Способ персонализированного ведения беременных с инфекционной патологией урогенитального тракта на ранних сроках гестации

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, микроэкологии, инфекционной патологии и иммунологии, может использоваться при ведении беременности.

Основой формирования различных гестационных осложнений является влияние неблагоприятных факторов, среди которых наибольшее значение имеют стресс, преморбидный фон, факторы инфекционной природы, гормональные нарушения, генетическая составляющая и изменения иммунологической реактивности организма. Однако, при наличии одних и тех же факторов риска развитие патологических состояний реализуется не во всех случаях.

С другой стороны, патологические состояния при беременности развиваются не только у женщин группы высокого риска (при наличии отягощенного соматического или акушерско-гинекологического анамнеза), но и у практически здоровых женщин, поскольку беременность в ряде случаев является триггером патологических процессов. Прогноз осложняется установлением сочетанного влияния на организм одномоментно нескольких неблагоприятных факторов. При беременности довольно часто одновременно выявляются отклонения (нарушения) местной и системной (организменной) иммунологической реактивности организма, гестационные осложнения и инфекции урогенитального тракта, выступающие как единый функциональный патогенетический комплекс, требующий персонализированного комплексного подхода к проведению иммуномодулирующего и медикаментозного (антиинфекционного и/или сохраняющего беременность) адекватного лечения.

Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы широко распространены в структуре инфекционной патологии человека и являются значительной медицинской, социальной и демографической проблемой, т.к. служат причиной нарушений генеративной функции и бесплодия.

С инфекционной патологией женских половых органов тесно связаны воспалительные заболевания гениталий, хронические тазовые боли, осложненное течение беременности, в т.ч. привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, внутриутробная инфекция плода и новорожденного.

Известно, что при беременности организм женщины предрасположен к инвазии патогенных микроорганизмов и последующему их развитию.

Инфекционные заболевания, встречающиеся во время гестационного процесса, можно подразделить на инфекции, передаваемые половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекционные осложнения послеродового периода, а также экстрагенитальные и нозокомиальные инфекции.

Генитальные инфекции являются основными факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек, хориоамнионита и, соответственно, преждевременных родов, а также внутриутробного инфицирования плода.

В связи с этим своевременная диагностика и проведение рациональной терапии данных заболеваний являются основными задачами в акушерской практике.

Однако применение противомикробных средств при беременности может оказать эмбриотоксическое, тератогенное или фетотоксическое действие на эмбрион и плод. При проведении медикаментозной терапии у беременных женщин необходимо учитывать физиологические изменения, сопровождающие беременность.

Известен способ коррекции инфекционно-воспалительных процессов, включающий назначение антибактериальной и иммуномодулирующей терапии с учетом состояния мукозального иммунитета слизистых открытых полостей (патент РФ №2556958 С1). Однако известный способ не касается ведения беременности. Кроме того, в нем отсутствует индивидуальный подход к выбору медикаментозной терапии.

Известен способ лечения инфекции родовых путей беременных и профилактики внутриутробного инфицирования плода, включающий аэрозольную обработку влагалища антибиотиком биопароксом (патент РФ №2141265 С1). Однако известный способ не предполагает персонализированного подхода к выбору лекарственной терапии, не учитывает состояние инфекционного процесса и течение беременности.

В качестве прототипа выбран способ лечения инфекции, передающейся половым путем, при беременности с использованием антибиотикотерапии и иммуномодулирующей терапии (Ю.А. Белькова Инфекции, передающиеся половым путем, при беременности: влияние на ее исход, возможности профилактики и лечения, Фарматека для практикующих врачей, 2006, №14). Способ-прототип также не предполагает индивидуального подхода к выбору тактики ведения беременных с инфекционной патологией урогенитального тракта на ранних сроках гестации с учетом состояния инфекционного процесса, мукозального иммунитета и течения беременности.

Поставлена задача - разработать персонализированный способ ведения беременности на ранних сроках гестации у женщин с урогенитальной инфекцией, обеспечивающий адекватное комплексное медикаментозное и иммуномодулирующее лечение.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в

- достижении адекватного медикаментозного и иммунологического лечения за счет проведения персонализированного подхода к выбору тактики лечения путем одновременного учета интегральной оценки реактивности организма (реактивности и антиинфекционной резистентности) и течения беременности;

- профилактике осложнений антибактериальной терапии путем уточнения показаний к ее проведению за счет исключения ее проведения у определенного контингента беременных.

Предложен алгоритм ведения беременных на ранних сроках гестации с урогенитальной инфекцией, определяющий выбор лечебных мероприятий в зависимости от состояния мукозального иммунитета, течения инфекционного процесса и беременности.

Микробиоценоз открытых полостей макроорганизма - динамическая микроэкологическая система, компонентами которой является макроорганизм, его микрофлора (совокупность типичных для определенного биологического вида и конкретного биотопа ассоциаций микроорганизмов) и окружающая среда, характеризующаяся способностью к саморегуляции, которая является интегральной частью организма («дополнительным органом») хозяина и местного иммунитета, в частности, и выполняет или регулирует многочисленные функции макроорганизма. Показатели состояния микробиоценозов отражают состояние реактивности макроорганизма - способность организма отвечать на воздействия внешней среды изменением своей жизнедеятельности, что обеспечивает его адаптацию к различным условиям обитания. Слизистые открытых полостей макроорганизма представляют собой единую систему. Состояние микробиоценоза и барьерной функции слизистых можно оценивать по выраженности колонизационной резистентности (КР) открытых полостей организма - физиологический феномен - способности микрофлоры и макроорганизма в кооперации защищать экосистему слизистых от патогенных микроорганизмов.

Сущность изобретения заключается в следующем.

У беременных с инфекционной патологией урогенитального тракта на ранних сроках гестации исследуют состояние мукозального иммунитета, течение инфекционного и гестационного процессов.

При выявлении клинической картины невынашивания беременности, дисбиоза микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей или воспалительного процесса биотопа слизистых открытых полостей, наличии клинических проявлений инфекционного процесса и/или верификации возбудителя проводят профилактику прерывания беременности, витаминотерапию, антибиотикотерапию, назначают иммуноглобулин и иммуномодулятор с антимикробной активностью.

При выявлении клинической картины невынашивания беременности, нормоценоза или промежуточного типа микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей, клинических проявлений инфекционного процесса и/или верификации возбудителя проводят профилактику прерывания беременности, витаминотерапию, антибиотикотерапию, назначают иммуномодулятор с антимикробной активностью.

При физиологическом течении беременности, выявлении дисбиоза микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей или воспалительного процесса биотопа слизистых открытых полостей, клинических проявлений инфекционного процесса и/или верификации возбудителя назначают витаминотерапию и иммуномодулятор с антимикробной активностью.

При физиологическом течении беременности, выявлении нормоценоза или промежуточного типа микробиоценоза биотопа слизистых открытых полостей, клинических проявлений инфекционного процесса и/или верификации возбудителя проводят витаминотерапию.

Для исследования состояния мукозального иммунитета используют методику, изложенную в патентах РФ на изобретение №№2556958, 2578028, а также в Учебном пособии для системы послевузовского профессионального образования врачей, В.В. Зверев, Ю.В. Несвижский, Е.А. Воропаева и др. Микроэкология и гуморальный иммунитет слизистых открытых полостей человека в норме и при патологических состояниях. М., М. - Астрахань, 2011; Новая медицинская технология: Оценка микробиоценоза влагалища при акушерской и гинекологической патологии, Е.А. Воропаева, А.В. Караулов, С.С. Афанасьев и др. Серия АА №0001997.ФС №2009/187 от 17.07.2009, Москва-Астрахань, - 2012.

В качестве доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример 1

Пациентка А., беременность 8-9 недель. Жалобы на выделения из половых путей - бели. Выраженный воспалительный процесс биотопа слизистых цервикального канала. В клиническом мазке из цервикального канала: лейкоциты 2-8 в поле зрения, флора смешанная, выраженный воспалительный процесс биотопа слизистых цервикального канала. Клиники невынашивания беременности нет. Инфицирование: ПЦР - соскоб - кровь - отрицательно. ИФА - Herpes simplex virus IgG I типа - 7,3; Herpes simplex virus IgG II типа - 1,7; Cytomegalovirus IgG - 80; Anti- Epstein-Barr virus IgG к VCA - 124; Anti- Epstein-Barr virus IgG к EA - 1,2; Anti- Epstein-Barr virus IgG к EBNA - 1,5. Экспрессия толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2-27,5; TLR-4- 27,0; TLR-3- 26,5; TLR-8- 28. Проведенное лечение (в соответствии с предлагаемым способом) иммунокорригирующая терапия препаратом Кипферон® (иммуномодулятор с антимикробной активностью), в течение 14 дней, по 1 супозиторию интравагинально, витаминотерапия. Исход - срочные, не осложненные роды.

Клинический пример 2

Пациентка Б., беременность 8-9 недель. В клиническом мазке из цервикального канала: лейкоциты 0-5 в поле зрения, флора смешанная. Выраженный дисбиоз биотопа слизистых цервикального канала. Клинические проявления невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота; бели. Клинические проявления ОРВИ во время беременности. Инфицирование: ПЦР - соскоб - Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum. ИФА- Herpes simplex virus IgG I типа - 8,4; Herpes simplex virus IgG II типа - 1,4; Cytomegalovirus IgG - 104; Anti- Epstein-Barr virus IgG к VCA - 130; Anti- Epstein-Barr virus IgG к EBNA - 3,0. Экспрессия толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2-23,8; TLR-4- 25,9; TLR-3- 23,3; TLR-8- 24,9. Проведенное лечение (в соответствии с предлагаемым способом): терапия, направленная на пролонгирование беременности. Проведена антибактериальная терапия, витаминотерапия. Назначена иммунокорригирующая терапия (иммуноглобулин и препарат Кипферон®, в виде вагинальных супозиториев в течение 14 дней). Иход: срочные не осложненные роды.

Клинический пример 3

Пациентка В., беременность 10-12 недель. В клиническом мазке из цервикального канала: лейкоциты 2-6 в поле зрения, флора палочковая. Нормоценоз микробиоценоза слизистых цервикального канала. Клиники невынашивания нет. Инфицирование: ПЦР - не обнаружено. ИФА- Herpes simplex virus IgG II типа - 9,3; Cytomegalovirus IgG - 46; Anti- Epstein-Barr virus IgG к VCA - 160; Anti- Epstein-Barr virus IgG к EBNA - 3,5. Экспрессия толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2-15,4; TLR-4- 13,2; TLR-3- 14,1; TLR-8- 12,2. Лечение (в соответствии с предлагаемым способом) - витаминотерапия. Исход: самопроизвольные срочные роды.

Клинический пример 4

Пациентка Г., беременность 8-9 недель. В клиническом мазке из цервикального канала: лейкоциты 0-5 в поле зрения, флора палочковая. Нормоценоз микробиоценоза слизистых цервикального канала. Клиника невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота, бели. Клинические проявления ОРВИ во время беременности. Инфицирование: ПЦР - соскоб - Ureaplasma urealiticum, Gardnerella Vaginalis. ИФА- Herpes simplex virus IgG I типа - 4,5; Cytomegalovirus IgG - 143. Экспрессия толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2-23,6; TLR-4- 24,9; TLR-3- 23,2; TLR-8- 24,0. Лечение (в соответствии с предлагаемым способом) - иммунокорригирующая терапии препаратом Кипферон®, в виде вагинальных супозиториев в течение 14 дней, антибиотикотерапия, витаминотерапия. Исход: самопроизвольные срочные роды.

Клинический пример 5

Пациентка Д., беременность 11-12 недель. В клиническом мазке из цервикального канала: лейкоциты 10-20 в поле зрения, флора смешанная. Выраженный дисбиоз биотопа слизистых цервикального канала. При поступлении - мажущие кровяные выделения из половых путей. Клиника угрозы прерывания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота. Клинические проявления лабиального герпеса во время беременности. Клинические проявления ОРВИ во время беременности. Инфицирование: ПЦР - соскоб - Ureaplasma urealiticum \ parvum; gardnerella vaginalis; кровь - ДНК Epstein-Barr virus (EBV. ИФА - Herpes simplex virus IgG I типа - 2,2; Herpes simplex virus IgG II типа - 0,9; Cytomegalovirus IgG - 13; Anti- Epstein-Barr virus IgG к VCA - 110. Экспрессия толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2-22,6; TLR-4- 19,6; TLR-3- 22,1; TLR-8- 24,3. Лечение было ограничено проведением терапии, направленной на пролонгирование беременности. Рекомендации предлагаемого способа не использовались. Исход: Срочные роды. Острая внутриутробная гипоксия плода. Проявления внутриутробного инфицирования у новорожденного.

Предлагаемые критерии оценки состояния здоровья и течения беременности у пациенток позволяют планировать проведение персонализированного адекватного иммунопрофилактического медикаментозного и иммуномодулирующего лечения.

Из 89 беременных с инфекционно-воспалительной патологией урогенитального тракта на ранних сроках гестации, лечение которым проводилось по предлагаемому способу, у 41 беременной (46% случаев) персонализированная терапия способствовала срочному разрешению беременности, а у 16 беременных (18% случаев) наблюдались преждевременные роды, которые не сопровождались внутриутробным инфицированием и хронической интоксикацией. Непроведение персонализированного лечения приводило к прерыванию беременности и выкидышу.