Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования потребности в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при коронарном шунтировании

Изобретение относится к медицине, а именно к трансфузиологии, и предназначается для использования в лечебных учреждениях при прогнозировании потребности в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при коронарном шунтировании.

Из практики медицины известны показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови, а именно при острой анемии вследствие массивной кровопотери показанием является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений (Приказ Минздрава России от 02.04.2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»).

Также известны факторы, влияющие на потребность в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови у кардиохирургических пациентов. Шевченко Ю.Л. с соавт. указывает, что величина кровопотери при кардиохирургических операциях зависит от вида вмешательства, его травматичности, длительности перфузии. Он отмечает, что к усилению выраженности анемии во время и после кардиохирургической операции предрасполагают: неотложность операции; кардиогенный шок; окклюзия коронарных артерий, вызванная катетеризацией сердца; малая масса тела; фракция выброса левого желудочка ниже 0,30; возраст более 74 лет; женский пол; низкое содержание эритроцитов в крови; заболевания периферических сосудов; инсулинозависимый диабет; уровень креатинина в крови выше 1,8 мг/%; содержание альбумина ниже 40 г/л и повторные операции (Кардиохирургическая трансфузиология: монография/ Ю.Л. Шевченко, С.А. Матвеев, А.В. Нечеткий. - М.: Классик-Консалтинг, 2000. - 128 с.).

Недостатком перечисления факторов, увеличивающих потребность в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови, приведенном в монографии «Кардиохирургическая трансфузиология», является то, что не дана прогностическая оценка каждого из факторов в отдельности и всех их вместе у пациента.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому – (прототип) является публикация о предикторах массивных гемотрансфузий в сердечно-сосудистой хирургии, в которой авторы на основании анализа 10667 пациентов, подвергнутых кардиохирургической операции, разработали балльную шкалу оценки риска массивной гемотрансфузий. Риск массивной гемотрансфузий, под которой они понимают переливание более 5 доз аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови в течение одного дня, был разделен на низкий, средний и высокий. В ходе своего исследования авторы данной публикации пришли к выводу, что в оценке риска массивной гемотрансфузий играют роль следующие факторы: возраст пациента, площадь поверхности тела пациента, предоперационный шок, предоперационные уровни гемоглобина и тромбоцитов,травматичность оперативного вмешательства, длительность искусственного кровообращения и циркуляторного ареста, а также уровень гематокрита во время проведения искусственного кровообращения (Keyvan Karkouti, Rachel O'Farrell, Terrence M. Yau, W. Scott Beattie / Prediction of massive blood transfusion in cardiac surgery / CAN J ANESTH 2006 / 53: 8 / pp 781-794).

Недостатком шкалы оценки риска массивной гемотрансфузий, приведенной в статье канадского анестезиологического журнала, является то, что она предназначена для послеоперационного периода ведения пациентов; прогнозирует потребность в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови только в объеме более 5 доз; включает факторы, неизвестные до операции (длительность искусственного кровообращения, длительность циркуляторного ареста, показатели гематокрита во время искусственного кровообращения); ориентирована на оперативные вмешательства только в условиях искусственного кровообращения; недостаточно дифференцированы виды оперативного вмешательства по их травматичности, а соответственно и по потребности в аллогенных компонентах крови.

Таким образом, не существует универсальных алгоритмов прогнозирования количества аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови, которые могут понадобиться пациенту в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при коронарном шунтировании.

Предлагаемое изобретение направлено на оптимизацию работы трансфузиологического отделения (отделения переливания крови) по формированию запаса аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови путем прогнозирования потребности в них в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при коронарном шунтировании.

Указанный технический результат достигается тем, что накануне операционного дня на основании плана операций при выявлении у пациента факторов, влияющих на переливание аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови, им присваивают прогностические коэффициенты, а именно: изолированному коронарному шунтированию - 1 балл, коррекции ишемической болезни сердца осложненной аневризмой левого желудочка и/или ишемической митральной недостаточностью - 2 балла, сочетанию коронарного шунтирования с другими оперативными вмешательствами на сердце и крупных сосудах - 4 балла, операции с искусственным кровообращением - 1 балл, возрасту пациента 60-70 лет - 1 балл, возрасту пациента старше 70 лет - 2 балла, повторной операции на сердце и аорте - 1 балл, предоперационному уровню гемоглобина более 140 г/л - 1 балл, предоперационному уровню гемоглобина 121-140 г/л - 2 балла, предоперационному уровню гемоглобина 101-120 г/л - 3 балла, предоперационному уровню гемоглобина менее 100 г/л - 4 балла, весу пациента менее 60 кг - 1 балл и при сумме прогностических коэффициентов 1-4 балла прогнозируют минимальную потребность и аллогенные эритроцитсодержащие компоненты крови на этого пациента не резервируют; при сумме прогностических коэффициентов 5-8 баллов прогнозируют умеренную потребность и аллогенные эритроцитсодержащие компоненты крови на данного пациента резервируют в количестве одной дозы; при сумме прогностических коэффициентов 9 баллов и более прогнозируют высокую потребность и аллогенные эритроцитсодержащие компоненты крови резервируют на данного пациента в количестве двух доз.

Каждый пациент, поступающий в кардиохирургический стационар, может нуждаться в многократных трансфузиях компонентов крови. Для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений, а также для предотвращения аллоиммунизации реципиентов необходимы трансфузии эритроцитсодержащих донорских компонентов крови, иммунологически совместимых по 10 наиболее опасным антигенам (А, В, D, С, с, C^w, Е, е, К, k). Это требует от трансфузиологического отделения (отделения переливания крови) кардиохирургического стационара иметь значительный запас разногруппных эритроцитсодержащих компонентов крови. Как правило, заготовка компонентов крови проводится централизованными станциями переливания крови, и их доставка в стационар требует определенного времени. Если в плановом порядке подбор пары донор-реципиент не представляется сложным и есть достаточно времени для доставки необходимого компонента со станции переливания крови, то необходимость в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови в интра- и раннем послеоперационном периодах у кардиохирургических пациентов должна быть незамедлительно удовлетворена. В связи с этим необходимо прогнозировать доставку и резервирование требуемого количества аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови в лечебное учреждение.

Существуют факторы, в разной степени, влияющие на потребность в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах.

Искусственное кровообращение (ИК) - временное замещение газообменной функции легких и насосной функции сердца специальными устройствами на период, необходимый для выполнения кардиохирургической операции, многими авторами рассматривается как модель массивной кровопотери. Физиологический контур аппарата изначально заполняется кровезаменяющими растворами в объеме не менее 1500 мл и в ходе операции может увеличиваться, что приводит к гемодилюции. Помимо разбавления собственной крови пациента, в аппарате ИК происходит разрушение форменных компонентов крови, в том числе эритроцитов, из-за соприкосновения их с обширной чужеродной поверхностью в магистралях и оксигенаторе, интенсивной работы роликовых насосов, аспирации из перикарда крови, содержащей плазминоген, неадекватной окклюзии магистралей. Длительная гепаринизация во время проведения ИК увеличивает кровоточивость тканей и, по мнению некоторых авторов, приводит к нарушению липидного и протеинового состава мембран эритроцитов, что усиливает гемолиз.

Важным фактором при определении потребности в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови является вид кардиохирургического вмешательства, так как именно он влияет на длительность и объем операции, а соответственно на возможную кровопотерю, осложнения в ходе операции и длительность проведения ИК. Коррекция неосложненных форм ИБС обычно проходит без использования процедуры ИК, что снижает все ее негативные моменты и уменьшает вероятность в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови до ничтожной. Формы ИБС, осложненные аневризмой левого желудочка и/или ишемической митральной недостаточностью, являются в техническом плане более сложными и длительными оперативными вмешательствами, требующими проведения процедуры ИК. Их коррекция в большей степени нуждается в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови. Сочетание или комбинация коронарного шунтирования с другими видами оперативного вмешательства на сердце и сосудах также утяжеляет ход операции, увеличивает риски возникновения осложнений и удлиняет саму операцию, а также процедуру ИК.

При повторных оперативных вмешательствах на сердце, сопровождающихся кардиолизом, кровопотеря в среднем на 35% больше чем при первичных, что увеличивает вероятную потребность в компонентах крови.

Также значительным фактором, влияющим на потребность в гемотрансфузиях, является предоперационный уровень гемоглобина. Как уже отмечалось, операции в условиях ИК сопровождаются гемодилюцией и при этом предоперационный уровень гемоглобина в среднем снижается на 40 г/л при подключении аппарата ИК. Операции без использования ИК даже на низких значениях предоперационного уровня гемоглобина могут проходить без применения аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови и не вызвать послеоперационную анемию, требующую коррекции гемотрансфузиями.

Известно также, что возрастные пациенты с длительно существующей сердечной патологией более чувствительны к гипоксии и требуют поддержания гемоглобина на более высоком уровне во время операции и послеоперационном периоде, соответственно вероятная потребность в эритроцитсодержащих компонентах крови у них выше.

Объем циркулирующей крови у всех людей различен и его значение принято считать исходя из веса человека. В то же время объем физиологического контура аппарата ИК стандартен, как правило, для всех пациентов. Таким образом, у пациентов с более низкой массой тела наблюдается большая гемодилюция, что также увеличивает вероятную потребность в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови.

Предлагаемый способ апробирован на 1382 пациентах, проходивших лечение в кардиохирургических отделениях ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ (г. Астрахань) в 2016 г.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Пациент Г. Мужчина, 52 года, вес 84 кг, предоперационный уровень гемоглобина 136 г/л. Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. ХСН I ФК III. Запланирована и проведена операция - Коронарное шунтирование на работающем сердце без ИК.

Накануне операционного дня у пациента были выявлены следующие факторы, влияющие на потребность в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови: изолированное коронарное шунтирование - 1 балл, предоперационный уровень гемоглобина 121-140 г/л - 2 балла. Сумма прогностических коэффициентов составила 3 балла, спрогнозирована минимальная потребность и аллогенные эритроцитсодержащие компоненты крови на этого пациента не резервировали. Потребности в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови у данного пациента в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах не было.

Пример 2. Пациент З. Мужчина, 66 лет, вес 81 кг, предоперационный уровень гемоглобина 131 г/л. Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (Инфаркт миокарда от 2013 г). 3МАКШ of pump (ПМЖА<лвга; ЗМЖА<ав<Ао; ДВ<ав<Ао) от 30.10.2015. Тромбоз шунта к ПНА. Митральная недостаточность 3 степени. Артериальная гипертензия III стадия, риск 4. ХСНII А ст. ФК III. Запланирована и проведена операция - Повторное коронарное шунтирование в условиях ИК. Пластика митрального клапана в условиях ИК.

Накануне операционного дня у пациента были выявлены следующие факторы, влияющие на потребность в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови: коррекция ишемической болезни сердца, осложненной аневризмой левого желудочка и/или ишемической митральной недостаточностью - 2 балла, операция с искусственным кровообращением - 1 балл, повторная операция на сердце и аорте - 1 балл, предоперационный уровень гемоглобина 121-140 г/л - 2 балла, возраст пациента 60-70 лет - 1 балл. Сумма прогностических коэффициентов составила 7 баллов, спрогнозирована умеренная потребность и аллогенные эритроцитсодержащие компоненты крови на данного пациента зарезервировали в количестве одной дозы. В ходе операции была заказана и перелита одна доза аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови.

Пример 3. Пациентка С. Женщина, 75 лет, вес 72 кг, предоперационный уровень гемоглобина 102 г/л. Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Склеродегенеративный стеноз аортального клапана выраженный (Sao 0,5 см²), кальциноз 3 ст. ХСН II Б ст. ФК III. Запланирована и проведена операция - Протезирование аортального клапана биологическим протезом. 3МАКШ of pump (ПМЖА<лвга; ЛЖВпка<ВТК<ав<Ао).

Накануне операционного дня у пациентки были выявлены следующие факторы, влияющие на потребность в переливании аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови: сочетание коронарного шунтирования с другим оперативным вмешательством на сердце и крупных сосудах - 4 балла, операция с искусственным кровообращением - 1 балл, возраст пациентки старше 70 лет - 2 балла, предоперационный уровень гемоглобина 101-120 г/л - 3 балла. Сумма прогностических коэффициентов составила 10 баллов, спрогнозирована высокая потребность и аллогенные эритроцитсодержащие компоненты крови на данную пациенту зарезервировали в количестве двух доз. В ходе операции были заказаны и перелиты две дозы аллогенных эритроцитсодержащих компонентов крови.

Предлагаемый способ прогнозирования потребности в аллогенных эритроцитсодержащих компонентах крови в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при коронарном шунтировании позволяет:

- оптимизировать работу трансфузиологического отделения (отделения переливания крови) кардиохирургического стационара,

- проводить гемотрансфузий в кратчайшие сроки после заявки на эритроцитсодержащие компоненты крови,

- повысить экономическую эффективность за счет уменьшения процента списания компонентов крови в связи с истечением срока годности,

- обеспечить иммунологическую безопасность проводимых гемотрансфузий,

- снизить аллоиммунизацию пациентов по минорым антигенам до ничтожных значений.