Результат интеллектуальной деятельности: Способ поэтапной хромовитрэктомии при далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии с применением суспензии "Витреоконтраст"

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).

В настоящее время при лечении поздних осложнений ПДР, таких как выраженная фиброваскулярная пролиферация, образование эпиретинальных шварт (ЭШ) и эпиретинальных мембран (ЭРМ), осложненных тракционной отслойкой сетчатки различной распространенности, «золотым стандартом» является проведение закрытой трехпортовой витрэктомии. Однако хирургическое вмешательство не всегда является эффективным в связи с часто имеющимися необратимыми изменениями сетчатки и высоким риском операционных и послеоперационных осложнений.

Известен способ хирургического лечения пролиферативной ПДР путем

удаления эпиретинальных мембраноподобных структур (ЭМС), к которым относят ЭШ, ЭРМ и витреошизис (расслоение патологически уплотненного стекловидного тела). (Thomas Н. Williamson - «Vitreoretinal surgery», Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, p. 127). При этом устанавливают три порта 25G в нижненаружном сегменте - для ирригации, верхненаружном - для витреотома, верхневнутреннем - для эндоосветителя, вводят инструменты в полость глаза и проводят удаление волокон стекловидного тела (СТ) при помощи витреотома. Затем вводят канюлю с красителем и производят окрашивание ЭРМ и ЭШ. После этого приподнимают участок мембраноподобной структуры эндовитреальным микроножом над поверхностью сетчатки, и с помощью эндовитреального пинцета удаляют мембраноподобные структуры с поверхности макулы.

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков. Использование эндовитреального пинцета с тонкими и острыми кромками бранш травмирует поверхность макулы и вызывает появление точечных интра- и преретинальных кровоизлияний в местах плотной фиксации мембраноподобных структур к поверхности сетчатки, что увеличивает время восстановления физиологических процессов в сетчатке макулярной области, время восстановления зрительных функций. Дискретность манипуляций при удалении мембраноподобных структур не позволяет быстро и эффективно полностью удалить все ЭМС. Окрашивание плохо визуализируемых ЭМС красителями оказывает токсический эффект на высокодифференцированный нервный аппарат сетчатки, нарушает метаболизм и химические процессы, происходящие в сетчатке.

Также известна методика удаления ЭМС в хирургии ПДР, заключающийся в установке трех портов, введении световода и инструментов, проведении витрэктомии, отслаивании участка эпиретинальной мембраны (ЭРМ), отгибании его, разрезании и удалении его витреотомом, удалении ЭРМ при помощи витреотома. При этом подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, наконечник витреотома перемещают вдоль вперед на 2-3 мм по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, затем назад на 1-2 мм, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, начинают таким образом формирование прямолинейного тоннеля; в режиме вакуума осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вперед до формирования тоннеля длиной 4-5 мм; подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два равных лоскута, далее направляют кровотечение из новообразованного сосуда, располагающегося вблизи макулярной области, покрытой соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами, в сторону макулы, поворачивая глазное яблоко относительно плоскости хирургического воздействия с помощью, введенных в полость глаза витреотома и световода, до полного ее покрытия кровью, достигают полной ретракции кровяного сгустка через 15-30 с, далее возвращают глазное яблоко в исходное положение, затем наконечник витреотома подводят под край кровяного сгустка и осуществляют его подтягивание и аспирацию в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст., удаляя сгусток крови с подлежащими соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами. Данный способ требует от хирурга высоких мануальных навыков, опыта, при этом воздействие витреотома является сравнительно травматичным для ЭРМ, что выражается в высокой кровоточивости из поврежденных питающих сосудов эпиретинальных мембран и шварт. Также в ряде случаев при сахарном диабете вследствие изменения реологических свойств крови происходит быстрая контракция свежего кровоизлияния и плотная адгезия образованного сгустка крови к сетчатке в области макулы, что может сделать невозможным аспирацию крови с поверхности сетчатки и привести к низким функциональным результатам операции.

Также предложен способ хирургического лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии (Субанбаева З.К. Хирургическое лечение отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии (с применением перфторорганических соединений): Дисс.…канд. мед. наук. - М., 1997. - С. 63-70), включающий витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) и эндолазерную коагуляцию сетчатки. Впоследствии данный способ был дополнен (Патент РФ №2253422). При предложенном способе после проведения витрэктомии дополнительно удаляют внутреннюю пограничную мембрану, ПФОС удаляют и замещают на физраствор или силиконовое масло, после герметизации глазного яблока и восстановления внутриглазного давления в субтеноновом пространстве формируют туннель, в который вводят имплантат из эластичного полимерного материала, покрытого гидрогелевым материалом, в форме плоской прямоугольной пластины с одним закругленным концом и с размещенной в нем плоской вставкой из магнитного материала, при этом дистальный конец имплантата с магнитной вставкой располагают экстрасклерально в зоне проекции отека центральной области сетчатки, проксимальный конец подшивают к склере в экваториальной области, через 3-5 недель имплантат удаляют, в случае замещения ПФОС на силиконовое масло, силиконовое масло удаляют через 10 месяцев после его введения в витреальную полость.

Данный способ сопряжен с повторными хирургическими вмешательствами, введение ПФОС может приводить к повышению внутриглазного давления, а введение в субтеноново пространство имплантата требует высокой квалификации хирурга и повышает стоимость вмешательства. Введение силиконового масла на срок до 10 месяцев ускоряет катарактогенез и снижает остроту зрения пациента.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения осложненной формы пролиферативной диабетической ретинопатии, описанный в статье (Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Осокин И.Г., Русановская А.В., Белоусова Е.В. Поэтапная хромовитрэктомия при осложненной форме пролиферативной диабетической ретинопатии // Актуальные проблемы офтальмологии 2013: Сб. научн. работ под ред. проф. Б.Э. Малюгина. - М., 2013. - 209 с.). Согласно описанному способу, выполняют трехпортовую трансцилиарную витрэктомию со швартэктомией и мембранопилингом, при этом после визуализации «ложной» задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), образованной швартами и эпиретинальными мембранами, а также слоями витреошизиса, выполняют ее дисцизию эндовитреальными ножницами, затем проводят интракавитальное введение раствора трипанового синего. Это позволяет усилить визуализацию «ложной» ЗОСТ, глубины полости витреошизиса и витреоретинальных шварт. После удаления внутренней стенки витреошизиса и швартэктомии формируют свободный лоскут задних кортикальных слоев стекловидного тела, и затем удаляют с помощью вакуумной аспирации. Затем выполняют контрастирование эпиретинальных мембран раствором трипанового синего (ТС) в макулярной области и мембранопилинг эндовитреальным пинцетом. Таким образом, особенностью способа является тщательное удаление преретинальных структур путем их многократного контрастирования ТС. После максимально полного удаления эпиретинальных структур выполняли эндолазерокоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью.

Недостаток способа заключается в том, что при выполнении данного способа используется краситель ТС. По данным литературы, данный краситель может проявлять токсическое действие в отношении клеток нейроэпителия сетчатки, также согласно результатам морфологических исследований ТС во всех концентрациях вызывал апоптоз клеток пигментного эпителия сетчатки в экспериментах на животных, при этом с увеличением времени инкубации количество поврежденных клеток увеличивалось. Отмечено токсическое действие на структуры глазного яблока, проявляющееся в виде снижения биоэлектрической активности сетчатки в течение всего периода наблюдения и дезорганизации ее слоев при введении раствора ТС в полость СТ.

Поскольку ТС является истинным красителем, он проникает в поврежденные клетки ЭРМ, неизбирательно диффундирует между волокнами стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), обеспечивает их нежно-голубую окраску. При далеко зашедших стадиях диабетической ретинопатии неизбежно возникновение кровотечений из новообразованных сосудов сетчатки и ЭРМ. На фоне свежих и старых кровоизлияний окраска ТС не может обеспечить достаточную контрастность ЭРМ, ЭШ, слоев витреошизиса, что может привести к их неполному удалению и неудовлетворительному результату хирургии. При этом процесс введения красителя между слоями данных структур с помощью канюли сопряжен с высоким риском ятрогенного повреждения сетчатки и внутриглазных структур. В ближайшем аналоге не уточняется локализация начала отделения и удаления ЭШ, ЭРМ и слоев витреошизиса, что может привести к началу их удаления не в плоскости поверхности сетчатки, а в плоскости одного из слоев витреошизиса, что может иметь негативное влияние для результата хирургического вмешательства.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, позволяющего максимально полно удалить ЭРМ, ЭШ и патологически измененные слои СТ, образующие многослойную структуру (витреошизис).

Техническим результатом является повышение зрительных функций за счет снижения послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из шварт на поверхности сетчатки, тракционной отслойки сетчатки, вызванной неполным удалением ЭРМ, ЭШ, витреошизиса.

Технический результат достигается тем, что устанавливают три порта 25G через плоскую часть цилиарного тела в нижненаружном сегменте - для ирригации, верхненаружном - для введения инструментов, верхневнутреннем - для эндоосветителя. При помощи витреотома выполняют срединную витрэктомию, при возможности циркулярно отсекают ЭМС, распространяющиеся от зоны сосудистых аркад к периферии сетчатки. Далее с помощью канюли 25G, введенной в полость СТ и направленной на зону макулы вводят 0,1 мл суспензии «Витреоконтраст» с целью визуализации волокон СТ, слоев витреошизиса, ЭШ и ЭРМ. За счет высокого удельного веса частицы суспензии «Витреоконтраст» стабильно оседают на поверхности ЭРМ, ЭШ и волокон СТ и не «смываются» под действием ирригационных потоков, что позволяет добиться максимально полного удаления контрастированных структур даже при продолжительных по времени манипуляциях в витреальной полости. После введения суспензии при помощи гильотинных эндовитреальных ножниц проводят рассечение контрастированного слоя витреошизиса над макулярной зоной. Отгибают края рассеченного слоя, при возможности удаляют данный слой до границ сосудистых аркад при помощи витреотома или эндовитреального пинцета. Далее повторно с помощью канюли 25G, введенной в полость СТ и направленной на зону макулы, в СТ вводят 0,1 мл суспензии «Витреоконтраст», после чего контрастируется следующий, нижележащий слой витреошизиса. Также проводят рассечение и удаление данного слоя. Таким образом, проводят многократное послойное контрастирование и удаление слоев витреошизиса, ЭШ и ЭРМ до момента визуализации ВПМ над макулой. Затем ВПМ удаляют при помощи эндовитреального прямого пинцета.

Далее поверхность сетчатки принимают за исходную плоскость для выполнения рассечения ЭШ, ЭРМ и витреошизиса от центра в сторону периферии. Площадкой гильотинных эндовитреальных ножниц упираются в поверхность сетчатки в макулярной зоне и продвигают ножницы в сторону периферии, где парамакулярно заходят под ЭРМ, ЭШ и витреошизис и разрезают данные структуры в направлении от центра. Данную манипуляцию повторяют последовательно, выполняя сквозные радиальные разрезы ЭРШ, ЭШ и витреошизиса, формируя таким образом от 3 до 10 секторов данных структур в зависимости от выраженности пролиферации на глазном дне. После рассечения данных структур в связи с прекращением тракционного воздействия на сетчатку интраоперационно происходит медленное расправление сетчатки, что визуально может быть отмечено по увеличению расстояния между оставшимися прикрепленными к периферии сетчатки фрагментами ЭРМ и ЭШ. Далее удаляют их свободные, обращенные в сторону полости СТ края, сохраняя их прикрепление к поверхности сетчатки на периферии, с целью профилактики массивного кровотечения из питающих сосудов. После максимально полного удаления данных структур выполняют эндолазерокоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости газо-воздушной смесью. Предложенный способ иллюстрируется следующим примером.

Пример 1.

Пациентка К. 28 лет. Сахарный диабет 1 типа в течение 10 лет, получает инсулин. Диагноз: OS Пролиферативная диабетическая ретинопатия, далеко зашедшая стадия, тракционная отслойка сетчатки (до 2,1 мм выше диска зрительного нерва по данным ультразвукового сканирования), частичный организовавшийся гемофтальм.

Острота зрения 0,01. Внутриглазное давление 14 мм. рт.ст.

Операция проводилась под местной и проводниковой анестезией с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов.

Проводимое хирургическое лечение: В 4,0 мм от лимба устанавливали порты 25G в проекции 3, 9 и 7 часов, устанавливали канюлю для подачи инфузионного раствора. При постоянном давлении ирригационного раствора 34 мм рт.ст. проводили срединную витрэктомию, удаление организовавшихся кровоизлияний в полость СТ и отсечение ЭРМ и ЭШ к периферии от сосудистых аркад. После витрэктомии визуализировались выраженные ЭШ и ЭРМ, расположенные по ходу сосудистых аркад, формирующие структуру в форме кольца, к центру от них в области макулы структуры сетчатки не визуализировались, поскольку были скрыты за плотными слоями витреошизиса, ЭРМ и ЭШ. Используя канюлю 25G, в витреальную полость вводили контрастирующую композицию «Витреоконтраст» (ООО «Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза», Москва, Бескудниковский бульвар. 59А»). Канюлю вводили через порт для витрэктомии в полость СТ при выключенной подаче инфузионного раствора, проводили к центральной области сетчатки, месту проекции макулы. После контрастирования визуализировался полупрозрачный слой расслоения патологически измененного и уплотненного СТ (витреошизис), так называемая «ложная ЗОСТ». При помощи гильотинных эндовитреальных ножниц рассекали данный слой в направлении от центра к периферии, отгибали края рассеченного слоя, удаляли его до границ сосудистых аркад при помощи витреотома. Далее повторно с помощью канюли 25G, направленной на зону макулы вводили 0,1 мл суспензии «Витреоконтраст», после чего контрастировался следующий, нижележащий слой витреошизиса. Так многократно проводили контрастирование и удаление слоев ЭРМ, ЭШ и витреошизиса, после чего была визуализирована ВПМ, ее удаляли прямым эндовитреальным пинцетом для профилактики эпимакулярного фиброза в послеоперационном периоде. Далее гильотинными эндовитреальными ножницами заходили под ЭРМ, ЭШ со стороны макулы, направляли режущий край инструмента в сторону периферии и разрезали данные мембраны в направлении от центра. Данную манипуляцию повторяли, таким образом выполняя сквозные радиальные надрезы ЭРМ, ЭШ и витреошизиса, разделив данные структуры на 3 сектора. После рассечения указанных структур их свободные, обращенные в полость СТ, края удаляли с сохранением мест прикрепления к сетчатке на периферии с целью профилактики массивного кровотечения из питающих сосудов. После максимально полного удаления преретинальных структур выполняли эндолазерокоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью.

Пациент был выписан на амбулаторное лечение на 2 день после операции. При контрольном осмотре через 1 месяц: острота зрения 0,2. Внутриглазное давление 17 мм. рт.ст. Сетчатка прилежит.

Пример 2.

Пациент В. 58 лет. Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет, получает инсулин. Диагноз: OD Пролиферативная диабетическая ретинопатия, далеко зашедшая стадия, тракционная отслойка сетчатки (до 2,8 мм выше диска зрительного нерва по данным ультразвукового сканирования). Острота зрения 0,03. Внутриглазное давление 16 мм. рт.ст. Операция проводилась аналогично примеру 1, при этом ЭРМ, ЭШ и витреошизис разделяли на 10 секторов, учитывая выраженность пролиферативного процесса.

Пациент был выписан на амбулаторное лечение на 2 день после операции. При контрольном осмотре через 1 месяц: острота зрения 0,2. Внутриглазное давление 17 мм. рт.ст. Сетчатка прилежит.

Способ позволяет максимально полно и бережно удалить ЭРМ, ЭШ и патологически измененные слои СТ (витреошизис), за счет чего снижает вероятность интраоперационных кровотечений и послеоперационного фиброза.