Результат интеллектуальной деятельности: Способ выбора тактики лечения местно-распространенного рака предстательной железы N0

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в радиологических отделениях при лечении первичных опухолей предстательной железы при выборе тактики проведения лучевой терапии.

На сегодняшний день при выборе тактики лечения в основном ориентируются на данные МРТ исследования. У некоторых пациентов раком предстательной железы при отсутствии МРТ данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах таза все же проводится профилактическое облучение регионарных лимфогенных коллекторов, что в ряде случаев существенно повышает риск развития как острых, так и отсроченных лучевых повреждений, резко снижающих качество жизни и в ряде случае способных привести к угрожающим жизни пациента осложнениям. Так же следует признать, что у некоторых пациентов включение в объем мишени кроме самой опухоли предстательной железы дополнительно еще и некоторых лимфогенных коллекторов таза является избыточным и не оказывает существенного воздействия на продолжительность безрецидивной и общей выживаемости у них.

В этой связи не вызывает сомнений актуальность поиска предикторов лимфогенного метастазирования у пациентов раком предстательной железы, что позволит оптимизировать проведение дистанционной лучевой терапии у них как с точки зрения повышения количественных показателей безрецидивной продолжительности жизни, так и в отношении снижения риска постлучевых осложнений.

Известен способ лучевой терапии первичного рака предстательной железы (Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев, Лучевая терапия рака предстательной железы, https://medi.ru/info/5976/), при котором по значению размера первичной опухоли определяют объем облучения. Так при T1-2N0 включают в объем облучения только первичную опухоль предстательной железы, шейку мочевого пузыря, переднюю стенку прямой кишки (с постепенным снижением поглощенных доз в направлении задней ее стенки и к тазобедренным суставам, а при T3-4N0 дополнительно облучают еще и лимфатические коллекторы в области их перехода из наружных и внутренних в общие подвздошные.

Недостатком этого способа является то, что в объем облучения лимфатические коллекторы включаются только в случае, если размер первичной опухоли предстательной железы позволяет отнести ее к Т3-4 и не учитывается высокий риск лимфогенного метастазирования при наличии целого ряда других характеристик первичной опухоли предстательной железы, даже если она имеет значительно меньшие размеры (Т1-2) и при ее обследовании не обнаружено увеличение тазовых лимфоузлов, свидетельствующих об их метастатическом перерождении.

Наиболее близким является способ выбора тактики лечения местно-распространенного рака предстательной железы, включающий определение уровня ПСА крови, осуществление химиотерапии и лучевой терапии расщепленным курсом в режиме фракционирования дозы до 64-70 Гр (Патент РФ №2524309, МПК A61N 5/10, А61Р 35/00, ПУБЛ. 2014).

Недостатком способа является то, что степень изменения уровня ПСА в ответ на проведение лекарственной терапии учитывается только при назначении курса лучевой терапии на первичную опухоль предстательной железы и не влияет на включение в объем облучения тазовых лимфоузлов, что увеличивает риск местного рецидива и в ряде случаев может привести к избыточному облучению зоны первичной опухоли с последующим увеличением риска постлучевых осложнений.

Задачей предлагаемого изобретение является устранение указанных недостатков за счет оптимизации проведения лучевой терапии, повышения эффективности лечения первичной опухоли предстательной железы и снижения риска возникновения лучевых повреждений за счет избирательного оконтуривания (внесения в объем мишени) только тех групп регионарных лимфоузлов, риск поражения которых в каждом конкретном случае определяется по сравнительным данным уровня ПСА крови и степени морфологической дифференцировки опухолевых клеток.

Для решения поставленной задачи при выборе тактики лечения местно-распространенного рака предстательной железы N0, включающем определение уровня ПСА крови, осуществление химиотерапии и лучевой терапии расщепленным курсом в режиме фракционирования дозы, предложено определять количественные морфологические признаки, свидетельствующие о дифференцировке опухолевых клеток по шкале Глиссона. При этом при выявлении значения ПСА в пределах 10 нг/мл <ПСА≤20 нг/мл и уровне дифференцировки опухоли по шкале Глиссона ≤7 в зону первого этапа расщепленного курса облучения дополнительно включают наружные подвздошные и обтураторные лимфоузлы с обеих сторон, а при том же значении ПСА и уровне дифференцировки опухоли по шкале Глиссона >7 в зону облучения дополнительно включают общие, наружные, внутренние подвздошные лимфоузлы и обтураторные лимфоузлы. При выявлении значения ПСА>20 нг/мл и уровне дифференцировки опухоли по шкале Глиссона ≤7 - в зону первого этапа облучения дополнительно включают наружные подвздошные, общие подвздошные, внутренние подвздошные, обтураторные и параректальные лимфоузлы, а при ПСА>20 нг/мл и индексе Глиссона >7 - в объем облучения также включаются общие, наружные, внутренние подвздошные, обтураторные, параректальные и парааортальные лимфоузлы. Лучевую терапию проводят до СОД 40 Гр на первом этапе расщепленного курса, а облучение на весь курс составляет 68-74 Гр.

То, что осуществляется избирательное включение конкретных групп лимфоузлов, позволяет существенно индивидуализировать планирование дистанционной лучевой терапии пациентам раком предстательной железы N0, снизить риск возникновения лучевых повреждений, вызывающих длительное и существенное снижение качества жизни пациентов, уменьшение ее стоимости, сокращения продолжительность каждой фракции облучения и пребывания в стационаре в общем, что неизбежно приведет к увеличению пропускной способность аппарата дистанционной лучевой терапии.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Больной П., 65 лет, обследован по месту жительства - исследование уровня ПСА крови установило его повышение до 14,5 нг/мл. При МРТ малого таза выявлено увеличение предстательной железы за счет опухоли, которая распространялась за основание семенных пузырьков и отсутствие признаков лимфогенного метастазирования (увеличение размеров лимфоузлов, изменение их формы и отсутствие накопление контраста) -диагностирован рак предстательной железы T3N0. В условиях урологического стационара пациенту выполнена пункционная биопсия опухоли предстательной железы, после морфологического исследования, полученного биопсийного материала, диагностирована аденокарцинома, степень морфологической дифференцировки которой соответствовала 6 баллам по шкале Глиссона. Пациенту назначены андрогенная депривация - золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней, назначена дистанционная лучевая терапия расщепленным курсом - на 1 этапе в объем облучения до 40 Гр включены помимо области предстательной железы и семенных пузырьков следующие лимфатические узлы: наружные подвздошные и обтураторные лимфоузлы с обеих сторон.

На 2 этапе расщепленного курса лучевая терапия продолжена только на область предстательной железы и основание семенных пузырьков до 68 Гр по общепринятой схеме.

В течение 9 месяцев после завершения лучевой терапии пациент под контролем онколога получал андрогенную депривацию по стандартной схеме.

Через 3 года после завершения лучевой терапии при контрольном осмотре данного пациента не обнаружено признаков рецидива и постлучевых осложнений.

Пример 2.

Больной С. 72 года, осмотрен радиотерапевтом, диагноз - рак предстательной железы T2N0. Обследование пациента, связанное с дизурией, проведено по м/жительства, в ходе которого установлено увеличение ПСА крови до 18 нг/мл, наличие опухоли в левые доли предстательной железы без инвазии стенки органа и семенных пузырьков. Пациент для дальнейшего обследования направлен в МОНИКИ, где выполнена биопсия опухоли предстательной железы. При морфологическом исследовании биопсийного материала диагностирована аденокарцинома. Оценка степени морфологической дифференцировки опухоли соответствовала 8 баллам по шкале Глиссона. Пациенту назначена андрогенная депривация золадекс 3,6 мг 1 раз в течение 28 дней. Проведена дистанционная лучевая терапия расщепленным курсом - в объем облучения на 1 этапе (40 Гр) кроме предстательной железы и семенных пузырьков включены так же следующие лимфатические узлы: наружные, внутренние подвздошные и общие лимфатические узлы, а так же обтураторные лимфоузлы с обеих сторон.

На 2 этапе лучевая терапия продолжена только на область предстательной железы и семенных пузырьков до 70 Гр.

Через 5 лет после завершения лучевой терапии при контрольном осмотре данного пациента не обнаружено признаков местно-регионарного или отдаленного рецидива. При обследовании установлено отсутствие признаков лучевого ректита и цистита.

Пример 3.

У пациента С., 67 лет, при обследовании с использованием МРТ малого таза диагностирована опухоль предстательной железы T2N0. Морфологическое исследование биопсийного материала опухоли предстательной железы установило, что ее структура соответствует аденокарциноме, степень морфологической дифференцировки равен 7 баллам по шкале Глиссона, а ПСА крови определялся на уровне 32 нг/мл. Пациенту назначена андрогенная депривация (косадекс 150 мг ежедневно длительно).

На 1 этапе облучения (40Гр) в объем облучения кроме предстательной железы и семенных пузырьков включили следующие лимфатические узлы: наружные, общие и внутренние подвздошные, обтураторные и параректальные лимфоузлы.

На 2 этапе лучевой терапии в объем облучения включены только предстательная железа и семенные пузырьки - лечение продолжено до СОД-72 Гр.

Пациент проходил регулярное обследование - в течение 2,5 лет признаков местно-регионарного рецидива не обнаружено. Пример 4.

У пациента А., 70 лет диагностирован рак предстательной железы T3N0. Морфологическое исследование биопсийного материала опухоли предстательной железы показало, что она является аденокарциномой, а степень ее дифференцировки равна 9 баллов по шкале Глиссона. Уровень ПСА крови составил на момент выявления опухоли 56 нг/мл. После назначения максимальной андрогенной блокады (золадекс + касодекс) назначена дистанционная лучевая терапия расщепленным курсом.

На 1 этапе (40 Гр) в объем облучения, кроме предстательной железы и семенных пузырьков, включены наружные, общие и внутренние подвздошные, обтураторные, параректальные и парааортальные лимфоузлы.

На втором этапе лечения облучение продолжено до 74 Гр (в объем облучения включены только предстательная железы и семенные пузырьки).

Пациент находится под контролем специалистов 2 года. Признаков рецидива и лучевых осложнений не обнаружено.

Заявленный способ лучевой терапии при раке предстательной железы N0 использован у 15 пациентов. Установлена его хорошая переносимость и высокая эффективность у пациентов с неблагоприятными с точки зрения местного и отдаленного рецидива типами опухоли. Использование избирательного включения в объем облучения конкретных лимфоузлов так же позволило у ряда пациентов достоверно уменьшить длительность каждой фракции облучения, что обеспечило высокую пропускную способность аппарата дистанционной лучевой терапии.

Теоретическим обоснование разработки завяленного способа лечения рака предстательной железы явились результаты, свидетельствующие о том, что риск лимфогенного метастазирования возрастает по мере увеличения значений ПСА крови и снижения степени морфологической дифференцировке опухолевых клеток, формирующих основной массив опухоли.

В результате разработанный способ с одной стороны позволяет достичь высоких показателей продолжительности жизни, что крайне важно с точки зрения, прежде всего, самого пациента, а также достичь крайне низкой степени повреждений критических органов, расположенных в непосредственной близости от предстательной железы, что существенно повысит качество жизни пациента и существенно снизит финансовую нагрузку при медикаментозном лечении после завершения лучевой терапии.