СПОСОБ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для местного комбинированного антимикробного и противовоспалительного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются актуальной проблемой ввиду широкой распространенности среди населения различных возрастных групп, тесной связи с системными заболеваниями и при тяжелом рецидивирующем течении приводят к ухудшению качества жизни и снижению работоспособности пациентов. Ведущие российские и зарубежные ученые считают основным этиологическим фактором этой патологии влияние микробной биопленки [2, 3, 4, 8, 12]. S.S. Socransky сформулировал понятие о наиболее устойчивых пародонтальных микробных комплексах в зависимости от уровня агрессивности, обозначив их как красный, зеленый, желтый, пурпурный и оранжевый [3]. Наибольшее повреждающее действие на пародонт оказывают представители красного комплекса: Aggregatibacteractinomycetemcomitans, Porphyromonasgingivalis, Tannerellaforsythia [4]. Причиной развития гингивита и пародонтита признано взаимодействие пародонтопатогенных микроорганизмов биопленки и локального воспалительного ответа организма. Формирующееся микробное сообщество не только способно выжить в условиях воспаления, но и нуждается в его поддержании для доступа к ресурсу питательных веществ в виде продуктов тканевого разрушения. Селективное размножение патогенных пародонтит-ассоциированных бактерий может привести к долговременному сохранению «порочного круга» непрерывной тканевой деструкции и бактериального роста [15, 16]. Особенности течениявоспалительной реакции играют значительную роль в развитии гингивита и пародонтита. Защитные механизмы организма, призванные бороться с повреждающим агентом, одновременно ответственны и за прогрессирование заболевания, приводя к разрушению собственных тканей и генерализации инфекции [4]. Таким образом, бактериальную обсемененность при ВЗП можно уменьшить использованием не только антибактериальных препаратов, но и применением противовоспалительных лекарственных средств, взяв воспаление под контроль и ограничив ресурс питательных веществ для пародонтопатогенных микроорганизмов. В связи с вышесказанным, сочетание антибактериальной и противовоспалительной терапии патогенетически обусловлено. В комплексном лечении ВЗП такая терапия проводится в первую очередь, поскольку лишь после стихания воспалительных явлений возможно осуществление хирургических вмешательствна тканях пародонта: кюретажпародонтальных карманов, лоскутные операции и пр., ортопедического лечения [3].

Применение любых лекарственных средств связано с риском побочных эффектов. Местно используемые лекарственные препараты попадают в кровоток и оказывают резорбтивное действие, но в меньшей степени по сравнению с препаратами для приема внутрь и парентерального введения. В связи с этим, местное лечение является неотъемлемой частью комплексной терапии ВЗП. Традиционно используются следующие способы местного применения лекарственных препаратов: аппликации, ротовые ванночки, втирания, лечебные повязки, промывание пародонтального кармана и внесение в него лекарственного вещества. Они имеют ряд недостатков. Применение повязок доставляет дискомфорт пациентам и не позволяет четко определить время экспозиции препарата. При использовании растворов и гелей лекарственное средство размывается десневой жидкостью и слюной, что неконтролируемо снижает его концентрацию в очаге воспаления, а также неизбежно приводит к попаданию в желудочно-кишечный тракт.

Наиболее эффективным антисептическим средством, «золотым стандартом стоматологии» остается хлоргексидина биглюконат, представитель группы бигуанидов. Его дикатионная молекула имеет большое сходство с анионной группой пелликулы и гликопротеинов слюны, уменьшает адгезию бактерий к поверхности зуба. Хлоргексидин абсорбируется на поверхности бактериальных клеток, изменяет осмотическую регуляцию, повышает проницаемость мембран, блокирует внутриклеточные ферменты. В зависимости от концентрации он оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие. Препарат активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, факультативных анаэробов, препятствует росту грибов и дерматомицетов. Хлоргексидин широко используется в пародонтологии в виде растворов и гелей и рекомендуется как часть профессиональной программы лечения при ВЗП с интенсивным воспалением [12]. Для противовоспалительной терапии широко применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Механизмы их действия многоплановы и включают снижение активности гистамина, серотонина, брадикинина и антигиалуронидазный эффект, при этом уменьшается гиперемия, отек и боль, нормализуется микроциркуляция. За счет стабилизации лизосомальных мембран НПВС задерживают высвобождение ферментов, оказывающих повреждающее действие на ткани пародонта. Препараты этой группы снижают выработку макроэргов, недостаток энергии угнетает воспалительный ответ [8]. Анальгетический эффект НПВС связан также с понижением чувствительности болевых рецепторов к брадикинину и уменьшением афферентного ноцицептивного потока. НПВС способны угнетать респираторный взрыв нейтрофилов, а также напрямую инактивировать свободные радикалы [17]. Основной же механизм действия этих препаратов -прерывание арахидонового каскада синтеза эйкозаноидов, которые принимают активное участие в утрате зубодесневого прикрепления и резорбции костной ткани. Согласно данным Багдасаровой И.В., уровень PgE₂ и PgF_2α в сыворотке крови и в смешанной слюне больных гингивитом и пародонтитом достоверно нарастает с тяжестью воспалительного процесса в тканях пародонта. Наиболее выраженные изменения уровня простагландинов наблюдаются в тканяхдесны. Это подчеркивает целесообразность непосредственного, местного, воздействия НПВС на область десны [1].

Для повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта Н. Vockner (патент WO 2011/121062 опубл. 06.10.2011) рекомендует использовать комбинации лекарственных препаратов различных групп: антисептики, в том числе хлоргексидин, НПВС, тетрациклин, бисфосфонаты, статины [19]. Смешанные в определенных пропорциях активные ингредиенты, помещенные в форму геля, гидрогеля, крема, раствора, ополаскивателя, предлагается применять для аппликаций на воспаленные участки слизистой оболочки полости рта и внесения в пародонтальный карман.

Известен способ лечения воспалительных заболеваний пародонта с последовательным использованием геля «Метрогил-дента», содержащего хлоргексидин, и «Диклоран-желе», действующим веществом которого является диклофенак натрия (патент RU 2206311, опубл. 20.06.2003) [5]. На первом этапе рекомендуется проводить антибактериальную терапию не менее 5 процедур, на втором - противовоспалительное лечение не менее 5 процедур путем внесения гелевых форм лекарственных средств в пародонтальный карман с помощью шприца с тупой иглой.

Известен способ (патент UA 44393, опубл. 12.10.2009), в котором, наряду с приемом витаминно-минерального комплекса внутрь, местно используют пасту, которая содержит нестероидный противовоспалительный препарат "Амизон" (0,25 г), смешанный в равных количествах (1:1) с сорбентом "Силикс" и антисептиком - 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Полученную гелеобразную пасту апплицируют на предварительно высушенную слизистую оболочку десен и закладывают в пародонтальные карманы [11].

Известен способ местного лечения гингивита и пародонтита с помощью аппликаций на слизистую оболочку геля «Флексен», содержащего 2.5% кетопрофена [10], а также раствора для местного применения «ОКИ», содержащего кетопрофенализиновой соли 16 мг/мл, в виде полосканий [1]. Известен способ применения комбинации хлоргексидина и флурбипрофена в составе биорезорбируемой системы локальной доставки на основе желатина CHIP-PLUS (патент US 2004/0185009 А1, опубл. 23.09.2004) [18]. Однако данная система используется только для внесения в пародонтальный карман. Кроме того, в ней отсутствует наружный гидрофобный слой, препятствующий распространению лекарственных компонентов в полости рта.

Известны пленки «Диплен-дента», предназначенные для лечения воспалительных и инфекционных заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Они разработаны Чухаджян Г.А. и соавторами [14], производятся компанией НОРД-ОСТ (РФ) и широко применяются в стоматологической практике. Эти биорезорбируемые полимерные пленки изготовлены с применением современных технологий и состоят из двух слоев: гидрофильного и гидрофобного. Гидрофильный слой может включать различные лекарственные средства и легко приклеивается к влажной поверхности слизистой оболочки без вспомогательных клеящих средств. Гидрофобный слой при попадании во влажную среду становится пластичным, хорошо изолирует пораженный участок от внешних механических, химических и бактериальных воздействий. Пленка обладает выраженной сорбционной способностью и паропроницаемостью, что обеспечивает беспрепятственный отток экссудата и отсутствие эффекта компресса [13].

Эффективность «Диплен-дента X», содержащей хлоргексидина биглюконата 0.01-0.03 мг/см², связана не только с антибактериальным действием хлоргексидина, но и с противовоспалительным эффектом самого диплена. Регистрируемая в процессе фагоцитоза хемилюминесценция связана с секрецией клетками большого количества активных форм кислорода. Установлено, что, даже незначительные цифры индуцированной ХЛ, полученные под действием пленки «Диплен-дента» и ее составляющих, дают относительно благополучные значения индекса фагоцитоза. Снижение индекса ХЛ под действием «Диплен-дента X» происходит за счет угнетения как спонтанной, так и индуцированной реакции гранулоцитов. В известной степени это способствует сохранению энергетических ресурсов фагоцитирующих клеток и имеет благоприятные последствия при разрешении воспалительного процесса без выраженной альтерации тканей. Низкий индекс ХЛ, связанный со снижением фагоцитарной активности, может представлять опасность с другой стороны, а именно с точки зрения возможной активизации резидентной микрофлоры. Однако этот недостаток нивелируется высокой антимикробной активностью хлоргексидина [13].

Таким образом, применение препаратов, иммобилизированных на пленочный носитель, имеет следующие преимущества:

- терапевтическая концентрациялекарственного препарата сохраняется в зоне воздействия в течение длительного времени;

- интегральное влияние компонентов самой пленки Диплен и лекарственных средств, введенных в ее состав;

- зона воздействия не превышает необходимую;

- отсутствует влияние на микробиоценоз полости рта в целом, что позволяет при необходимости увеличивать продолжительность курса лечения, а также проводить профилактические курсы для удлинения периода ремиссии без риска дисбиоза.

Адгезивные пленки «Диплен-дента» включают в себя антибиотики и антибактериальные препараты, обезболивающие, иммуномодулирующие вещества, антигипоксанты.

Лекарственное средство, относящееся к группе противовоспалительных, содержится только в одном типе пленок - «Диплен-Дента ХД» (хлоргексидин, дексаметазон). С использованием хлоргексидина и дексазона разработаны: Способ лечения гингивита [6], Способ лечения пародонтита [7]. Однако дексаметазон является гормональным средством, отрицательно влияет на процесс заживления и в действует в тканях очень непродолжительное время [9]. Имеющиеся в арсенале врачей-пародонтологов пленки «Диплен-дента» не содержат нестероидные противовоспалительные средства, применение которых при ХГП патогенетически обусловлено.

Техническая проблема: разработка и внедрение в клиническую практику способа местной антимикробной и противовоспалительной (с применением НПВС) терапии воспалительных заболеваний пародонта, который позволил бы предотвратить размывание лекарственных препаратов ротовой жидкостью, контролируемо поддерживать терапевтическую концентрацию в очаге воспаления, минимизировать влияние на слизистую оболочку и микрофлору полости рта в целом.

Суть предлагаемого способа состоит в следующем: После проведения профессиональной гигиены полости рта на воспаленный участок слизистой оболочки наносится нестероидное противовоспалительное средство, например кетопрофен, в форме раствора или геля, рекомендованного для использования в полости рта. Затем данный участок покрывается пленкой «Диплен-дента X», которая прижимается на 5-7 секунд до достижения адгезии. После диффузии НПВС в ткани десны начинается пролонгированное действие хлоргексидина, входящего в состав гидрофильного слоя пленки. Процедура проводится 2 раза в сутки. Курс лечения от 5 до 7 дней.

Технический результат: При использовании данного способа препарат не размывается ротовой жидкостью, это обеспечивает поддержание терапевтической концентрации кетопрофена в очаге воспаления. При этом основное воздействие кетопрофена происходит на ограниченном участке слизистой оболочки - в области, защищенной адгезивной пленкой.

Клинический пример

Завгородний В.Н., 38 лет.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии обострения. К05.31

До курса лечения: Жалобы на боли и дискомфорт в области десны, кровоточивость десен во время чистки зубов. При осмотре отмечается отечность, гиперемия межзубных сосочков и маргинальной десны. РМА 53.7%, индекс кровоточивости PBI 1.82

После 7-дневного курса лечения пленками "Диплен-дента X" и раствором "ОКИ": Жалобы отсутствуют. Десна имеет розовый цвет, умеренно увлажнена, имеет нормальную рельефность.

РМА 6.9%, индекс кровоточивости PBI 0.19

Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта при комбинированном использовании адгезивных пленок «Диплен-дента X» и НПВС в форме, рекомендованнойдля местного применения в полости рта. Способ неинвазивен и прост в исполнении, что делает возможным его широкое использования врачами-стоматологами. Преимуществами способа перед прототипами являются:

- использование не гормонального препарата, а нестероидного противовоспалительного лекарственного средства;

- предотвращение размывания лекарственного препарата ротовой жидкостью, длительное поддержание терапевтической концентрации в очаге воспаления;

- предупреждение распространения препарата по всей слизистой оболочке полости рта, ограничение зоны воздействия только необходимой.

Источники информации

1. Багдасарова И.В. Значение ПГ Е2 и ПГ F2α в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и обоснование использования ингибиторов ПГ в комплексной терапии гингивита и пародонтита / Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., - М., 2004.

2. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Учебник для ВУЗов. Часть 2. Болезни пародонта. /под ред. Г.М. Барера. - Москва: Издательская группа «ГЭОТАР Медиа», 2008. - 224 стр.

3. Вольф Г.Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак; пер. с нем.; под ред. проф. Г.М. Барера. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 548 с.: ил.

4. Грудянов А.И. Методы консервативного лечения воспалительных заболеваний пародонта / А.И. Грудянов, Е.В. Фоменко. - Москва: Изд-во «Медицинское информационное агентство», 2013. - 96 стр.

5. Грудянов А.И., Овчинникова В.В. Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта // патент РФ на изобретение 2206311 опубл. 20.06.2003.

6. Дедеян В.Р., Леонтьев В.К., Чухаджян Г.А., Грудянов А.И., Дедеян С.А. Способ лечения гингивита // патент РФ на изобретение 96109081/14 опубл. 04.02.1998.

7. Дедеян В.Р., Леонтьев В.К., Чухаджян Г.А., Грудянов А.И., Дедеян С.А. Способ лечения пародонтита // патент РФ №96109080/14 опубл. 20.04.1998.

8. Дмитриева Л.А. Пародонтит / Москва: Изд-во «Медпресс-информ», 2007. - 499 с.

9. Завадский Р.В. Профилактика воспалительных осложнений операций на альвеолярном отростке - Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., - М., 2002.

10. Зорян А.В. Сравнительная оценка эффективности применения различных групп противовоспалительных препаратов при катаральном гингивите и пародонтите легкой степени / Диссертация на соискание ученой степени к.м.н., - М, 2004.

11. Остапьяк И.З., Рожко Н.М., Катеринюк В.Ю. и соавт. Способ лечения больных генерализированным пародонтитом // патент UA 44393, опубл. 12.10.2009.

12. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Антимикробная терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта // Учебное пособие. - М. -2014. - 48 с.

13. Царев В.Н. Новые технологии в стоматологии / В.Н. Царев, Р.В. Ушаков, Л.Я. Плахтий. - Владикавказ, 2007. - 163 с.: ил.

14. Чухаджян Г.А., Чухаджян А.Г. Средство для лечения воспалительных заболеваний полости рта // патент РФ N 28102105/14 опубл. 10.02.1998.

15. Hajishengallis G. The inflammophilic character of the periodontitis-associated microbiota. / G. Hajishengallis // Mol Oral Microbiol. - 2014. - Vol.29, №6. - P. 248-257.

16. Hasturk H. Paradigm shift in the pharmacological management of periodontal diseases / H. Hasturk, A. Kantarci, Т.Е. Van Dyke // Front Oral Biol.-2012. - №15. - P. 160-176.

17. Kladna A. Scavenging of reactive oxygen species by some nonsteroidal anti-inflammatory drugs and fenofibrat / A. Kladna, H.Y.AboulEnein, I.Kruk // Biopolimers. - 2006. - Vol.82, №2. - P. 99-105.

18. Penhasi A., |Reuveni A., Oren D. Composition and device for treating periodontal deseases // patent US 2004/0185009 A1 pub. Date 23.09.2004.

19. VocknerH. Composition for the treatment of periodontitis and other infectiouse inflammatory deseases // patent WO 2011/121062 pub. Date 06.10.2011.