Способ устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры

Данное изобретение относится к медицине, а именно, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры, вследствие полученных травм и воспалительных процессов челюстно-лицевой области, удаления интракраниальных и экстракраниальных новообразований, идиопатического паралича Белла и др.

Известен способ устранения птоза мягких тканей лица при параличе мимической мускулатуры с помощью нитей на основе политетрафторэтилена «Gore-Тех» или фасциальных аутотрансплантатов.

Способ осуществляют путем проведения двух разрезов: в области предполагаемой носогубной складки на всем ее протяжении и в области складки нижнего века. Через субтарзальный доступ осуществляют соединение данных разрезов путем формирования тоннеля в подкожно-жировом слое. Тоннель продлевают до края красной каймы верхней губы.

Далее в области нижнего края глазницы в костной ткани выполняют перфорации с помощью физиодиспенсера. В сформированном тоннеле проводят нить из политетрафторэтилена или фасциальные аутотрансплантаты, фиксируют один конец подкожно к верхней губе, среднюю часть -в области носогубной складки, а другой конец - к нижнему краю глазницы через ранее выполненные перфорации. [May М., Thefacialnerve. - Thieme. - 2000. - С. 786-788].

Недостатками предложенного способа являются недостаточно выраженный эстетический результат из-за обширного открытого доступа на лице, формирования видимых рубцов, длительности проведения операции, неполного соответствия контрлатеральной стороне, возрастания рисков возникновения общехирургических осложнений, нагноений, при использовании фасций - ущерб донорской зоне.

Кроме того, при использовании известного способа устраняют птоз мягких тканей только средней зоны лица.

Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения птоза мягких тканей средней зоны лица, формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры с помощью нерассасывающейся хирургической нити на основе политетрафторэтилена.

Способ заключается в том, что в предушной области кпереди от основания ножки завитка уха до козелка проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Формируют тоннель в подкожно-жировом слое к разрезу, расположенному в предполагаемой новой носогубной складке. Затем указанную нерассасывающуюся хирургическую нить подшивают к круговой мышце рта, если она имеется, или к подкожным тканям и латеральным отделам верхней и нижней губ.

Далее нерассасывающуюся хирургическую нить подтягивают вверх и латерально до достижения симметрии средней зоны лица и носогубной складки с контрлатеральной стороной, а затем ее подшивают к надкостнице скуловой кости. [Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: БИНОМ. - 2007. - с. 717].

Недостатками данного способа является повышенный риск рецидива птоза мягких тканей лица, отсутствие полной симметрии с контрлатеральной стороной.

К недостаткам также относится устранение птоза только средней зоны лица.

Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффектов.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры путем проведения разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в предушной области от основания ножки завитка уха, формирования тоннеля в подкожно-жировом слое, подтягивания мягких тканей с использованием нерассасывающейся хирургической нити, отличительной особенностью является то, что вышеуказанный разрез в предушной области проводят по козелку, затем окаймляя мочку уха на 0,5-1,5 см по задней ушной складке, мобилизуют кожно-жировой лоскут, далее в области предполагаемой носогубной складки выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной по 0,3-0,5 см, причем верхний разрез, отступив 0,5-0,6 см от основания крыла носа, нижний - выше угла рта на 0,5-0,6 см, между ними формируют тоннель в подкожно-жировом слое, повторяя контур носогубной складки контрлатеральной стороны, проводят нерассасывающуюся хирургическую нить в подкожно-жировом слое из разреза в предушной области к верхнему разрезу в области носогубной складки, далее через сформированный тоннель к нижнему разрезу, продольно пройдя через мышцы, формирующие носогубную складку, нерассасывающуюся хирургическую нить выводят через подкожно-жировой слой в предушную область, устраняют птоз мягких тканей средней зоны лица и формируют носогубную складку, подтягивая концы нерассасывающейся хирургической нити и фиксируя их поднадкостнично к скуловой дуге, затем выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной по 0,3-0,5 см в области угла рта и по срединной линии нижней губы, отступив 0,2-0,3 см от красной каймы нижней губы, между разрезами формируют тоннель в подкожно-жировом слое, повторяя контур нижней губы, из предушной области в подкожно-жировом слое проводят нерассасывающуюся хирургическую нить к углу рта, далее через сформированный тоннель сквозь мышцу, опускающую угол и круговую мышцу рта, затем нерассасывающуюся хирургическую нить выводят через разрез по срединной линии нижней губы, фиксируют ее к круговой мышце рта, ротируют и проводят через тоннель и подкожно-жировой слой в предушную область, устраняют птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещение нижней губы и опущения угла рта, подтягивая концы нерассасывающейся хирургической нити и фиксируя их к фасции околоушной слюнной железы.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5).

В условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, проводят трехкратную антисептическую обработку операционного поля и предварительную разметку раствором бриллиантовой зелени границ оперативного доступа. Выполняют гидропрепаровку тканей асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:400.

Проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки кпереди от основания ножки завитка уха (1) по козелку (2), окаймляя мочку уха, переходящий в заушную область (3), проходят до фасции околоушной слюнной железы, острым и тупым путем выполняют мобилизацию кожно-жирового лоскута (4).

В области предполагаемой носогубной складки выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, длиной по 0,3-0,5 см, причем верхний разрез (5), отступив 0,5-0,6 см от основания крыла носа, нижний разрез (6) - выше угла рта на 0,5-0,6 см, между ними формируют в подкожно-жировом слое тоннель (7), повторяющий контур носогубной складки с контрлатеральной стороны. Далее с помощью иглы-проводника в подкожно-жировом слое проводят нерассасывающуюся хирургическую нить (8) из разреза в предушной области к верхнему разрезу (5) в области носогубной складки, где ее выводят и далее проводят через тоннель (7) к нижнему разрезу (6), продольно пройдя через мышцы, формирующие носогубную складку, затем нерассасывающую хирургическую нить (8) выводят через подкожно-жировой слой в предушную область. Подтягивают концы нерассасывающейся хирургической нити (8) и фиксируют их поднадкостнично к скуловой дуге (10), таким образом, выполняют устранение птоза средней зоны лица, коррекцию и формирование носогубной складки. Далее выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной по 0,3-0,5 см в области угла рта (11) и по срединной линии (12) нижней губы, отступив 0,2-0,3 см от красной каймы. Затем между данными разрезами формируют тоннель (13) в подкожно-жировом слое, повторяющий контур нижней губы. С помощью иглы-проводника от предушной области проводят нерассасывающуюся хирургическую нить (8) и выводят в области угла рта (11), далее ее проводят в тоннеле (13) сквозь мышцу, опускающую угол рта и круговую мышцу рта, и выводят через разрез по срединной линии (12) нижней губы, выполняют П-образную фиксацию нити (8) к круговой мышце рта. Далее нерассасывающую хирургическую нить (8) ротируют и проводят через тоннель (13) и выводят через подкожно-жировой слой в предушную область. Концы нерассасывающейся хирургической нити (8) подтягивают и фиксируют к фасции околоушной слюнной железы, таким образом устраняют птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещение нижней губы к срединной линии и опущение угла рта. Далее мобилизованный кожно-жировой лоскут (4) натягивают и укладывают на место. При необходимости выполняют его краевую резекцию.

В интраоперационную рану в заушной области устанавливают пассивный дренаж. В области носогубной складки, угла рта и нижней губы края раны сопоставляют и фиксируют узловыми швами. По ходу операции электрокоагуляцией обеспечивают гемостаз. Рану послойно ушивают: подкожно-жировой слой - узловыми швами, кожа - внутрикожными. Накладывают асептическую давящую повязку.

Пример 1.

Пациент П. (1948 г.р.), находился в клинике с диагнозом: паралич мимической мускулатуры справа.

Из анамнеза: паралич мимической мускулатуры справа, вследствие проведенного в 2005 г. хирургического лечения по поводу невриномы слухового нерва справа. Далее нейропластических операций не проводились, беспокоили значимые функциональные и эстетические нарушения.

При внешнем осмотре у пациента визуализировали асимметрию лица за счет атрофии мимической мускулатуры справа и гипертонуса слева, птоз мягких тканей средней и нижней зон лица, выраженный птоз угла рта справа, мимические пробы не в полном объеме, тургор и эластичность мягких тканей лица справа снижены.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом провели операцию предлагаемым способом. Предоперационную разметку провели в вертикальном положении пациента. В условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, провели трехкратную антисептическую обработку операционного поля и предварительную разметку.

Выполнили гидропрепаровку тканей асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:400.

Провели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по имеющемуся рубцу в предушной области от основания ножки завитка уха по козелку и окаймляя мочку уха, далее на 0,5 см по задней ушной складке. Тупым и острым путем мобилизовали кожно-жировой лоскут. Провели дополнительные два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в предполагаемой носогубной складке: верхний разрез длиной 0,5 см, отступив 0,6 см от основания крыла носа, нижний длиной 0,3 см- выше угла рта на 0,6 см. Между ними сформировали тоннель в подкожно-жировом слое, повторяющий контур носогубной складки контрлатеральной стороны.

Далее с помощью иглы-проводника провели нерассасывающуюся хирургическую нить в подкожно-жировом слое из разреза предушной области к верхнему разрезу в области носогубной складки. Далее нить провели через сформированный тоннель к нижнему разрезу, продольно пройдя через мышцы, формирующие носогубную складку, далее нить выводят через подкожно-жировой слой в предушную область, где выполнили подтягивание концов нити и фиксацию их поднадкостично к скуловой дуге, устраняя птоз средней зоны лица и формируя носогубную складку.

Далее выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в области угла рта длиной 0,3 см, по срединной линии нижней губы длиной 0,5 см, отступив 0,3 см от красной каймы нижней губы. Затем между данными разрезами сформировали тоннель в подкожно-жировом слое, повторяющий контур нижней губы. С помощью иглы-проводника из предушной области провели нерассасывающуюся хирургическую нить в подкожно-жировом слое и вывели через разрез у угла рта, далее через сформированный тоннель сквозь мышцу, опускающую угол и круговую мышцу рта. Затем нерассасывающуюся хирургическую нить вывели через разрез по срединной линии, и зафиксировали ее к круговой мышце рта. Провели П-образную фиксацию нити к круговой мышце рта.

Далее нить ротировали и провели через тоннель и подкожно-жировой слой в предушную область, зафиксировали два конца нити к фасции околоушной железы глубоким прошиванием. Тем самым устранили птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещения нижней губы и опущение угла рта слева. В рану установили пассивный дренаж. Кожно-жировой лоскут уложили на место. В области носогубной складки края раны сопоставили и зафиксировали. Выполнили краевую резекцию кожно-жирового лоскута шириной до 1,0 см. Рану послойно ушили узловыми и внутрикожными швами. По ходу операции электрокоагуляцией обеспечили гемостаз. Наложили асептические повязки.

Пример 2.

Пациентка О. (1950 г.р.), находилась в клинике с диагнозом: парез I-IV ветвей лицевого нерва после нейропластики.

Из анамнеза: в 2016 г. после оперативного вмешательства в объеме: биопсия новообразования правой околоушной слюнной железы с иссечением фрагмента новообразования, отмечался правосторонний паралич мимической мускулатуры. В 2016 г. находилась в ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: паралич мимической мускулатуры справа, лагофтальм справа. Выполнено оперативное вмешательство в объеме: нейропластика с применением микрохирургической техники, ревизия околоушной слюнной железы, удаление образования, реиннервация мимической мускулатуры справа с использованием жевательной ветви тройничного нерва, подъязычного нерва и кросс-нерва.

При внешнем осмотре пациентки визуализировали незначительную асимметрию лица за счет уменьшения в объеме и опущения мягких тканей правой половины лица, нарастала асимметрия при мимических движениях. Справа в предушной области визуализировали гипертрофичный, гипопигментный линейный рубец, образовавшийся после ранее проведенных операций. Коллапс правого и левого клапана носа при вдохе не наблюдали. Фильтрум был смещен влево относительно центральной линии на 1 мм. Крыло носа справа также было смещено медиально на 2-3 мм. Угол рта справа относительно левого угла рта был опущен на 1-2 мм. При выполнении мимических проб одномоментно с плотным сжатием челюстей усиливалась сократительная способность мягких тканей в зоне иннервации ветвями лицевого нерва, по сравнению с простым выполнением мимической пробы. Отмечалась фибрилляция мягких тканей в области иннервации I-IV ветвями лицевого нерва справа. Носогубная складка на стороне поражения менее выражена по сравнению со здоровой стороной.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполнили операцию предлагаемым способом. Предоперационную разметку провели в вертикальном положении пациентки.

В условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, провели трехкратную антисептическую обработку операционного поля и предварительную разметку. Выполнили гидропрепаровку тканей в операционных областях асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:400.

Провели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки слева в предушной области от основания ножки завитка уха, далее по козелку, окаймляя мочку уха, далее на 1,5 см по задней ушной складке.

Тупым и острым путем мобилизовали кожно-жировой лоскут до проекции переднего края жевательной мышцы в дистальном отделе. При мобилизации кожно-жирового лоскута визуализировали ранее пересаженный кросс-нерв. Целостная структура кросс-нерва сохранена. В предполагаемой носогубной складке слева выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки: верхний длиной 0,3 см, отступив на 0,6 см от основания крыла носа, нижний - выше угла рта на 0,5 см, длиной 0,5 см. Далее тупым и острым путем сформировали в подкожно-жировом слое тоннель, соединяющий данные два разреза, повторяя контур носогубной складки.

Используя иглу-проводник в подкожно-жировом слое из разреза в предушной области провели нерассасывающуюся хирургическую нить и вывели через верхний разрез в области носогубной складки. Далее нитью пройдено продольно через мышцы, формирующие носогубную складку, нить провели через подкожно-жировой тоннель и вывели через нижний разрез. П-образно зафиксировали к мышцам, далее обратно в предушную область, где предварительно подтянули концы нити и зафиксировали два конца данной нити поднадкостнично к скуловой дуге. Тем самым устранили птоз мягких тканей средней зоны лица и сформировали носогубную складку.

Далее выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 0,3 см: в области угла рта, по срединной линии нижней губы, отступив на 0,2 см от красной каймы нижней губы. Затем между данными разрезами сформировали подкожно-жировой тоннель, повторяющий контур нижней губы. С помощью иглы-проводника от предушной области провели нерассасывающуюся хирургическую нить сквозь мышцу, опускающую угол рта и вывели через разрез в области угла рта, далее с помощью иглы-проводника нить провели через тоннель и вывели через разрез по срединной линии. П-образно зафиксировали нить к круговой мышце рта.

Далее нить ротировали через тоннель и подкожно-жировой слой в направлении предушной области, где подтянули концы нити до воссоздания симметрии с контрлатеральной стороны и зафиксировали два конца нити к фасции околоушной железы глубоким прошиванием.

Таким образом, устранили птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещения нижней губы и опущение угла рта слева.

В рану установили пассивный дренаж. Кожно-жировой лоскут уложили на место. Устранили избыток кожно-жирового лоскута путем краевой резекции шириной до 1,0 см. Рану послойно ушили нитями Vicryl 4-0, Prolene 5-0.

В послеоперационном периоде пациентам проводили комплексную медикаментозную терапию, включающая: антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, анальгетическую, десенсибилизирующую; проводились ежедневные наблюдения и перевязки.

В результате проведенного оперативного лечения по предлагаемому способу пациентам с парезом и параличом мимической мускулатуры устранили птоз мягких тканей средней и нижней зон лица, сформировали контуры носогубной складки, устранили смещение нижней губы и опущение угла рта, достигли стойкого функционального и эстетически удовлетворительного результата.

По данной методике прооперировано 18 пациентов, с хорошими функциональными и эстетическими результатами.

Наблюдение пациентов в течение 12 месяцев показало отсутствие рецидива птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, потери контура сформированной носогубной складки, опущения угла рта и смещения нижней губы по сравнению с известными способами.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:

- устранение птоза мягких тканей не только средней, но и нижней зон лица;

- возможность создания носогубной складки любой глубины и длины, восстановление индивидуального анатомического рельефа;

- устранение смещения нижней губы на здоровую сторону, опущения угла рта;

- устранение клапанного эффекта при носовом дыхании;

- положительный функциональный и эстетический результат достигнут благодаря отсутствию видимых рубцов, отсутствию тяжей, ямок, избытка мягких тканей, послеоперационных макрорельефов на коже;

- практически микро-разрезы до 0,5 см в послеоперационном периоде не визуализируются, что обеспечивает дополнительный эстетический результат, позволяют при этом достичь необходимого результата;

- малая травматичность обеспечивает менее выраженный отек, дискомфорт и болевой синдром в послеоперационном периоде;

- значительное сокращение сроков оперативного вмешательства, соответственно меньшая анестезиологическая нагрузка на организм, что позволяет использовать данный способ для пациентов, которым нежелательно длительное анестезиологическое воздействие.