СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПО ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОМУ И ГИПОКИНЕТИЧЕСКОМУ ТИПАМ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и физиотерапии.

Распространенность патологии пищеварительного тракта (ПТ) составляет более 100 на 1000 населения. В структуре неинфекционной патологии ПТ заболевания билиарной системы составляют не менее 60% случаев, чаще всего встречается дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) [Е.С. Тертышная]. Актуальность изучения данной проблемы связана как с высокой частотой встречаемости данной патологии, так и с наличием повторно возникающих обострений, осложнений в виде желчнокаменной болезни, снижением качества жизни пациентов.

Постоянное внедрение в практику здравоохранения новых способов лечения ДЖВП свидетельствует о низкой эффективности применяемых традиционных методов лечения [И.Р. Коколадзе.]. Наличие различных клинических форм ДЖВП (по гипокинетическому и гиперкинетическому типу) требует нередко прямо противоположных подходов к лечению, что затрудняет применение стандартных алгоритмов, а в случае назначения физиотерапевтических методик - использования различной медицинской аппаратуры.

1. В качестве аналогов заявляемого устройства авторы предлагают аппараты «АСМ-2» (вырабатывает импульсы постоянного тока) и «Тонус-1» (диадинамические токи), на воздействие которых нервы и мышцы отвечают двигательной реакцией. Технические характеристики устройств представлены в табл. 1.

Недостатками аналогов являются возможность применения только в условиях медицинского учреждения, громоздкость аппаратуры, высокая стоимость, использование преимущественно при патологии нервов и мышц.

В качестве прототипа заявляемого устройства авторы предлагают электростимулятор «СТИМЭЛ-01» [инструкция к аппарату http://elamed.com/catalog/catalog/elektrostimulyatory-myshts/stimel-01], включающий сам аппарат, электроды и токопроводящие проводники. Технические характеристики устройства представлены в табл. 1. «СТИМЭЛ-01» вырабатывает импульсы нейроподобной формы (в «+» области - близкая к треугольной, в «-» - близкая к синусоидальной). Аппарат имеет два режима воздействия - режим фиксированной частоты (режим I) и режим циклически изменяющейся частоты (режим II), работает от сети и от автономных источников питания.

Недостатками прототипа являются одинаковый терапевтический эффект при работе аппарата в разных режимах, отсутствие встроенной памяти и возможности отложенного включения, большие размеры устройства, высокая стоимость, необходимость использования дополнительной смазки для электродов.

Авторы предлагают портативное устройство для электростимуляции «Кивихол», размещаемое на теле пациента за счет малого веса (0,12 кг), размеров (8×8×2 см), крепления аппарата непосредственно на одном из электродов. Технические характеристики устройства представлены в табл. 1. Питание электростимулятора производится от 2 элементов типа CR2032. Используется электрический импульсный асимметричный комбинированный ток (в «+» части форма импульса близкая к прямоугольной, в «-» - имеет крутой фронт и экспоненциальный срез) в виде одиночных импульсов (режим работы 1) или серии импульсов длительностью 500 мс с паузами между ними 600 мс (режим работы 2), оказывающие различный терапевтический эффект на моторную функцию желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) (сокращение и расслабление). Портативный электростимулятор имеет встроенный таймер [ТА на Фиг. 7] отложенного включения с регулируемым интервалом времени включения. Работа аппарата начнется через заданный промежуток времени после нажатия кнопки включения и благодаря наличию таймера длительности воздействия [ТД на Фиг. 7] завершится после истечения времени процедуры электростимуляции. Аппарат имеет отдельный выносной блок управления [9 на Фиг. 5] стимулятором для задания с помощью кнопок [11 на Фиг. 5] силы тока [14 на Фиг. 5], вида электрического импульса [15 на Фиг. 5], интервала времени включения стимулятора [17 на Фиг. 5] и интервала времени проведения процедуры электростимуляции [16 на Фиг. 5], внесения всех установок в память устройства [13 на Фиг. 5], электронный дисплей [10 на Фиг. 5]. Наличие выносного, отсоединяемого блока предотвращает самостоятельное изменение параметров стимуляции пациентом во время ношения прибора. Врач однократно задает необходимые параметры, они сохраняются в памяти устройства. Аппарат обладает возможностью настройки времени отложенного запуска процедуры (от 2 до 3 часов) и времени проведения электростимуляции (10-20 минут). Заданные параметры с блока управления при его отключении остаются в памяти стимулятора [ЗУ на Фиг. 7]. Выносной блок соединяется со стимулятором с помощью разъема Micro-USB [4 на Фиг. 2]. Электродное устройство содержит разъемы - контактные пуговки [20; 23 на Фиг. 6] для подключения к контактным гнездам электростимулятора [6 на Фиг. 3; 7 на Фиг. 4], токоподводящий эластичный кабель [25 на Фиг. 6], электроды [19; 22 на Фиг. 6]. Контакт разъема (кнопка) для подключения электростимулятора эластичным токоподводящим кабелем соединен с соответствующим ему контактным гнездом [6 на Фиг. 3]. Используются гибкие самоклеящиеся электроды [19; 22 на Фиг. 6] с фиксирующей гипоаллергенной токопроводящей смазкой [21; 24 на Фиг. 6], оснащенные быстросъемными кнопочными разъемами [20; 23 на Фиг. 6]. Площадь пассивного электрода [22 на Фиг. 6] составляет 200 см², активного электрода [19 на Фиг. 6] 10 см². Стимулятор снабжен ответной частью разъема [7 на Фиг. 4] и крепится непосредственно на активный электрод. Пассивный электрод соединяется с разъемом прибора [6 на Фиг. 3] эластичным токопроводящим кабелем [25 на Фиг. 6]. Электрод №1 - активный - и контактное гнездо для его подключения расположены на обратной стороне корпуса аппарата [7 на Фиг. 4]. Электрод №2 - пассивный - и контактное гнездо для его подключения к аппарату через эластичный токопроводящий кабель находится на боковой части корпуса аппарата [6 на Фиг. 3]. Стимулятор имеет одну круглую кнопку включения [1 на Фиг. 1] размером 5 см² со встроенным светодиодным индикатором работы прибора [3 на Фиг. 1] на лицевой стороне корпуса аппарата [2 на Фиг. 1], обращенной при эксплуатации от тела пациента кнаружи. Отключение прибора в случае сбоя или неисправности осуществляется выключателем, утопленным в корпус аппарата с боковой стороны [5 на Фиг. 2]. Такое расположение выключателя предотвращает случайное отключение устройства при изменении положения тела пациента в пространстве во время активной физической деятельности (ходьбе, наклонах и т.д.) при эксплуатации прибора.

Преимуществами устройства «Кивихол» являются:

- асимметричные комбинированные, близкие к прямоугольной в положительной части и экспоненциальные в отрицательной части формы вырабатываемые импульсы с одиночными импульсами при 1 режиме работы и серией импульсов длительностью 500 мс с интервалами между ними 600 мс при 2 режиме работы, оказывающие различный терапевтический эффект на моторную функцию ЖП и ЖВП (сокращение и расслабление);

- выносной блок управления, включающий кнопки управления, электронный дисплей;

- встроенный таймер отложенного включения с регуляцией интервала времени включения, позволяющий проводить настройку времени отложенного запуска процедуры и длительности проведения электростимуляции (10-20 минут);

- встроенная память, позволяющая запоминать выбранные режимы работы и временные показатели;

- двухцветный индикатор работы;

- утопленный в корпус аппарата выключатель, отключающий прибор в случае сбоя или неисправности;

- дополнительный разъем для подключения выносного блока управления или сопряжения с персональным компьютером;

- самоклеящиеся персональные многоразовые электроды, использование которых не требует дополнительной смазки;

- меньшие габариты и вес;

- меньшая стоимость.

2. В качестве аналога заявляемого способа авторы предлагают способ лечения ДЖВП методом электростимуляции мышц желчного пузыря. Это метод электролечения с использованием различных импульсных токов, получаемых с помощью различных аппаратов (АСМ-2, УЗИ-1, «Нейропульс», «Миоритм-040», а также аппараты диадинамических («Тонус-1», «Тонус-2») и синусоидальных модулированных токов («Амплипульс-4», «Амплипульс-5», «Стимул-1», «Стимул-2»), описан в книге «Физиотерапия» [Л.М. Клячкин, М.Н. Виноградова, Физиотерапия: Учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - 240 с.: ил.]. В соответствии с указанной методикой использования АСМ-2 катод площадью 30 см² размещается в области правого подреберья в месте проекции ЖП, анод площадью 200 см² - на спине против катода. Вид тока - экспоненциальный с длительностью импульса 50 мс, при частоте 8-12 Гц, частоте модуляции 8-48 в 1 мин и скважности 3. Сила тока - до появления сокращения мышц передней брюшной стенки. Продолжительность воздействия 10-20 мин. Процедуры назначают ежедневно или через день. Курс лечения 10- 20 процедур.

Недостатками данного метода являются:

- отсутствие дифференцированного подхода к назначению физиотерапевтического лечения в зависимости от клинического типа ДЖВП, в любом случае результатом воздействия оказывается сокращение желчного пузыря, что является желаемым только при гипокинетическом типе ДЖВП;

- возможность лечения только с использованием стационарной громоздкой аппаратуры.

В качестве другого аналога заявляемого способа авторы предлагают способ лечения ДЖВП методом диадинамотерапии (ДДТ). Это метод электролечения, основанный на воздействии низкочастотным импульсным током постоянного направления полусинусоидальной формы с экспоненциальным задним фронтом частотой 50 и 100 Гц в различных комбинациях, описан в книге «Физиотерапия» [Физиотерапия: учебное пособие / Гафиятуллина Г.Ш. [и др.]. - 2010. - 272 с: ил.; глава 2]. Ток частотой 50 Гц оказывает преимущественно миостимулирующее действие, 100 Гц - анальгезирующее. Раздражение ритмическим импульсным током большого количества нервных окончаний ведет к появлению ритмически упорядоченного потока афферентных импульсов. Этот поток блокирует прохождение болевых импульсов на уровне желатинозной субстанции спинного мозга, оказывая обезболивающее действие.

Диадинамотерапия на область ЖП выполняется следующим образом: активный электрод (катод) площадью 40-50 см² помещают на область проекции ЖП спереди, второй электрод (анод) размером 100-120 см² располагают поперечно на спине. Применяют однополупериодный волновой ток в постоянном или переменном режиме работы (в последнем длительность периода 10-12 с, время нарастания переднего фронта и спада заднего фронта - по 2-3 с). Силу тока увеличивают до тех пор, пока под электродами не начнутся выраженные сокращения мышц передней брюшной стенки. Продолжительность процедуры - 10-15 мин ежедневно или через день, курс лечения состоит из 10-12 процедур.

Недостатками данного метода являются:

- отсутствие дифференцированного подхода к назначению физиотерапевтического лечения в зависимости от клинического типа ДЖВП, в любом случае результатом воздействия оказывается сокращение желчного пузыря, что является желаемым только при гипокинетическом типе ДЖВП;

- возможность лечения только с использованием стационарной громоздкой аппаратуры.

В качестве прототипа заявляемого способа авторы предлагают способ лечения ДЖВП по гипомоторному типу с использованием электростимулятора «СТИМЭЛ-01» [инструкция к аппарату http://elamed.com/catalog/catalog/elektrostimulyatory-myshts/stimel-01]. Аппарат имеет два режима воздействия - режим фиксированной частоты (режим I) и режим циклически изменяющейся частоты (режим II). Оба режима обладают одинаковым терапевтическим эффектом, вызывают сокращение ЖП. Выбор режима осуществляется по ощущениям пациента - воздействие не должно причинять пациенту неприятных ощущений, интенсивность - до видимых сокращений мышц брюшного пресса. При этом электроды располагаются в правом подреберье (зона проекции ЖП) и симметрично на спине. Время воздействия - 10-15 минут. Курс лечения - 10-15 дней.

Недостатками данного способа являются:

- только один вид терапевтического воздействия на ЖП, приводящий к сокращению ЖП, что возможно использовать только при гипокинетическом типе ДЖВП. Оба импульсных режима работы аппарата оказывают одинаковый эффект. При гипермоторном типе ДЖВП следует назначать другие виды физиотерапии с использованием соответствующей аппаратуры;

- необходимость использования во время процедуры салфеток с раствором хлористого натрия или специального токопроводящего геля для повышения эффективности взаимодействия между силиконовыми электродами и телом пациента;

- высокая стоимость оборудования (9000 р), что удорожает лечение.

Задачей изобретения является разработка способа лечения ДЖВП различных клинических типов с использованием единого физиотерапевтического прибора. Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе с использованием аппарата «СТИМЭЛ-1» используется 2 режима работы, вызывающие в обоих случаях сокращение ЖП, здесь предусмотрены следующие отличия: использование 2 режимов работы аппарата «Кивихол» с различными характеристиками импульсного воздействия, вызывающие сокращение или расслабление ЖП и ЖВП при разных режимах работы аппарата. Кроме того, предложенный способ отличается использованием аппарата меньшей стоимости, меньших габаритов и веса, использованием многоразовых электродов, не требующих дополнительного приобретения смазки.

Авторы предлагают способ лечения ДЖВП с учетом ее клинического типа с использованием дополнительно к стандартной лекарственной терапии универсального портативного физиотерапевтического аппарата «Кивихол» Данный аппарат имеет автономный источник питания, компактное устройство управления, самоклеящиеся многоразовые электроды. Устройство управления формирует биполярный импульсный ток специальной формы (тип импульса асимметричный комбинированный, форма импульса, близкая к прямоугольной, в положительной части, в отрицательной - имеет крутой фронт и экспоненциальный срез; амплитудное значение импульсов тока воздействия в цепи нагрузки 500 Ом при максимальной интенсивности воздействия: положительной полярности - 200 мА, отрицательной полярности - 25 мА), который посредством электродов подводится к области воздействия. Данный аппарат является компактным (8×8×2 см), легким (120 г), недорогим (800 руб.), работает на стандартных автономных заменяемых источниках питания.

Аппарат «Кивихол» осуществляет работу в 2 режимах, которые отличаются: режим 1 - одиночные импульсы, режим 2 - серия импульсов с паузами между ними. При работе в 1-м режиме воздействие аппарата «Кивихол» устраняет гипертонус гладкой мускулатуры ЖП и желчевыводящей системы, расслабляет ее, способствует своевременному расслаблению и наполнению ЖП, что целесообразно использовать при гиперкинетическом типе ДЖВП. При работе в 2-м режиме воздействие аппарата «Кивихол» устраняет гипотонус гладкой мускулатуры ЖП и желчевыводящей системы, стимулирует сокращение ЖП, обеспечивает адекватную и своевременную эвакуацию желчи по ЖВП, что рекомендуется использовать при гипомоторном типе ДЖВП.

Процедура проводится следующим образом: используются гибкие самоклеящиеся многоразовые индивидуальные электроды с фиксирующей гиппоалергенной токопроводящей смазкой, оснащенные быстросъемными кнопочными разъемами. Площадь пассивного электрода составляет 200 см², активного электрода 10 см². Расположение электродов на теле пациента во время процедуры представлено на Фиг. 8.

Активный электрод располагается на области правого подреберья по среднеключичной линии по краю реберной дуги (точка проекции ЖП); пассивный электрод размещается симметрично на спине напротив активного электрода на том же уровне. Регулировка интенсивности воздействия определяется появлением видимых сокращений мышц передней брюшной стенки. При этом у пациента не должно быть неприятных болезненных ощущений. Время воздействия - 10-15 минут. Курс лечения - 10-15 дней. Противопоказание к проведению процедуры - наличие камней в желчном пузыре.

Описанный курс лечения ДЖВП по гипокинетическому и гиперкинетическому типу можно проводить в стационарных или амбулаторных условиях, в рамках работы круглосуточного или дневного стационара, поликлиники или частного приема. Компактность оборудования, простота использования, невысокая стоимость аппарата «Кивихол» позволяют использовать его под контролем врача в домашних условиях. В течение календарного года пациентам необходимо дважды, с интервалом в 6 месяцев, получать физиотерапевтическое лечение в указанном объеме дополнительно к стандартной лекарственной терапии или, по решению лечащего врача, в качестве единственного лечебного воздействия.

Результатом использования предложенного способа лечения ДЖВП являются купирование болевого синдрома, уменьшение степени выраженности холестаза при гипокинетическом типе ДЖВП, нарушений пищеварения при гиперкинетическом типе, предупреждение возникновения рецидивов заболевания, снижение риска формирования желчнокаменной болезни, улучшение качества жизни пациентов, сохранение их трудоспособности. Технический результат основан на подборе оптимальных характеристик используемого тока с импульсами строго определенной формы и последовательности для каждого режима, а также электродов определенных размеров, расположенных в зонах проекции желчного пузыря, что в целом обеспечивает устранение патологического процесса спазма или атонии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

С использованием данного способа проведено лечение 56 подростков и лиц молодого возраста от 12 до 26 лет, страдавших ДЖВП по гипокинетическому или гиперкинетическому типу. Использовалось только физиотерапевтическое лечение без применения лекарственных препаратов. Эффективность воздействия на желчный пузырь у всех пациентов контролировалась с помощью УЗИ-холецистографии с расчетом объема желчного пузыря до и после первого физиотерапевтического воздействия в 1 или 2 режиме работы аппарата «Кивихол». По данным ультразвукового исследования установлена эффективность предложенного способа лечения в 93% случаев при гипокинетическом типе ДЖВП и 86% случаев при гиперкинетическом типе ДЖВП. Курсовое лечение и дополнительное применение лекарственных препаратов в соответствии с клиническим типом ДЖВП позволили добиться положительного эффекта от лечения у всех пациентов. Большинству пациентов, включенных в наше исследование, не потребовалось принимать желчегонные и др. лекарственные средства, что значительно снизило стоимость их лечения. У всех больных зарегистрирована нормализация функции желчного пузыря и желчевыводящих путей по данным клинического наблюдения и повторной ультразвуковой холецистографии.

Преимуществами данного способа лечения ДЖВП являются:

- возможность дифференцированного лечения различных клинических типов ДЖВП (гипо- и гипермоторного) с помощью одного и того же физиотерапевтического аппарата;

- снижение риска формирования камней в ЖП;

- компактность аппарата «Кивихол», простота использования позволяют применять данный способ лечения не только в стационарных, но и в амбулаторных, и даже в домашних условиях;

- возможность отсроченного запуска процедуры;

- регулировка врачом параметров будущей процедуры и невозможность со стороны пациента отменить заданные параметры;

- возможность использования одного блока управления под контролем врача для нескольких аппаратов, что сокращает стоимость лечения для каждого пациента;

- невысокая стоимость аппарата «Кивихол» делает данный метод лечения ДЖВП общедоступным, не требует больших материальных затрат;

- использование физиотерапевтического лечения позволяет сократить прием лекарственных препаратов и, соответственно, значительно сократить стоимость лечения пациента, особенно с учетом необходимости повторных курсов терапии (обычно 2-3 раза в год на протяжении нескольких лет).

Примеры практического использования предложенного способа лечения ДЖВП.

Пример 1. Больной Ю., 14 лет, диагноз «Дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу». В течение последних шести месяцев периодически беспокоили схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. У мамы желчнокаменная болезнь.

По данным ультразвуковой холецистографии исходный объем желчного пузыря натощак 13 мл; после физиопроцедуры по описанной выше схеме в 1-ом режиме - объем желчного пузыря 24 мл, т.е. физиотерапевтическое воздействие способствовало расслаблению спазмированной мускулатуры желчного пузыря. После проведенного курса лечения у больного Ю. на повторных исследованиях зафиксирована нормокинетическая функция желчного пузыря.

Пример 2. Больной И., 19 лет с диагнозом: «Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу». В течение последних трех месяцев его периодически беспокоили тянущие боли в правом подреберье. При исследовании сократительной функции желчного пузыря после физиотерапевтического воздействия аппаратом «Кивихол» в 2-м режиме работы у больного И. зарегистрировано сокращение желчного пузыря: исходный объем натощак составлял 35 мл, после физиопроцедуры по вышеописанной схеме - 15 мл. Больному был проведен курс лечения по заявленному способу. После окончания курса лечения при проведении ультразвукового исследования, у пациента И. зарегистрирована нормокинетическая функция желчного пузыря.

Приведенные примеры иллюстрируют возможность использования данного способа для лечения ДЖВП при различных клинических типах заболевания.

Подписи к рисункам:

Фиг. 1. Вид устройства спереди

1 - кнопка включения

2 - корпус устройства

3 - светодиодный индикатор работы

Фиг. 2. Вид устройства слева

2 - корпус устройства

4 - Micro-USB разъем для подключения блока управления

5 - кнопка выключения устройства

Фиг. 3. Вид устройства справа

2 - корпус устройства

6 - контактное гнездо для подключения пассивного электрода

Фиг. 4. Вид устройства сзади

2 - корпус устройства

7 - контактное гнездо для подключения активного электрода

8 - крышка отсека элементов питания

Фиг. 5. Выносной блок управления

9 - корпус блока управления

10 - электронный дисплей

11 - кнопки блока управления

12 - включение/выключение, выбор режима импульсов

13 - внесение настроек в память

14 - выбор регулировка силы тока

15 - выбор регулировки частоты импульсов

16 - выбор регулировки длительности процедуры

17 - выбор регулировки времени таймера отложенного запуска

18 - увеличение или уменьшение выбранного параметра

Фиг. 6. Электродное устройство

19 - электрод активный круглый площадью 10 см²

20 - быстросъемный кнопочный разъем для подключения электростимулятора

21 - фиксирующая гиппоалергенная токопроводящяя смазка

22 - электрод пассивный квадратный площадью 200 см²

23 - быстросъемный кнопочный разъем для подключения электростимулятора

24 - фиксирующая гиппоалергенная токопроводящяя смазка

25 - токопроводящий кабель

26 - быстросъемный кнопочный разъем для подключения пассивного электрода к токопроводящему кабелю

27 - быстросъемный кнопочный разъем для подключения токопроводящего кабеля к электростимулятору

Фиг. 7. Схема электрическая структурная аппарата «Кивихол» ИП - источник питания

ТА - встроенный таймер отложенного включения

ЗУ - запоминающее устройство

ТД - встроенный таймер длительности воздействия

ГИ - генератор прямоугольных импульсов

Э - электроды

УУ - выносной блок управления

Фиг. 8. Расположение электродов на теле пациента во время процедуры.

Таблица 1. Технические характеристики устройств

Литература

Е.С. Тертышная. Медико-биологические основы профилактики и коррекции функциональных изменений гепатобилиарной системы у юных спортсменов: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2008. - 24 с.

И.Р. Коколадзе. Клинические варианты и повышение эффективности лечения функциональных нарушений билиарной системы у детей с помощью КВЧ-терапии: автореф. дис.канд. мед. наук. - СПб, 2006. - 21 с.

Инструкция к аппарату «СТИМЭЛ-01» http://elamed.com/catalog/catalog/elektrostimulyatory-myshts/stimel-01

Л.М. Клячкин, М.Н. Виноградова, Физиотерапия: Учебник. - 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 1995. - 240 с: ил.

Физиотерапия: учебное пособие / Гафиятуллина Г.Ш. [и др.]. - 2010. -272 с: ил.; глава 2.

Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова. Книга I. - Изд. 3-е, испр. и доп.- М.: Издательство БИНОМ, 2010.