Способ формирования погружного кисетного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано в лечении больных хроническим панкреатитом, новообразованиями головки поджелудочной железы.

Одна из проблем современной панкреатологии - проблема хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита, новообразований головки поджелудочной железы. Широко распространены резекционные и дренирующие операции, направленные на снижение давления в протоках путем удаления очаговых образований.

Во время резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операции Бегера, Фрея) удаляется патологически измененная головка поджелудочной железы с формированием анастомоза между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Формирование панкреатоеюноанастомозов является актуальной проблемой в хирургии заболеваний панкреатодуоденальной зоны [1, 2, 3]. На сегодняшний день, несмотря на множество предложенных методик формирования панкреатоеюноанастомозов, ни одна из методик не может гарантировать защиту от несостоятельности [1-4]. В настоящее время хирургическое формирование панкреатоеюноанастомозов сопровождается уровнем осложнений 14-40% [6], а летальностью - 1-3% [1, 2, 3].

Общеизвестной является методика формирования панкреатоеюноанастомоза при операции Бегера [4, 5]. Операция Бегера (цитируется по Данилов М.В., Федоров В.Д. "Хирургия поджелудочной железы". М: Медицина, 1995), состоит из трех последовательно производимых этапов: операционная ревизия и выделение панкреатодуоденального комплекса; удаление проксимальной части поджелудочной железы; реконструктивный этап. Реконструктивный этап операции включает, прежде всего, создание анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец-в-конец или конец-в-бок. Накладываются 4-6 узловых шва между серозно-мышечным листком тонкой кишки и задней поверхностью поджелудочной железы. Аналогично формируется передняя губа анастомоза однорядным узловым швом.

Основными недостатками реконструктивного этапа являются технические трудности в случае отека, инфильтрации головки поджелудочной железы:

- прорезывание узловых швов на капсуле поджелудочной железы, что ведет к излишней ее травматизации, кровотечению;

- недостаточная адаптация краев поджелудочной железы и энтеротомического отверстия;

- неудовлетворительная герметизация пакреатоэнтероанастомоза.

В последние годы во избежании развития несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза ряд авторов рекомендует использовать инвагинирующие и П-образные швы. Однако, и эти методики не позволили решить проблему несостоятельности анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой [5].

Наиболее близким по технической сущности является способ инвагиационного панкреатоеюноанастомоза Чена конец в конец [7], сущность которого заключается в наложении 2-4 сквозных (через всю толщу паренхимы поджелудочной железы) U-образных швов, таким образом, что срез поджелудочной железы инвагинируется в конец тощей кишки. Основным недостатками метода являются его техническая сложность, травматичность, высокая вероятность сдавления панкреатического протока сквозными швами, чрезмерное сдавление и ишемизация паренхимы поджелудочной железы. Все вышеперечисленное грозит развитие таких осложнений, как панкреатит культи поджелудочной железы, панкреонекроз, аррозивные кровотечения, несостоятельность анастомоза, стойкий и интенсивный болевой синдром.

Цель изобретения: уменьшить частоту несостоятельности панкреатоэнтероанастомозов и травматичность оперативного вмешательства у больных с хроническим панкреатитом, новообразованиями головки поджелудочной железы.

Цель достигается путем формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза конец в бок двумя непрерывными однорядными полукисетными швами.

Способ моделирования заключается в следующем: брюшная полость вскрывается одним из доступных способов. Производится резекция головки поджелудочной железы с полным ее пересечением. На выделенной по Ру петле тощей кишки, отступив 10 см от края, производится косо-продольный разрез стенки кишки до подслизистого слоя, так, чтобы длина разреза соответствовала диаметру поджелудочной железы. Затем нитью викрила 4.0 по задней стенке кишки накладывается серозно-мышечно-подслизистый шов в 1 см, отступив от края 3 мм в поперечном направлении по отношению к срезу поджелудочной железы. По задней поверхности поджелудочной железы, отступив 1 см от края, накладывается субкапсулярный шов в продольном направлении по отношению к дистальному концу выделенной кишки (фиг. 1). Далее накладывается вновь шов на кишку параллельно первому кишечному шву. По аналогии продолжается накладывание швов до завершения формирования задней губы пакреатоеюноанастомоза. Вскрывается просвет кишки. Затем утягивается нить на задней губе анастомоза. Завязываются узлы на обоих концах полукисетного шва. По аналогичной технике формируется полукисетный шов на передней губе анастомоза второй нитью викрила 4.0 (фиг. 2). Таким образом, поджелудочная железа оказывается инвагинированной в просвет тощей кишки двумя полукисетными швами (фиг. 3).

Предложенный способ формирования полукисетного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза конец в бок при хроническом панкреатите и новообразованиях головки поджелудочной железы позволяет решить несколько задач:

1) Снизить травматизацию паренхимы поджелудочной железы и, следовательно, снижает риск развития панкреатита, панкреонекроза в ближайшем послеоперационном периоде.

2) Сформировать анастомоз с оптимальной адаптацией диаметра среза поджелудочной железы к длине энтеротомического разреза, тем самым снизить риск несостоятельности.

3) Создать удобные условия выполнения соустья: слизистая кишки вскрывается после формирования заднего ряда шва, таким образом, уменьшает затекание крови и кишечного содержимого в зону анастомоза.

4) Равномерно распределить нагрузку между швами при достаточной герметичности поскольку накладывается непрерывный инвагинирующий шов в поперечном направлении к продольному размеру поджелудочной железы.

5) Избежать прошивания панкреатических протоков, так как накладываются субкапсулярный шов на поджелудочную железу, тем самым уменьшается риск развития панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

6) Упростить технику и сократить время формирования панкреатоеюноанастомоза.

Новизна способа заключается в том, что авторами впервые в данной заявке описаны приемы, характеризующие предложенный способ, направленный на лечение хронического панкреатита и новообразований головки поджелудочной железы, не имеющий аналогов.

Данный способ, включая дополнительные приемы относительно прототипа, доступнее для выполнения его специалистом. При этом способ не требует дополнительных средств для его осуществления. Полезность способа заключается в улучшении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита и новообразований головки поджелудочной железы, выражающихся в профилактике таких осложнений как несостоятельность анастомоза, панкреатит, панкреонекроз, аррозивные кровотечения, кисты поджелудочной железы, а также в создании более выгодных интраоперационных условий формирования соустья между поджелудочной железой и тощей кишкой.

Пример. Больной Н., 36 лет поступил в Центр хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей г. Рязани 14.09.2016. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли умеренной интенсивности в верхних отделах живота опоясывающего характера, общую слабость, периодические подъемы температуры до 37,8°С. В течение последнего года неоднократно проходил стационарное лечение в хирургических отделениях по поводу обострений хронического панкреатита. Последнее обострение 3 месяца назад, болевому приступу предшествовало употребление алкоголя. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, температуры тела 36,8°C. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Пульс 78 в минуту, АД 130/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах. В правом подреберье пальпируется край печени, +4 см из под края реберной дуги. В общем анализе крови лейкоцитоз 9,8*10¹²/л. В биохимическом анализе крови - общий билирубин 18,3 мкм/л, прямой билирубин - 11,4 мкм/л, панкреатическая амилаза крови 86 ME. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости печень однородная, увеличена в размерах, край печени +4 см из под края реберной дуги. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох 4 мм в диаметре, не расширен. Желчный пузырь 76×32 мм, стенка 2 мм, без конкрементов. Воротная вена 8 мм, селезенка 98×43 мм. Головка поджелудочной железы 52 мм, неравномерно уплотнена, Вирсунгов проток расширен в области головки до 6 мм, извитой, содержит кальцификаты до 3 мм в диаметре. Свободная жидкость не определяется. С диагнозом «хронический калькулезный панкреатит» больной подготовлен для плановой операции.

Под общим обезболиванием 21.09.2016 произведена верхнесрединная лапаротомия. Установлен стоечный ранорасширитель. Вскрыта сальниковая сумка, пальпируется плотная увеличенная головка поджелудочной железы. Мобилизация поджелудочной железы, сформирован туннель под перешейком поджелудочной железы, нижняя стенка которого представлена нижней брыжеечной веной. Выделен чревный ствол, печеночная артерия и гастродуоденальная артерия, последняя лигирована. Также лигированы задние панкреатические вены и 2 дорсальные артерии. Перешеек поджелудочной железы пересечен электроскальпелем, гемостаз. Ревизия панкреатического протока, получен прозрачный секрет. Иссечена уплотненная и увеличенная головка поджелудочной железы на расстоянии 1 см от периметра двенадцатиперстной кишки. Вскрыт широкий вирсунгов проток в проксимальной части головки поджелудочной железы, из протока удалены кальцификаты. Выполнен гемостаз частичным прошиванием фиброзно-измененной ткани головки, а также электрокоагуляцией. Выделено 60 см тощей кишки по Ру. Наложены 2 пакреатоэнтероанастомоза: с дистальной частью железы сформирован погружной полукисетный инвагинационный анастомоз конец в бок и проксимальной частью железы - продеольный однорядный узловой анастомоз викрилом 4.0. Дренирование брюшной полости перчаточно-трубочным дренажом. Брюшная полость послойно ушита. Дренажи удалены на 5-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 2 месяца, жалоб не предъявляет.

Источники информации.

1. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. 271 с.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. "Хирургия поджелудочной железы". М: Медицина, 1995. 500 с.

3. Егоров В.Н. Лечение рака поджелудочной железы. В кн.: Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. (ред.). Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. М.: Видар - М, 2011. С. 449-478.

4. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика - М, 2003. 386 с.

5. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств желчных путей.

6. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М. Медицина, 2007. С.149-176.

7. Chen ХР et al. Chen's U-suture technique for end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol. 2014 Dec; 21(13):4336-41. doi: 10.1245/s10434-014-3823-2. Epub 2014 Jul 23.