Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫМ КОНДУИТОМ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при оперативном лечении сложных врожденных пороков сердца, характеризующихся отсутствием легочного ствола и требующих реконструкции выводного отдела правого желудочка с помощью экстракардиального кондуита.

На сегодняшний день наложение дистального анастомоза при имплантации кондуитов (в частности, из яремной вены быка) производится в форме круга или овала (в последнем случае с продолжением разреза на левую легочную артерию) [1-3]. Данные линии анастомозов циркулярно замкнуты в двухмерном пространстве и ограничивают круглую и овальную плоскости соответственно. В случае развития неоинтимальной пролиферации, являющейся морфологическим субстратом развития дистального стеноза (актуального клинического события в отдаленные сроки после имплантации), последняя будет развиваться по «следам» наложенного анастомоза, то есть по циркулярно замкнутому контуру.

Известен способ наложения дистального анастомоза овального типа при реконструкции выводного отдела правого желудочка после U-образной кройки отточного сегмента на примере кондуита из яремной вены быка [4]. Способ предполагает выполнение специальной кройки кондуита и Т-образного разреза в области бифуркации легочного ствола. Этапы наложения анастомоза представлены на фиг. 1.

Недостатками данного метода являются необходимость выполнения дополнительного перпендикулярного разреза на стволе легочной артерии, сложная техника наложения швов, а также невозможность использования при атрезии легочного ствола.

В качестве прототипа нами выбран способ наложения дистального анастомоза при имплантации экстракардиального кондуита, который предполагает наложение анастомоза в форме овала [5].

Однако линия овального анастомоза циркулярно замкнута в двухмерном пространстве и ограничивает овальную плоскость и опасна в плане развития осложнений, обусловленных послеоперационным стенозом в отдаленном периоде.

Техническая проблема состоит в создании дистального анастомоза при реконструкции выводного отдела правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца при отсутствии легочного ствола с помощью экстракардиального кондуита при одновременной профилактике сужения анастомоза в послеоперационном периоде.

Исходя из этого, представляется обоснованным создание принципиально новой формы дистального анастомоза, исключающей принцип циркулярной двухмерной замкнутости зоны анастомоза.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- предупреждении дисфункции кондуита при развитии дистального стеноза в отдаленном периоде после операции, что имеет место при классическом круглом и овальном типах анастомоза, благодаря отсутствию двухмерной циркулярной замкнутости линии анастомоза;

- возможности манипуляции углом соединения кондуита с бифуркацией легочной артерии с целью минимизации изгиба его отточного сегмента в зависимости от выбора места выполнения сосудистого разреза на легочных артериях;

- возможности наложения анастомоза при отсутствии легочного ствола.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Начиная от края конца кондуита, соединяемого с областью легочных артерий, выполняют продольный разрез вдоль кондуита и поперечный разрез, причем длина поперечного разреза соответствует половине длины окружности кондуита. Полученные поперечным разрезом сегменты кондуита разводят в разные стороны, придавая указанному концу кондуита форму буквы Т. Производят разрез, проходящий через правую и левую легочные артерии до устьев их долевых ветвей с каждой стороны. Ориентируют кондуит таким образом, чтобы разведенные сегменты кондуита - плоская часть буквы Т - совпадали с длиной выполненного сосудистого разреза, и вшивают кондуит в указанный разрез.

В частном случае перед выполнением сосудистого разреза моделируют полуокружность кондуита, расположенную в области его края и ограниченную медиальными концами нижних сторон сегментов, выполняя разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 3-8 мм.

После укорочения сегментов их боковые края могут быть смоделированы с приданием каждому из них формы полукруга или трапеции. Моделирование сегментов обеспечивает «сглаживание» линии анастомоза.

Для технического удобства выполнения вмешательства в качестве первого выбирают сегмент, наиболее удаленный от хирурга.

Способ поясняется следующими фигурами.

На фиг. 1 представлена техника кройки кондуита, где 1 - продольная составляющая перевернутого Т-образного разреза; 2 - поперечная составляющая перевернутого Т-образного разреза; 3 - развернутые сегменты; 4 - полулунный разрез концевой (расположенной в области края кондуита) полуокружности кондуита, ограниченной медиальными концами нижних сторон сегментов.

На фиг. 2 представлен вид кондуита после его кройки, где 5 - первый сегмент (левый); 6 - второй сегмент (правый); 7 - верхний край сегмента; 8 - боковой край сегмента; 9 - нижний край сегмента; 10 - концевая (расположенная в области края кондуита) полуокружность кондуита, ограниченная медиальными концами нижних сторон сегментов; 11 - полуокружность кондуита, ограниченная медиальными концами верхних сторон сегментов.

На фиг. 3 показано моделирование боковых краев сегментов в форме полукруга, где:

12 - верхняя половина бокового края сегмента; 13 - нижняя половина бокового края сегмента.

На фиг. 4 представлены этапы выполнения анастомоза между концом кондуита и сосудистым разрезом: на схеме А показаны точки соответствия между сшиваемыми участками кондуита и нижним краем сосудистого разреза; на схеме Б представлено подшивание первого сегмента к соответствующей части нижнего края сосудистого разреза; на схеме В показано завершение формирования задней губы анастомоза; на схеме Г - выполнение передней губы анастомоза.

На фиг. 5 представлено сердце с отсутствием легочного ствола до (А) и после реконструкции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом после его кройки (Б).

Способ осуществляется следующим образом.

Предлагаемый способ может быть использован при хирургическом лечении врожденных пороков сердца у детей с отсутствием легочного ствола, которым требуется реконструкция выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом.

При имплантации экстракардиального кондуита для реконструкции выводного отдела правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца с отсутствием легочного ствола проксимальный анастомоз накладывают между одним из концов кондуита и вентрикулотомным разрезом в выводном отделе правого желудочка.

При формировании дистального анастомоза соединяют область легочных артерий и другой (отточный) конец кондуита. Отточным следует считать конец кондуита, анастомозируемый с легочными артериями.

Производят кройку отточного конца кондуита так, как показано на фиг. 1 и 2.

Начиная от края кондуита, выполняют разрез в виде перевернутой буквы Т. При этом сначала выполняют продольный разрез, располагая его параллельно оси кондуита. Длина продольного разреза подбирается индивидуально и составляет 4-10 мм. Длина поперечного разреза (поперечная линия условной буквы Т) соответствует половине длины окружности просвета кондуита. Причем середина поперечного разреза соответствует концу продольного разреза, то есть обе половины поперечного разреза симметричны относительно продольного разреза.

После проведения поперечной и продольной составляющей Т-образного разреза на конце кондуита получают фрагменты прямоугольной формы - сегменты, каждый из которых соединен с кондуитом своей медиальной боковой стороной. Полученные на конце кондуита сегменты разворачивают наружу.

Кройка кондуита может быть пояснена следующим образом: на задней полуокружности отточного сегмента кондуита по средней линии выполняют вертикальный (продольный) разрез, от точки завершения которого проводят два дополнительных горизонтальных (поперечных) разреза в противоположные стороны на окружности кондуита, каждый под прямым углом к вертикальному разрезу.

Сформированные правый и левый сегменты (соответствующие правой и левой легочным артериям) разворачивают в разные стороны, после чего отточный сегмент кондуита приобретает Т-образную форму.

Длина вертикального разреза составляет 4-10 мм. Ширина размаха сегментов (или размах сегментов) - это максимальное расстояние между их латеральными (боковыми) краями после разворота. Она равна длине окружности кондуита. Разворачивание сегментов производят таким образом, чтобы они располагались в одной плоскости.

В частном случае перед выполнением сосудистого разреза моделируют полуокружность кондуита, расположенную в области его края и ограниченную медиальными концами нижних сторон сегментов, выполняя разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 3-8 мм. Другими словами моделируют полуокружность кондуита, расположенную по его краю, образованному после разворачивания сегментов.

Затем выполняют сосудистый разрез линейной формы через область правой и левой легочных артерий до устьев их долевых ветвей. Край разреза, ближний к правому желудочку, является нижним, другой край - верхним.

Сосудистый разрез выполняют максимально возможной длины (от долевых ветвей левой легочной артерии до соответствующих ветвей правой легочной артерии). Симметрично укорачивают латеральные (боковые) концы сегментов, обеспечивая соответствие ширины их размаха длине сосудистого разреза.

Таким образом, после укорачивания сегментов суммарная длина полуокружности кондуита и двойная длина верхнего края сегмента должна соответствовать длине сосудистого разреза.

Далее моделируют боковые (латеральные) края сегментов, придавая каждому из них форму полукруга или трапеции для сглаживания линии анастомоза (фиг. 3).

Для предупреждения перегиба задней губы анастомоза и ее килевидного выбухания в просвет кондуита моделируют полуокружность последнего (ограниченную медиальными концами нижних сторон сегментов), выполняя разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 3-8 мм.

После окончания кройки отточного сегмента кондуита и моделирования его сегментов переходят к этапу наложения дистального анастомоза между кондуитом и легочными артериями. Выполнение анастомоза начинается с формирования задней губы. Непрерывным швом последовательно соединяют с нижним краем сосудистого разреза нижнюю половину бокового края первого сегмента, нижний край первого сегмента, полуокружность кондуита, ограниченную спереди медиальными краями нижних краев сегментов, нижний край второго сегмента и нижнюю половину бокового края второго сегмента.

Края сегментов, расположенные ближе к правому желудочку, являются нижними, а удаленные от него - верхними. Другими словами, нижние края (стороны) сегментов - это длинные стороны сегментов, удаленные от края конца кондуита, анастомозируемого с областью легочных артерий, а верхние края (стороны) сегментов - это длинные стороны сегментов, расположенные в области края конца кондуита, анастомозируемого с областью легочных артерий. Латеральные (боковые) края сегментов соответствуют краям продольной составляющей Т-образного разреза.

В качестве первого может быть выбран сегмент, наиболее удаленный от хирурга. Это обеспечивает техническое удобство для хирурга при наложении анастомоза.

Затем формируют переднюю губу анастомоза. Непрерывным швом последовательно соединяют с верхним краем сосудистого разреза верхнюю половину бокового края второго сегмента, верхний край (верхнюю сторону) второго сегмента, полуокружность кондуита, ограниченную медиальными краями верхних сторон (верхних краев) сегментов, верхний край (верхнюю сторону) первого сегмента, верхнюю половину бокового края первого сегмента (фиг. 4). Конечный вид операции представлен на фиг. 5.

Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример.

Больной Е. 1 год 2 месяца поступил с профильный хирургический стационар для планового хирургического лечения врожденного порока сердца. Выставлен диагноз: атрезия легочной артерии (тип II), дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно. Принято решение о выполнении радикальной операции с имплантацией экстракардиального кондуита в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. После выполнения пластики дефекта межжелудочковой перегородки ксеноперикардиальной заплатой и ушивания открытого овального окна начато выполнение реконструкции выводного отдела правого желудочка экстракардиальным кондуитом из яремной вены быка. Кондуит отмыт по стандартной методике в физиологическом растворе. Моделирование кондуита начиналось с выполнения перевернутого Т-образного разреза на отточном конце в соответствии с предлагаемым способом. Выполнен продольный разрез стенки кондуита в осевом направлении длиной 7 мм, от конечной точки которой проведены два симметричных поперечных разреза с суммарной длиной окружности кондуита. Длина окружности кондуита рассчитана по формуле 16π и равна 50,24 мм. Так как суммарная длина симметричных поперечных разрезов соответствует половине длины окружности кондуита, то она равна 25,12 мм. Следовательно, длина каждого поперечного разреза составляет 12,56 мм, т.е. длины окружности кондуита. Длина размаха сформированных сегментов равна длине окружности кондуита, т.е. 50,24 мм. На задней полуокружности, ограниченной медиальными краями нижних сторон сегментов, выполнен разрез полулунной формы на всю ее длину с максимальным углублением в осевом направлении на 5 мм. Разрез на легочных артериях начинали в области передней стенки легочных артерий до устьев их долевых ветвей с каждой стороны. Длина сосудистого разреза составила 35 мм. С целью адаптации длины размаха сегментов к длине сосудистого разреза каждый из сегментов укорочен на 7,6 мм, после чего выполнено моделирование их боковых краев в форме полукруга. По завершении кройки проводили повторную отмывку кондуита, после чего выполнили его имплантацию.

Имплантацию кондуита начинали с выполнения задней губы дистального анастомоза непрерывным обвивным швом нитью 6.0-13.0. Наложение анастомозов выполняли от дальнего от хирурга угла к ближнему. Нижний край сосудистого разреза последовательно соединили с нижней половиной бокового края первого сегмента, нижним краем первого сегмента, задней полуокружностью кондуита, ограниченной медиальными краями нижних сторон сегментов, нижним краем второго сегмента и нижней половиной бокового края второго сегмента. После завершения задней губы анастомоза перешли к выполнению передней губы другим концом нити. Верхний край сосудистого разреза соединили с верхней половиной бокового края второго сегмента, верхним краем второго сегмента, полуокружностью кондуита, ограниченной медиальными краями верхних сторон сегментов, верхним краем первого сегмента, верхней половиной бокового края первого сегмента. По завершении линий анастомоза оба конца нити завязывали. Далее выполнили проксимальный анастомоз с выводным отделом правого желудочка по стандартной методике. Общее время искусственного кровообращения и пережатия аорты составило 186 и 112 минут соответственно.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Кардиотоническая поддержка: адреналин - 0,05 мкг/кг/мин, допамин - 5 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ - 33 часа. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 42 часа. В связи с положительной динамикой пациент выписан из стационара на восьмые сутки после операции. По данным контрольного ЭхоКГ - исследования перед выпиской: фракция выброса левого желудочка - 58%; недостаточность клапана кондуита отсутствовала, градиент на клапане кондуита - 11 мм рт.ст.

Литература

1. Boudjemline Y., Bonnet D., Massih Т., Agnoletti G., Iserin F., Jaubert F. et al. Use of bovine jugular vein to reconstruct the right ventricular outflow tract: early results. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003; 126: 490-497.

2. Dave H., Kadner A., Bauersfeld U., Berger F., Turina M., Pretre R. Early results of using the bovine jugular vein for right ventricular outflow tract reconstruction during the Ross procedure. The Heart Surgery Forum. 2003.

3. Fiore A., Brown J., Turrentine M., Ruzmetov M., Huynh D., Hanley S. et al. A bovine jugular vein conduit: A ten-year bi-institutional experience. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 92: 183-192.

4. Boething D., Thies W., Hecker H., Breymann T. Mid term course after pediatric right ventricular outflow tract reconstruction: a comparison of homografts, porcine xenografts and Contegras. Europen Journal of Cardiothoracic Surgery. 2005; 27: 58-66.

5. Dave H., Mueggler O., Comber M., Enodien В., Nikolaou G., Bauersfeld U. et al. Risk factor analysis of 170 single-institutional Contegra Implantations in pulmonary position. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 91: 195-203.