Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЛЮМИНАЛЬНЫМ В И ТРИЖДЫ НЕГАТИВНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОК, НЕ ПОЛУЧАВШИХ В НЕОАДЪЮВАНТНОМ РЕЖИМЕ ХИМИО- ИЛИ ГОРМОНОТЕРАПИЮ

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, касается способов прогнозирования исхода рака молочной железы у пациенток, не получавших в неоадъювантном режиме химио- или гормонотерапию, и может быть использовано для определения риска прогрессирования заболевания в виде появления отдаленных метастазов у больных операбельным раком молочной железы (РМЖ) после проведения радикального оперативного лечения.

При прогнозировании исхода заболевания и для индивидуализации лекарственного лечения рака молочной железы (РМЖ) в настоящее время используются клеточные маркеры, которые определяют молекулярный подтип опухоли. К ним относят: экспрессию рецепторов эстрогенов, прогестерона, HER-2/neu и маркер пролиферативной активности Ki-67. Кроме того, учитываются традиционные факторы, такие как размеры новообразования, характер и степень распространенности процесса. Однако прогностическая ценность перечисленных факторов далеко не всегда является однозначной и достаточной. В связи с этим необходим поиск иных информативных дополнительных маркеров прогноза, которые будут отражать метаболические процессы в опухоли.

Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования исхода рака молочной железы с использованием молекулярно-биологических и клинических данных на основе расчетов байесовской сети (Патент РФ №2563437 С1). При данном способе прогнозирования исхода заболевания используют наивные байесовские сети, оптимизированные по числу узлов до получения максимальной величины площади под ROC-кривой. Затем определяют значимые параметры, влияющие на исход рака молочной железы. Каждый узел, кроме корневого, соответствует одному из параметров базы данных пациенток. Корневые узлы соответствуют конечным точкам, характеризующим прогрессирование заболевания или смерть пациентки на заданном временном интервале. Для прогноза возможного прогрессирования заболевания значимыми параметрами являются возраст больных на момент операции, менструальный статус, категория N (лимфоузлы), экспрессия рецепторов прогестерона, экспрессия рецептора HER-2/neu, предоперационная лучевая терапия, неоадъювантная химиотерапия. Для прогноза летального исхода у пациентки значимыми параметрами являются менструальный статус, категория Т (размер опухоли), категория N (лимфоузлы), молекулярно-биологический подтип, уровень экспрессии мРНК YB-1, предоперационная лучевая терапия, гормонотерапия. На основании данных, полученных при построении ROC-кривых, строят гистограммы риска исходов рака молочной железы, связывающие условную вероятность исходов с абсолютной вероятностью соответствующего исхода. Условная вероятность исхода делится на четыре интервала значений, соответствующих четырем группам риска. Проводят «опрос обученной ранее байесовской системы», используя значимые параметры конкретной пациентки. На основании значения условной вероятности соответствующего исхода, полученной при «опросе байесовской системы», данную пациентку относят к одной из групп риска. С помощью гистограмм риска абсолютной вероятности определяют прогноз соответствующего исхода - прогрессирование или смерть.

Недостатками данного способа являются:

- нечувствительность системы байесовской процедуры к неполным данным, что может привести к ложно-отрицательному или ложно-положительному результату;

- предложенные в данном методе параметры для оценки риска развития метастазов в отдаленном периоде включают клинико-морфологические показатели (возраст на момент операции, менструальный статус, распространенность процесса на регионарные лимфоузлы), молекулярно-биологические параметры, которые определяют дальнейшую тактику лечения (экспрессия рецепторов прогестерона, экспрессия рецептора HER-2/neu), а также критерии, характеризующие проведенную предоперационную терапию (предоперационная лучевая терапия, неоадъювантная химиотерапия). При этом, говоря о неоадъювантной химиотерапии, не учитывается ее эффективность, а предоперационная лучевая терапия - это в настоящее время неприменяемый метод лечения;

- при использовании предложенного метода не учитываются дополнительные молекулярные параметры, характеризующие метаболическое состояние опухоли и влияющие на ее патогенез.

Новая техническая задача - выявление дополнительных прогностических критериев, которые определяются метаболическими процессами в опухоли и ассоциированы с прогрессированием процесса (появление гематогенных метастазов) у больных люминальным В или трижды негативным раком молочной железы (РМЖ).

Новый технический результат - повышение специфичности и информативности способа.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования исхода люминального В и трижды негативного рака молочной железы у пациенток, не получавших в неоадъювантном режиме химио- или гормонотерапию, путем биохимического исследования биологического материала пациентов и определения молекулярно-биологических параметров опухоли: экспрессии рецепторов прогестерона, экспрессии рецептора HER-2/neu, дополнительно исследуют ткань опухоли и прилежащую к опухоли условно неизмененную ткань, в которых флюориметрическим методом измеряют каспазаподобную активность протеасом, затем определяют коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС), который рассчитывают как отношение соответствующей активности в опухолевой ткани к активности в неизмененной ткани, и при значении коэффициента каспазаподобной активности протеасом кКАС более 2,19 прогнозируют неблагоприятный исход с высокой вероятностью развития отдаленных метастазов, а при значении кКАС менее 2,19 прогнозируют благоприятный исход заболевания с низкой вероятностью развития отдаленных метастазов опухоли

Показания к применению метода: способ предназначен для прогнозирования исхода заболевания в отдаленные сроки наблюдения у больных люминальным В и трижды негативным раком молочной железы после операции. Критерии исключения: люминальный А и HER-2 позитивный рак молочной железы, метастатическая форма РМЖ, проведение неоадъювантной химио- или гормонотерапии.

Способ осуществляют следующим образом. Для прогнозирования развития отдаленных метастазов рака молочной железы проводят флюориметрическое определение каспазаподобной активности протеасом в опухолевой ткани и в условно неизмененной ткани, прилежащей к опухолевой. Для этого в течение 1-2 часов после операции из операционного материала берут образцы опухолевой и неизмененной ткани, располагающейся на расстоянии 1-3 см от первичного опухолевого узла, очищают от участков некроза, кровоизлияний и помещают в жидкий азот. Образцы тканей до определения активности протеасом хранят не более 3 месяцев при температуре -70°C и размораживают не более 1 раза для исследования активности маркеров. Перед определением активности протеасом из замороженной опухолевой и неизмененной ткани готовят осветленные гомогенаты. Для этого ткани гомогенизируют до порошкообразного состояния с использованием ультразвукового гомогенизатора, затем ресуспендируют в 50 мМ трис-HCl буфере (рН 7,5), содержащем 2 мМ АТФ, 5 мМ хлорид магния, 1 мМ дитиотреитол, 1 мМ ЭДТА и 100 мМ хлорид натрия. Гомогенат центрифугируют 60 минут при 10000 g и 4°C.

Каспазаподобную активность протеасом определяют в осветленных гомогенатах опухолевых и неизмененных тканей по гидролизу флуорогенного олигопептида Cbz-LLG-АМС, который утилизируется каспазаподобными центрами протеасом [11, 12]. Реакционная смесь для определения каспазаподобной активности протеасом должна содержать 20 мМ Tris-HCl (pH 7,5), 1 мМ дитиотрейтола, 30 мкМ Cbz-LLG-AMC, 5 мМ MgCl2 и 1 мМ АТФ. Реакцию проводят при 37°C в течение 20 мин. Образовавшийся продукт регистрируют на флуориметре при длине волны возбуждения 380 нм и эмиссии 440 нм. За единицу активности протеасом принимают количество фермента, при котором гидролизуется 1 нмоль субстрата Cbz-LLG-AMC в течение 1 мин. Для оценки активности примесных протеаз применяют специфический ингибитор протеасом - MG132 (Sigma). Удельную активность протеасом выражают в единицах активности на 1 мг белка. Содержание белка определяют по методу Лоури. Затем определяют коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС), который рассчитывается как отношение соответствующей активности в опухолевой ткани к активности в неизмененной ткани. При значении коэффициента каспазаподобной активности протеасом (кКАС) более 2,19 прогнозируют высокую вероятность развития отдаленных метастазов; при значении кКАС менее 2,19 прогнозируют благоприятный исход заболевания в отношении развития отдаленных метастазов опухоли.

Такой подход к оценке прогноза в отношении риска возникновения гематогенных метастазов при раке молочной железы обусловлен рядом предпосылок:

- одним из основных путей регуляции уровня и активности рецепторов, компонентов сигнальных путей, факторов транскрипции, участвующих в формировании рака молочной железы, является протеолиз, опосредуемый через убиквитин-протеасомную систему [5];

- в ряде исследований продемонстрировано участие убиквитин-протеасомной системы в развитии опухолей различных локализаций, причем эти изменения разнонаправленные. В частности, развитие рака эндометрия связано с повышением химотрипсинподобной активности протеасом, увеличением содержания LMP2, LMP7, РА28 субъединиц и снижением экспрессии суммы α1α2α3α5α6α7 субъединиц протеасом [2]. При распространеннии на регионарные лимфоузлы рака щитовидной железы, а также при раке толстой кишки с наличием лимфогенных и гематогенных метастазов, выявлено увеличение химотрипсинподобной активности протеасом [1, 6]. В то же время, при плоскоклеточном раке головы и шеи высокая химотрипсинподобная активность протеасом является благоприятным прогностическим признаком и ассоциируется с более высокими показателями 2-летней общей выживаемости [4]. У больных эпителиальным раком яичников III стадии со сниженной активностью внутриклеточных протеаз обнаружено прогрессирование заболевания после проведенного лечения и достигнутой стабилизации [8]. У больных раком почки отмечается изменение активности кальпаинов и протеасом в опухоли после проводимого лечения эверолимусом и ингибиторами тирозинкиназ [3, 9].

Для рака молочной железы показано, что при хроническом ингибировании протеасом развивается потеря белка рецепторов эстрогенов α [14]. Показано участие протеасом в разрушении рецепторов прогестерона, в снижении экспрессии рецепторов EGFR и HER-2/neu, деградации рецепторов инсулиноподобных факторов роста гормонов, а также ряда транскрипционных факторов [7, 10, 13, 15]. Эти результаты указывают на то, что при РМЖ изменение показателей протеасомной системы может быть вызвано наличием или отсутствием рецепторов эстрогенов (РЭ), прогестерона (РП), HER-2/neu. Таким образом, для понимания особенности течения различных молекулярных подтипов рака молочной железы, наряду с определением основных клинических параметров, в качестве дополнительных характеристик, вероятно, можно рассматривать показатели протеасомной системы.

Предлагаемый критерий подобран на основании исследования связи активности протеасом с возникновением отдаленных метастазов при люминальном В и трижды негативным раком молочной железы, которое проводилось у 64 больных РМЖ T_1-3N_0-2M₀ в возрасте 28-75 лет (средний возраст 56,62±1,08 лет), проходивших лечение в отделении общей онкологии НИИ онкологии ТНИМЦ с 2009 по 2016 год. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован. Все пациентки получали комбинированное лечение: на первом этапе выполнялось радикальное оперативное вмешательство. Проведение в адъювантном режиме химио-, гормоно- или лучевой терапии осуществлялось по показаниям. Неоадъювантное лечение не проводилось. Опухолевая и условно неизмененная ткань молочной железы забиралась из операционного материала в течение 1-2 часов после операции, замораживалась в жидком азоте. Затем в опухолевой и неизмененной ткани определялась каспазаподобная активность протеасом, исходя из значений которых рассчитывался коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС).

Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 60 месяцев, среднее время наблюдения составило 32 месяца (медиана 30 мес). В представленной выборке у 15% пациентов в течение 5-летнего периода наблюдалось прогрессирование процесса в виде развития гематогенных метастазов. Показатели выживаемости оценивали с помощью построения кривых выживаемости по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах был использован обобщенный критерий Гехана-Вилкоксона, лог-ранговый тест.

При люминальном В раке молочной железы и при трижды-негативном РМЖ значимым показателем неблагоприятного исхода в отношении 5-летней безметастатической выживаемости был коэффициент кКАС более 2,19 (чувствительность 100%, специфичность 55%, р=0,006) (Фиг. 1, где представлены показатели 5-летней безметастатической выживаемости в зависимости от коэффициента каспазаподобной активности протеасом в тканях молочной железы). Следует отметить, что специфичность использования коэффициента каспазаподобной активности протеасом увеличивается, если применять этот показатель у больных люминальным В и трижды негативным раком молочной железы с распространенностью опухолевого процесса на регионарные лимфатические узлы (N+) на момент операции (чувствительность 100%, специфичность 67%, р=0,01) (на Фиг. 2, где представлены показатели 5-летней безметастатической выживаемости в зависимости от коэффициента каспазаподобной активности протеасом в тканях молочной железы при распространении опухолевого процесса на регионарные лимфатические узлы (N+) на момент операции). При этом высокий кКАС наблюдался у 45% пациенток. В течение 5-летнего периода наблюдения отдаленные метастазы развились только у пациенток с высоким значением коэффициента каспазаподобной активности, а при значении данного коэффициента менее 2,19 ни у одной пациентки не было выявлено гематогенных метастазов (р=0,004).

Чувствительность использования коэффициента каспазаподобной активности протеасом в тканях люминального В или трижды негативного рака молочной железы для прогноза генерализации процесса в виде развития отдаленных метастазов в течение 5-летнего периода после проведенного комбинированного лечения при исходном опухолевом поражении регионарных лимфатических узлов составила 100%, специфичность - 67%. Использование метода определения коэффициента каспазаподобной активности протеасом при РМЖ без учета распространения процесса на регионарные лимфоузлы для прогноза 5-летней безметастатической выживаемости характеризуется 100% чувствительностью и 55% специфичностью.

Клинические примеры

Пример 1. Больная Ш., 64 года. В марте 2012 года обратилась в НИИ онкологии СО РАМН, где по результатам обследования был поставлен диагноз: Рак правой молочной железы IIA стадия T₂N₀M₀. 17.05.2012 г. выполнена радикальная мастэктомия. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован инвазивный протоковый рак 2 степени злокачественности, без метастазов в регионарные лимфоузлы. После определения иммуногистохимических параметров опухоли (экспрессия РЭ отрицательная, экспрессия РП отрицательная, Ki67 - 54%, экспрессия Her2Neu - отрицательная), был установлен молекулярный тип опухоли - трижды негативный. В течение 1-2 часов после проведения радикального хирургического вмешательства из операционного материала были взяты образцы опухолевой и условно неизмененной ткани молочной железы, в которых исследована каспазаподобная активность протеасом. Каспазаподобная активность протеасом в опухолевой ткани составила 341,12 УЕ/мг белка, в неизмененной ткани - 80,39 УЕ/мг белка, коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС) составил 4,24, что соответствовало неблагоприятному прогнозу в отношении риска развития гематогенных метастазов. В послеоперационном периоде в адъювантном режиме пациентка получала химиотерапию по схеме FAC. При динамическом наблюдении за больной, через 22 месяца (март 2014 года) после проведения комбинированного лечения было выявлено прогрессирование заболевания: множественные отдаленные метастазы в кости и легкие. В дальнейшем пациентке проводилось комбинированное лечение по поводу прогрессирования заболевания. Общий срок наблюдения за больной составил 54 месяца.

Пример 2. Больная 3., 72 года. В ноябре 2011 года обратилась в НИИ онкологии СО РАМН, где по результатам обследования был поставлен диагноз: Рак молочной железы. 9.12.2011 г. была выполнена радикальная мастэктомия. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован инвазивный протоковый рак 2 степени злокачественности, IIIA стадия T₂N₂M₀. После определения иммуногистохимических параметров опухоли (экспрессия РЭ отрицательная, экспрессия РП отрицательная, Ki67 - 85%, экспрессия Her2Neu - отрицательная), был установлен молекулярный тип опухоли - трижды негативный. В течение 1-2 часов после проведения радикального хирургического вмешательства из операционного материала были набраны образцы опухолевой и условно неизмененной ткани молочной железы, в которых исследована каспазаподобная активность протеасом. Каспазаподобная активность протеасом в опухолевой ткани составила 50,26 УЕ/мг белка, в неизмененной ткани - 36,59 УЕ/мг белка, коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС) составил 1,37, что соответствовало благоприятному прогнозу в отношении риска развития метастазов в отдаленном периоде. В послеоперационном периоде в адъювантном режиме пациентке был проведен курс дистанционной лучевой терапии на послеоперационный рубец и зоны регионарного лимфооттока. Адъювантная химиотерапия в связи с возрастом и с учетом сопутствующих заболеваний не проводилась. При динамическом наблюдении за больной на всем протяжении не было выявлено признаков прогрессирования заболевания. Общий срок наблюдения за больной составил 60 месяцев.

Пример 3. Больная В., 39 лет. В марте 2013 года обратилась в НИИ онкологии СО РАМН, где после комплексного обследования ей был поставлен диагноз: Рак молочной железы. 01.03.13 г. была выполнена радикальная мастэктомия. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован инвазивный протоковый рак 2 степени злокачественности, IIA стадия T₂N₀M₀. В 14 исследованных лимфоузлах метастазы не обнаружены. После определения иммуногистохимических параметров опухоли (экспрессия РЭ положительная (95%, показатель экспрессии 104), экспрессия РП положительная (98%, показатель экспрессии 224), Ki67 - 27%, экспрессия Her2Neu - отрицательная), был установлен молекулярный тип опухоли - люминальный В. В течение 1-2 часов после проведения радикального хирургического вмешательства из операционного материала были набраны образцы опухолевой и условно неизмененной ткани молочной железы, в которых исследована каспазаподобная активность протеасом. Каспазаподобная активность протеасом в опухолевой ткани составила 48,8 УЕ/мг белка, в неизмененной ткани - 11,6 УЕ/мг белка, коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС) составил 4,2, что соответствовало неблагоприятному прогнозу в отношении риска развития метастазов в отдаленном периоде. В послеоперационном периоде в адъювантном режиме пациентка получала 3 курса химиотерапии по схеме FAC и таксотер, а также антиэстрогенную терапию (золадекс). При динамическом наблюдении за больной через 15 месяцев (май 2014 года) после проведения комплесного лечения было выявлено прогрессирование заболевания: множественные отдаленные метастазы. В дальнейшем пациентке проводилось лечение по поводу прогрессирования заболевания. Общий срок наблюдения за больной составил 37 месяцев.

Пример 4. Больная М., 54 года. В июне 2011 года обратилась в НИИ онкологии СО РАМН, где после комплексного обследования ей был поставлен диагноз: рак молочной железы. 07.07.11 г. была выполнена секторальная резекция молочной железы с проведением интраоперационной лучевой терапии. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован инвазивный протоковый рак 2 степени злокачественности, IIB стадия T₁N₂M₀. После определения иммуногистохимических параметров опухоли (экспрессия РЭ положительная (46,4%, показатель экспрессии 77), экспрессия РП положительная (45%, показатель экспрессии 87), Ki67 - 27%, экспрессия Her2Neu отрицательная), был установлен молекулярный тип опухоли - люминальный В. В течение 1-2 часов после проведения радикального хирургического вмешательства из операционного материала были набраны образцы опухолевой и условно неизмененной ткани молочной железы, в которых исследована каспазаподобная активность протеасом. Каспазаподобная активность протеасом в опухолевой ткани составила 39,01 УЕ/мг белка, в неизмененной ткани - 26,88 УЕ/мг белка, коэффициент каспазаподобной активности протеасом (кКАС) составил 1,45, что соответствовало благоприятному прогнозу в отношении риска развития гематогенных метастазов в отдаленном периоде. В послеоперационном периоде в адъювантном режиме пациентка получала 4 курса химиотерапии по схеме FAC и ингибиторы аромвтазы на протяжении 5 лет. При динамическом наблюдении за больной на всем протяжении не было выявлено признаков прогрессирования заболевания. Общий срок наблюдения за больной составил 60 месяцев.

Таким образом, применение предлагаемого способа совместно с основными клинико-морфологическими параметрами позволяет с большей степенью вероятности предполагать возможный исход заболевания у больных люминальным В и трижды негативным РМЖ и использовать его в качестве дополнительного прогностического критерия, независимо от распространенности опухолевого процесса, что увеличивает точность и информативность прогноза.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:

1. Иванова Э.В., Кондакова И.В., Спирина Л.В., Афанасьев С.Г., Августинович А.В., Черемисина О.В. Химотрипсинподобная активность протеасом и общая активность кальпаинов при раке желудка и толстой кишки. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2014; 157(6):753-756.

2. Спирина Л.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А., Чернышева А.Л., Асадчикова О.Н., Шарова Н.П., Коваль В.Д. Активность протеасом и их субъединичный состав при гиперпластических процессах и раке эндометрия. Опухоли женской репродуктивной системы. 2011; 4:64-68.

3. Спирина Л.В., Усынин Е.А., Кондакова И.В., Юрмазов З.А., Слонимская Е.М. Влияние таргетной терапии на содержание транскрипционных, ростовых факторов, протеинкиназы mTOR и активности внутриклеточных протеиназ у больных диссеменированным раком почки. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2015; 160(12):768-772.

4. Чойнзонов Е.Л., Спирина Л.В., Кондакова И.В., Чижевская С.Ю., Шишкин Д.А., Кульбакин Д.Е. Прогностическая значимость определения активности протеасом в тканях плоскоклеточных карцином головы и шеи. Сибирский научный медицинский журнал. 2014; 34(4): 103-108.

5. Шарова Н.П. Протеасомы в судьбе злокачественной опухоли. Природа. 2008; 5:20-26.

6. Шашова Е.Е., Астахова Т.М., Плеханова А.С., Богомягкова Ю.В., Люпина Ю.В., Сумели И.Р., Слонимская Е.М., Ерохов П.А., Абрамова Е.Б., Родоман Г.В., Кузнецов Н.А., Кондакова И.В., Шарова Н.П., Чойнзонов Е.Л. Изменение химотрипсинподобной активности протеасом в развитии карцином молочной и щитовидной желез человека. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2013; 156(8):209-211.

7. Шашова Е.Е., Кондакова И.В., Слонимская Е.М., Глущенко С.А., Колегова Е.С.Изменение химотрипсинподобной и каспазаподобной активностей протеасом в зависимости от степени распространенности рака молочной железы. Сибирский онкологический журнал. 2013; 5(59): 45-49.

8. Юнусова Н.В., Спирина Л.В., Кондакова И.В., Коломиец Л.А., Виллерт А.Б., Шпилева О.В. Экспрессия и активность протеаз при метастазировании рака яичников. Известия Российской академии наук. Серия биологическая. 2014; 5: 448-455.

9. Юрмазов З.А., Спирина Л.В., Усынин Е.А., Кондакова И.В., Слонимская Е.М. Молекулярные показатели, связанные с эффективностью терапии эверолимусом у больных диссеменированным раком почки. Сибирский онкологический журнал. 2016; 15(2):42-47.

10. Bonella F., Sixt S.U., Thomassen J., Schmidt M., Cai M., Mori Т., Guzman J., Costabel U. Extracellular 20S proteasome in BAL and serum of patients with alveolar proteinosis. Immunobiology. 2015; 220(3): 382-388. doi: 10.1016/j.imbio.2014.10.010.

11. Ben-Shahar S., Komlosh A., Nadav E. et al. 26 S proteasome-mediated production of an authentic major histocompatibility class I-restricted epitope from an intact protein substrate // J. of Biol. Chem. 1999. Vol. 274. №.31. P. 21963-21972.

12. Ma W., Kantarjian H., Bekele В., Donahue A.C., Zhang X., Zhang Z.J. Proteasome enzymatic activities in plasma as risk stratification of patients with acute myeloid leukemia and advanced-stage myelodysplastic syndrome // Clin. Cancer Res. 2009. vol 15. p. 3820-3826.

13. Ogawa S., Shih L.-Y., Suzuki Т., Otsu M., Nakauchi H., Koeffler H.P., Sanada M. Deregulated intracellular signaling by mutated c-CBL in myeloid neoplasms. Clinical Cancer Research. 2010; 16:3825-3831.

14. Powers G. L., Ellison-Zelski S. J., Casa A. J. Proteasome inhibition represses ER gene expression in ER+ cells - a new link between proteasome activity and rstrogen signaling in breast cancer. Oncogene. 2010; 29:1509-1518.

15. Spirina L.V., Kondakova I.V., Choynzonov E.L., Chigevskaya S.Y., Shishkin D.A., Kulbakin D.Y. Expression of vascular endothelial growth factor and transcription factors HIF-1, NF-KB expression in squamous cell carcinoma of head and nesk; association with proteasome and calpain activities. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 2013; 139(4):625-633. DOI: 10.1007/s00432-012-1366-0.