Результат интеллектуальной деятельности: Способ профилактики инфекционных осложнений при остром деструктивном панкреатите

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения и профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза.

В реактивной фазе заболевания формируется перипанкреатический инфильтрат (ППИ), которым условно можно управлять (1, 2, 3). От его последующей трансформации зависит исход острого деструктивного панкреатита. Инфицированный панкреонекроз - одно из наиболее частых осложнений ППИ (2). Известны различные способы подведения новокаина к парапанкреатической клетчатке: паранефральная блокада по А.В. Вишневскому (1952), забрюшинная блокада по Л.И. Роману (1968) - билатеральным чрескожным способом в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда в забрюшинный слой клетчатки поясничной области, через круглую связку печени, субксифоидальная предперетониальная блокада по Ю.Ю. Бобривичюсу и В.Р. Корите, блокада парапанкреатической зоны в точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра и др.

Ряд авторов (4, 5, 6, 7) считают применение медикаментозно-новокаиновых забрюшинных блокад при остром панкреатите (ОП) является анатомически и патофизиологически обоснованным методом лечения. Однако, применяемые медикаментозно-новокаиновые блокады недостаточно эффективны, небезопасны и сопровождаются большим количеством различных осложнений (7). Сложность в методике применения блокад заключается в анатомических особенностях пациентов, в необходимости специальных устройств, обеспечивающих безопасное дозированное введения иглы на определенную глубину в забрюшинное пространство (4, 6). В осложнениях после новокаиновых блокад наблюдаются ятрогенные повреждения органов и токсическое воздействие самих препаратов.

Также забрюшинный метод доставки лекарственных препаратов не дает поступить и довести лекарственные смеси ко всем элементам ППИ: (ПЖ, окружающих ПЖ органов и тканей, дериваты брюшины (1, 2, 3). При этом нет возможности условно управлять процессом трансформации ППИ. А его трансформация влияет на дальнейшее развитие хода заболевания и возможные исходы острого деструктивного панкреатита.

Применение сонографической навигации при различных инвазивных манипуляциях в зоне ПЖ в последнее время широко распространено Преимущества ультразвукового метода: доступность, простота исследования, безопасность, высокая информативность, отсутствие каких-либо противопоказаний и возможность неоднократных повторных исследований, не боясь получить у пациента высокую лучевую нагрузку.

Большинство исследователей используют тонкоигольные аспирационные пункции под контролем УЗИ только для дифференцировки асептической и септической формы панкреонекроза с цитологическим и микробиологическим исследованием полученного материала (1, 8, 9, 12).

Данный метод выполнения тонкоигольной аспирационной пункции наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому нами способу профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза, и он взят нами за прототип.

Цель изобретения - улучшение профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза и результатов лечения больных с панкреонекрозом путем воздействия на трансформацию ППИ.

Способ позволяет временно купировать местный воспалительный процесс в окружающих тканях и самой поджелудочной железе и получить в качестве исхода перипанкреатического инфильтрата его полное рассасывание.

Поставленная цель достигается тем, что пациентам на 8-е сутки заболевания для профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза выполнялась модифицированная тонкоигольная пункционная перипанкреатическая противовоспалительная блокада перипанкреатического инфильтрата через переднюю брюшную стенку трансперитониально (интраперитониально) специально-свежеприготовленной, сбалансированной противовоспалительной смесью: 0,25% раствор новокаина - 100-200 мл, ципрофлоксацина - 2 г, дексаметазона - 0,016 г, гор доке - 100000 КИЕ, которая вводилась в зону перипанкреатического инфильтрата (парапанкреатическая клетчатка, в зону скопление жидкости в области поджелудочной железы, частично инфильтрируя стенку желудка), обкалывая его по периметру. Выполнялась модифицированная тонкоигольная пункционная перипанкреатическая противовоспалительная блокада под сонографическим контролем. Траектория и глубина движения иглы контролируется на всем протяжении процедуры. Используются иглы диаметром 22 G, длиной 15-22 см. Ультразвуковое исследование позволяет контролировать формирования депо противовоспалительной смеси. Общее количество раствора от 100-200 мл. Режим введения: медленно по 40 мл с экспозицией 1 мин.

Создается депо лекарственных средств в ППИ: дексаметазон-стабилизирующее действие на клеточные и лизосомальные мембраны, улучшения трофики тканей, устранения спазма периферических сосудов. Глюкокортикоид не обладает мощным иммунорегулирующим действием, но при применении происходит медленное восстановление Т-лимфоцитов, не возникает гипериммуноглобулинемии, которая характерна для инфекционных осложнений. А, следовательно, риск развития инфекционных осложнений уменьшается. Он также оказывает пролонгированный противовоспалительный эффект.

Новокаин вызывает блокаду афферентной ноцицептивной импульсации в зоне воспаления ПЖ, воздействует на эфферентную импульсацию, что приводит к снижению спазма гладкой мускулатуры внутренних органов живота, протоков пищеварительных желез, кровеносных сосудов (10), т.е. наблюдается выраженный обезболивающий эффект, устраняется парез кишечника, снижается внешняя секреция поджелудочной железы (11).

Гордокс защищает клетки с пониженной жизнеспособностью от повреждения собственными ферментами. Нейтрализует тканевые и микробные ферменты, следовательно, дает возможность остановить или отграничить зону некроза в поджелудочной железе. Препятствует проникновение возбудителей инфекции в неповрежденные ткани поджелудочной железы и зону некроза.

Ограничение поступления антибиотиков в общий кровоток снижает отрицательное влияние их на микробное равновесие в организме и иммуногенез. Таким образом снижается риск развития инфекционных осложнений.

Клинический пример. Пациент В. 48 лет (и.б. 793), госпитализирован 04.01.2016 г. с клинической картиной острого панкреатита Из анамнеза известно: заболел остро 2.01.16 после погрешности в диете (употребление жирной пищи), лечился самостоятельно, имеется сопутствующие заболевание ЖКБ. Объективно на момент поступления в стационар на 3-й день заболевания - состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,1°С, ЧДД - 16/мин, АД 110/82 мм рт.ст., пульс - 98 уд/мин, ритмичный, наличие триады Мондора, тяжесть в эпигастральной области, общая слабость. Живот незначительно вздут, болезненный в эпигастрии и левом подреберье, Симптом Керте, Воскресенского, Мондора положительный. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства: выраженный пневматоз, поджелудочная железа лоцируется фрагментарно, головка увеличена в размерах 38 мм, пониженной эхогенности, неоднородной структуры, нечеткие контуры. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. В желчном пузыре конкременты до 1,0 см. Холедох, вирсунгов проток не расширены. В анализах крови лейкоцитоз 16×10⁹/л, гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3.8×10¹²/л, тромбоциты 224×10⁹/л. Б\х анализ амилаза 1000 ед/л, глюкоза 7.6 ммол/л. В течении 4 суток получал базисную терапию лечения острого панкреатита.

На 7-е сутки заболевания состояние средней степени тяжести, слабость, тяжесть в эпигастральной области, нарушение сна, температура тела 37,8°С. При пальпации в эпигастральной и мезогастральной областях пальпируется болезненный, плотный, неподвижный, без четких границ инфильтрат 10×8 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. УЗИ брюшной полости от 8.01.2016 г.: поджелудочная железа увеличена в размерах (головка - 42 мм, тело - 28 мм, хвост - 26 мм). Контуры неровные, структура неоднородная, пониженной эхогенности, В парапанкреатической клетчатке в проекции головки, определяется жидкостное скопление с толщиной жидкости в области головки до 2.0 см. Определяется утолщенная парапанкреатическая клетчатка (1.0 см). Толщина стенки желудка до 1,0 см. Эхогенность стенок желудка значительно снижена, отмечается выраженный гастростаз. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. В общем анализе крови Hb - 108 г/л, лейкоциты 11×10⁹/л, тромбоциты 426×10⁹/л, лимфоциты 15% (абсолютное 1.05×10⁹/л) СОЭ 30 мм/ч, моноциты 3.8%, Общий билирубин - 26 мкмоль/л, амилаза 116 ед/л, сахар крови 5,8 ммоль/л. Фибриноген 7.5 г/л.

На 8-е сутки заболевания выполнялась модифицированная тонкоигольная пункционная перипанкреатическая противовоспалительная блокада перипанкреатического инфильтрата под УЗ-наведением. Через два часа после выполненной процедуры пациент отмечал уменьшение болевого синдрома и отсутствие чувства тяжести в эпигастральной области. На 2-е сутки после блокады (10-е сутки заболевания) отмечалось улучшение общего состояния, отсутствие болевого синдрома, нормализация температуры тела до 36,7°С. При пальпации ППИ уменьшился в размерах в два раза. По данным УЗИ количество жидкости уменьшилось до тонкой полоски. Без динамики остаются: ППК отечна, стенка желудка утолщена и пониженной эхогенности. На 7-е сутки после блокады (16-е сутки заболевания) пальпаторно ПИИ не определяется, по данным УЗИ: скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке нет. Толщина ППК, толщина стенки желудка в пределах нормы, однако сниженная эхогенность стенки желудка сохраняется. В общем анализе крови Hb - 126 г/л, лейкоциты 5.8×10⁹/л, тромбоциты 347×10⁹/л, лимфоциты 29% (абсолютное 2.3×10⁹/л) СОЭ 22 мм/ч, моноциты 8.2%, амилаза 58 ед/л, сахар крови 5,8 ммоль/л. Фибриноген 2.2 г/л. Полное разрешение процесса происходило на 18-е сутки заболевания, на 12-е сутки после выполненной противовоспалительной блокады. По данным УЗИ брюшной полости и СКТ жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства на 20 сутки заболевания.

Таким образом, на основании полученных данных можно с большей долей уверенностью утверждать, что модифицированная тонкоигольная пункционная перипанкреатическая противовоспалительная блокада перипанкреатического инфильтрата для предупреждения инфицирования панкреонекроза эффективна, снижает риск развития инфекционных осложнений.

Блокада позволяет временно или полностью купировать местный воспалительный процесс в окружающих тканях и самой поджелудочной железе. Вероятность полного рассасывания перипанкреатического инфильтрата достоверно возрастает.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

1. Острый панкреатит. (Протоколы, диагностика и лечение) Российские клиничпеские рекомендации [Электронный ресурс] / С.Ф. Багненко, Д.А. Благовестнов, Э.И. Гальперин, М.Д. Дебиров [и соавт.] [Электронный ресурс] - М., 2014. - Режим доступа: http//pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/

2. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов [и соавт.]. - СПб., «Гипократ», 1999. - 128 с.

3. Толстой А.Д. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов [и соавт.] - СПб., «Гипократ», 2003. - 256 с.

4. Лубянский В.Г. Применение длительных медикаментозных забрюшинных блокад для профилактики инфицирования стерильного панкреонекроза. / В.Г. Лубянский, А.М. Яцын // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Материалы к всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск. - 2003. - С. 77-79.

5. Яцын A.M. Лечение острого панкреатита с применением длительных регионарных блокад органных нервов чревного сплетения в сочетании с внутриартериальной интенсивной лекарствами терапией: Автореф. дис. канд. наук - Барнаул, 2004. - 21 с.

6. Казаков В.Ф., Кабанов Н.Я. Анатомо-топографическое обоснование способа подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе в лечении острого панкреатита. // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - 1996. - С. 231-233.

7. Санжаровский Г.Я. Поясничная забрюшинная блокада новокаином с добавлением антигистаминов и глюкокортикоидов при лечении острого панкреатита // Вестн. хир. им. Грекова. - 1977. - №7. - С. 58-61.

8. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - №2. - С. 46-51.

9. Осипов Л.В. Характеристика УЗ-сканера и их стандартизация // Медицинская визуализация. - М.: Видар, 2000. - №3. - С. 107-111.

10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей в 2-х томах. 14-е издание, переработанное, исправленное и дополненное. М.: 000 «Новая волна» и др. 2001., 2001, Т. 1 - С. 292-293

11. Вишневский А.В. Собрание трудов., М., изд-во АМН СССР 1950-1951 г. Петров С.В. Общая хирургия. СПб.: 1999. - 672 с

12. Борсуков А.В., Мамошин А.В. Комплексное использование ультразвуковой томографии в диагностике острого деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия.- М.: 2006 - №3.- С. 13.