rotator Cuff Tears. Orthop. J. Sports Med. 2016;4(9):1-10.]. Анализ открытых данных показал, что наиболее вероятной ее причиной является недостаточная концентрация биологически активных пептидов в месте введения, которое может быть обусловлено рядом факторов.

Одним из них является использование трансплантатов, не стандартизированных по концентрации функционально полноценных тромбоцитов (функционально активные клетки, насыщенные гранулами). В настоящее время для получения из крови аутологичного трансплантата, содержащего тромбоциты в высоких концентрациях (богатая тромбоцитами плазма, БоТП), для местного применения существуют несколько методик. Ряд из них, наиболее простых, подразумевает однократное центрифугирование крови с последующим отбором всей плазмы над осадком эритроцитов. Другие включают дополнительное разделение плазмы на насыщенную тромбоцитами и обедненную. Однако ни одна из них не подразумевает завершающего контроля количества и качества тромбоцитов в получаемом аутотрансплантате, а подразумевает его использование «как есть». В тоже время на культурах ММСК и фибробластов человека показана зависимость рост-стимулирующего эффекта от количества добавленных к культуре тромбоцитов. При этом его выраженность эффекта коррелирует с концентрацией именно функционально полноценных тромбоцитов, поскольку только они содержат гранулы с биологически активными компонентами.

Для достижения целевого уровня биологически активных факторов в месте применения трансплантата помимо концентрации в нем функционально полноценных тромбоцитов крайне важна и форма препарата. Применение трансплантата со стабилизированными недегранулировавшими тромбоцитами без дополнительных факторов их активации сопряжено с вероятностью неодновременного медленного выхода из клеток рост-стимулирующих, противовоспалительных цитокинов. Дегрануляция клеток и сохранение факторов в ходе изготовления, транспортировки трансплантата позволит получить терапевтическую дозу цитокинов непосредственно при применении.

Сложившаяся практика противовоспалительной фармакологической терапии перелома шейки плеча не позволяет существенно сократить сроки подготовки пациента к отсроченному остеосинтезу и/или начала лечебной физкультуры.

Таким образом, быстрое купирование воспаление мягких тканей в области перелома шейки плеча является крайне важным для сокращения сроков подготовки пациента к остеосинтезу и/или началу лечебной физкультуры. Сложившаяся фармакотерапия не всегда позволяет достигнуть указанной цели. В тоже время существует естественное депо противовоспалительных и стимулирующих рост факторов -тромбоциты человека. Однако существующие методы изготовления трансплантатов на их основе не подразумевают достижения определенной концентрации функционально полноценных тромбоцитов, заключительного контроля параметров конечного препарата, и его коррекции в случае отклонения от целевых значений. В итоге клиническая эффективность их применения крайне вариабельна и плохо прогнозируема. В этой связи, актуальным является разработка способа лечения пациентов с переломом шейки плеча, обеспечивающего сокращение срока восстановления функций конечностей, в т.ч. за счет введения по определенной схеме препарата на основе лизата аутологичных тромбоцитов в определенной концентрации.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является разработка нового способа лечения пациентов с переломом шейки плеча, обеспечивающего сокращение срока восстановления функций конечности.

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является сокращение сроков восстановления функции конечности за счет получения комплексного эффекта, включающего ускорение купирования воспаления, снижения болевого синдрома в вовлеченных в патологический процесс мягких тканях.

Поставленная задача решается тем, что способ лечения пациента с переломом шейки плеча включает определение в мягких тканях в области перелома наиболее болезненных точек и введение в них персонифицированного препарата, представляющего собой лизат, изготовленный из аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (БоТП), характеризующейся содержанием функционально полноценных тромбоцитов (с гранулами) в концентрации не менее 240*10⁹/л, при этом лизат вводят не менее трех раз по 1,0-1,5 мл с интервалом между введениями от 24 до 48 часов.

БоТП с указанными параметрами получают из венозной крови посредством двухэтапного центрифугирования с последующим определением концентрации функционально полноценных тромбоцитов и, в случае необходимости, достижения целевых показателей путем коррекции объема БоТП за счет добавления или отбора плазмы. Лизат изготавливают путем быстрого замораживания БоТП до температуры -80 - -40°С и медленного размораживания при температуре окружающей среды 2-6°С, а затем однократного центрифугирования и отбора надосадочной плазмы.

Определение наиболее болезненных точек проводят пальпаторно, обследуя мягкие ткани в следующей последовательности: начинают с области клювовидного отростка лопатки, вдоль переднего края дельтовидной мышце до места ее прикрепления к телу плечевой кости, далее продолжают в области дельтовидной мышцы, большой грудной мышцы, в проекции сухожилий длинной и короткой головок двуглавой мышцы, подлопаточной мышцы, круглой мышцы и в области большого и малого бугорков.

Таким образом, технический результат достигается за счет определения в мягких тканях, окружающих перелом, наиболее болезненных точек и введения в них противовоспалительных цитокинов и факторов, стимулирующих рост, полученных путем лизиса аутологичной БоТП, содержащей функционально полноценные тромбоциты в концентрации не менее 240*10⁹/л.

Осуществление изобретения

Заявляемый способ основан на получении из венозной крови пациента богатой тромбоцитами плазмы с концентрацией функционально полноценных тромбоцитов не менее 240×10⁹/л, приготовлением ее лизата и его внутримышечном введении 1,0-1,5 мл в 2-4 наиболее болезненные точки в мягких тканях, окружающих перелом, три раза с интервалом между введениями от 24 до 48 часов.

Ниже представлено описание примера приготовления БоТП с указанными выше параметрами, который не ограничивает объем заявляемых притязаний, а лишь поясняет возможность осуществления изобретения с достижением заявляемого результата.

БоТП может быть получена и исследована любыми известными из уровня техники способами, например, описанным в статье Amable PR et al. "Platelet-rich plasma preparation for regenerative medicine: optimization and quantification of cytokines and growth factors" (Stem Cell Res Ther. 2013 Jun 7;4(3):67), исследована методом, описанным в патенте на изобретение РФ №2485502 «Способ оценки морфофункционального статуса тромбоцитов человека», соответственно.

У пациента собирают 30 мл венозной крови в стерильные пробирки с антикоагулянтом EDTA. Пробирки с кровью центрифугируют с ускорением 300G в течение 5 минут. Затем с сохранением стерильности из них отбирают плазму таким образом, чтобы над осадком клеток ее осталось не менее 1 мм, и переносят в одну новую стерильную градуированную пробирку. Пробирку с плазмой маркируют «БоТП» (Богатая тромбоцитами плазма) и центрифугируют с ускорением 700G в течение 17 минут. С сохранением стерильности из пробирки «БоТП» отбирают верхнюю часть плазмы в таком количестве, чтобы над осадком клеток ее осталось 3,1 мл, и переносят в новую стерильную градуированную пробирку, которую маркируют «Бедная тромбоцитами». Осадок клеток и плазму, оставшиеся в пробирке «БоТП», перемешивают и отбирают 100 мкл для исследования концентрации функционально полноценных тромбоцитов. Сначала в образце определяют общую концентрацию тромбоцитов с помощью гематологического ализатора, а затем подсчитывают долю функционально полноценных среди них (с гранулами) - методом витального окрашивания флуорохромными красителями трипафлавином и акридиновым оранжевым с помощью флуоресцентного микроскопа. В заключении на основании полученных данных вычисляют концентрацию функционально полноценных тромбоцитов. Для изготовления лизата используют БоТП с концентрацией функционально полноценных тромбоцитов более 240×10⁹/л, в случае меньшей концентрации - допускается дополнительное центрифугирование с ускорением 700G в течение 17 минут, отбором излишка плазмы и повторным определением концентрации функционально полноценных тромбоцитов. Для лизиса клеток пробирку «БоТП» замораживают до -80 - -40°С, а затем медленно размораживают при температуре 2-6°С. После дефростирования пробирку центрифугируют с ускорением 3000G в течение 20 минут. С сохранением стерильности из пробирки отбирают всю надосадочную жидкость (лизат БоТП) и в равных частях, но не менее чем по 1 мл, распределяют по новым стерильным пробиркам (до 3 пробирок). Пробирки с лизатом БоТП герметично закрывают и помещают в холодильник до применения.

Процедуру введения лизата БоТП проводят с соблюдением правил асептики и антисептики. Определение наиболее болезненных точек в тканях, окружающих перелом, выполняют непосредственно перед инъекцией препарата. Для этого больному придают положение «лежа на спине» или «сидя с ротацией плеча кнаружи». Пальпирование начинают с области клювовидного отростка лопатки, вдоль переднего края дельтовидной мышцы до места ее прикрепления к телу плечевой кости. Продолжают в области дельтовидной мышце, большой грудной мышце, в проекции сухожилий длинной и короткой головок двуглавой мышцы, подлопаточной мышце, круглой мышце и в области большого и малого бугорков. Лизат вводят в 2-4 наиболее болезненные точки в дозе 1,0-1,5 мл (определенной опытным путем). После введения места проколов заклеивают стерильной наклейкой. Введение повторяют три раза с интервалом между процедурами от 24 до 48 часов.

Примеры конкретного выполнения.

В НИИ СП имени Н.В. Склифосовского с января по июнь 2017 г. лечилось 46 пациентов с переломами хирургической шейки плеча. Возраст больных варьировался от 38 до 88 лет (средний возраст 66,6), женщин - 34, мужчин 12. 24 пациента, которым периартикулярно в мягкие ткани вводили по вышеописанной схеме лизат аутологичной БоТП, и которые составили основную группу. Остальные 22 пациента, не получавшие БоТП, вошли в группу сравнения. Группы были сопоставимы по возрасту и тяжести травмы.

При поступлении больным обеих групп выполняли стандартные рентгенографию в двух проекциях, анестезию места перелома и фиксацию руки мягкой косыночной повязкой, «змейкой», Дезо или ортезом, затем госпитализировали в травматологическое отделение. В отделении все пациенты получали обезболивающие препараты (НПВС) по 2-4 раза в сутки внутримышечно. У пациентов, которым планировалось введение лизата БоТП, на следующие сутки производили забор 30 мл венозной крови для его приготовления. Лизат БоТП изготавливали и оценивали по описанным выше методикам. С 3-4 дня после травмы больным основной группы дополнительно вводили 1,0-1,5 мл лизата БоТП в 2-4 наиболее болезненные точки в мягких тканях, окружающих перелом. Инъекции повторяли 3 раза с интервалом между ними от 24 до 48 часов. Течение воспаления мягких тканей в области перелома оценивали в динамике с первых суток госпитализации. Выраженность отека определяли по разнице окружности на уровне нижней трети плеча, средней трети предплечья между пораженной и здоровой конечностями. Интенсивность болевого синдрома определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Результаты. У пациентов основной группы концентрация тромбоцитов в венозной крови варьировалась от 94 до 624*10⁹/л, в среднем 337,7±34,4*10⁹/л, среди них доля функционально полноценных клеток составила 39,3±2,8%, что несколько ниже физиологической нормы (56,0±8,8%). После двухэтапного центрифугирования получали БоТП с концентрацией тромбоцитов от 358 до 1089*10⁹/л, в среднем 803,5±28,2*10⁹/л. При этом доля функционально полноценных тромбоцитов составила 34,8±2,8%, что обуславливало их абсолютную концентрацию 301±34,4*10⁹/л.

Оценка признаков воспаления мягких тканях на 3-4 сутки показала, что как у пациентов основной группы (до начала применения лизата БоТП), так и группы сравнения разница между окружностями пораженной и здоровой конечности на уровне средней трети плеча была сопоставима и составляла 4-6 см, предплечий - 3-4 см. А интенсивность болевого синдрома пациенты определяли в 8-9 баллов ВАШ.

При применении лизата БоТП пациенты отмечали «ощущение жжения» в месте введения в течение 3-5 минут, которое купировалось самостоятельно. Отека, гиперемии и болезненности в местах введения не регистрировали. У пациентов основной группы, получавших лизат БоТП, отмечено значимое уменьшение отека и снижение интенсивности боли по ВАШ. За 10 дней у пациентов основной группы объем нижней трети плеча уменьшился в среднем на 3,2 см, средней трети предплечья - на 2,6 см против 1,5 см и 1,1 см в группе сравнения. При этом у 9 (37,5%) пациентов основной группы уже к третьему введению лизата БоТП (4-7 сутки после травмы) объемы средний трети плеча и верхней трети предплечья здоровой и травмированной рук были одинаковыми. Обращало на себя внимание, что наименьшее снижение отека зарегистрировано у пациентов, которым вводили лизат, полученный из БоТП с концентрацией функционально полноценных тромбоцитов менее 240*10⁹/л. Рассасывание гематом, их «цветение», спускание на кисть, «твердость» отека проходили быстрее в основной группе, чем в группе сравнения.

При оценке интенсивности боли по ВАШ обнаружили, что после первого введения лизата БоТП интенсивность боли снизилась до 7,1 балла, после второй - до 5,93 балла, на 10 сутки составила не более 4,0 балла. Пациенты группы сравнения оценивали интенсивность боли 8,43 баллов на момент поступления и 6,64 балла к 10 суткам после травмы. Еще отмечено, что после первого введения лизата БоТП, пациенты основной группы днем обходились без обезболивающего, а на ночь получали анальгин (внутримышечно или в таблетках). Снижение интенсивности болевого синдрома позволило начать активно заниматься лечебной гимнастикой. В тоже время в группе сравнения пациенты принимали анальгетики на протяжении всего времени пребывания в стационаре, а проведение занятий лечебной гимнастикой было ограничено болевым синдромом вплоть до 6-7 суток после травмы.

Больным, которым потребовалось оперативное лечение (6 человек), лизат БоТП вводили до операции. Отек и болевой синдром у данных больных регрессировали аналогично, как при консервативном лечении с использованием лизата БоТП, нагноений послеоперационной раны не наблюдалось. На ощупь кожные покровы области плечевого сустава после введения лизата БоТП были менее горячие, чем у пациентов группы сравнения.

Таким образом, лизат БоТП можно рассматривать как аутологичный препарат, содержащий полноценный набор стимулирующих рост факторов и противовоспалительных цитокинов. При его введении в мягкие ткани, окружающие травмированную шейку плеча, нежелательных реакций и нагноений не отмечено. После 3 проведенных инъекций практически во всех случаях отмечена положительная динамика купирования явлений воспаления мягких тканей в области перелома. Однако выраженность этого процесса была зависима от концентрации тромбоцитов с гранулами в исходной БоТП. Если концентрация тромбоцитов с гранулами была более 240*10⁹/л -явления воспаления полностью купировались в 37,5% случаев уже к 4-7 суткам госпитализации, а еще в 40% случаев не позднее 10 суток после травмы, тогда как при концентрации менее 240*10⁹/ - отечность и болевой синдром сохранялась в 80% случаев более 10 суток, разница статистически значима (р<0,05, точный критерий Фишера).