СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЯЗЫКА

Изобретение относится к области медицины, к онкологии, в частности к реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано для восстановления тканей дна полости рта и языка у онкологических больных, а также для устранения посттравматических дефектов языка.

Известен способ реконструкции языка при обширных дефектах полости рта, заключающийся в том, что утраченные ткани языка и полости рта восстанавливают с помощью аутотрансплантата, сформированного из свободного толстокишечно-сальникового лоскута. Питающую сосудистую ножку формируют путем создания микрососудистых анастомозов между средними ободочными артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной (RU 2391925 С1).

Известный способ позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и слизистой оболочки полости рта, улучшает адаптацию тканей за счет сопоставления эпителия ротовой полости и слизистой оболочки кишечного лоскута, уменьшает возможность формирования свищей и надежно изолирует сосуды шеи за счет дополнительного укрытия линии швов слизистых оболочек сальниковым фрагментом. Способ дает хорошие функциональные и анатомические результаты, однако имеет ряд недостатков:

- отсутствие иннервации трансплантированных тканей, что снижает функциональный результат - нарушены функции жевания, глотания, речеобразования;

- невозможность применения у пациентов после перенесенных хирургических вмешательств в брюшной полости в анамнезе ввиду спаечного процесса.

Известен также способ реконструкции языка свободным реиннервированным лучевым лоскутом, заключающийся в том, что утраченные ткани языка восстанавливают с помощью свободного реиннервированного кожно-фасциального лучевого лоскута, кровоснабжение которого восстанавливают за счет микрохирургического анастомозирования сосудов шеи и сосудов лоскута. Реиннервацию осуществляют путем микрохирургического анастомозирования язычного нерва и кожного нерва предплечья (Kuriakose М.А., Loree Th.R., Spies A., Meyers S., Hicks W.L. Sensate Radial Forearm Free Flaps in Tongue Reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127(12): 1463-1466). В результате проведенных исследований авторы отмечают, что после операции сенсорная чувствительность восстанавливается через 8 месяцев, причем сенсорная функция лоскута приближается к функции оставшейся части языка. На центральной зоне лоскута определяли способность ощущать пищу, ощущение острого и тупого, болевую чувствительность, тактильную чувствительность, статическую и динамическую чувствительность, холодовую и тепловую чувствительность, восстановление чувствительности лоскута по сравнению с нормальной остаточной частью языка.

Несмотря на перечисленные выше лечебные результаты, данный способ имеет ряд недостатков:

- при использовании данного способа реконструкции восстанавливается только сенсорная функция, но не восстанавливается двигательная функция трансплантата и, как следствие, нарушены функции жевания, глотания, речеобразования;

- анастомозирование подъязычного нерва и поверхностных ветвей лучевого нерва требует длительного времени для восстановления реиннервации.

Известен способ реконструкции языка и дна полости рта (RU 2546097 С1). Реконструкции дна полости рта и языка осуществляют кожно-мышечным лоскутом, включающим кожную площадку передней поверхности шеи и грудино-подъязычные мышцы, кровоснабжаемым ветками верхней щитовидной артерии, иннервированным за счет нисходящей ветви подъязычного нерва. Сформированный лоскут перемещают в полость рта кожной площадкой в позицию слизистой оболочки дна полости рта и языка. Мышечным фрагментом лоскута восстанавливают мягкие ткани дна полости рта, языка, подчелюстной области.

Однако способ имеет ряд недостатков:

- нет достаточного пластического материала для формирования неоязыка,

- отсутствует дополнительная ткань для замещения более крупных дефектов дна полости рта,

- косметический дефект донорской области.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта, заключающийся в том, что осуществляют пластику перемещенным "островковым" кожно-мышечным лоскутом, включающим широчайшую мышцу спины с торакодорзальными сосудами (Haughey, В.Н.: Tongue Reconstruction: Concepts and Practice. Laryngoscope 103; 1132-1141, October 1993). Принят в качестве прототипа.

Способ-прототип позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта, однако имеет ряд недостатков:

- отсутствует дополнительная ткань для замещения более крупных дефектов,

- отсутствует стабилизация подъязычной кости, что отрицательным образом сказывается на дальнейшей реабилитации больных.

Задачей изобретения является восстановить недостающий объем у пациентов после глоссэктомии и восстановить функции глотания и речи.

Указанная задача решается тем, что из сосудистой ветви, отходящей от торакодорзальных сосудов к передней зубчатой мышце, формируют дополнительный мышечный лоскут из волокон передней зубчатой мышцы, выделяют и подготавливают к анастомозированию лицевые артерию, вену и подъязычный нерв, пересекают сосудистую ножку ранее сформированного лоскута, лоскут ротируют в область дефекта, выполняют анастомозирование "конец в конец" между лицевой артерий и торакодорзальной артерией, между лицевой веной и торакодорзальной веной, между торакодорзальным нервом и подъязычным нервом, далее лоскут переносят и ротируют в полость рта, фиксируют отдельными узловыми швами к корню языка, после чего в позиции языка производят реиннервацию, а из передней зубчатой мышцы формируют диафрагму дна полости рта.

Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - формирование лоскута.

Фиг. 2 - сформированный лоскут.

Фиг. 3 - сформированный неоязык.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят формирование кожно-мышечного лоскута из волокон широчайшей мышцы спины на торакодорзальных сосудах и нерве, далее на сосудистой ветви, отходящей от торакодорзальных сосудов к передней зубчатой мышце, формируют дополнительный мышечный лоскут из волокон передней зубчатой мышцы. Выделяют и подготавливают к анастомозированию лицевые артерию и вену, также выделяют подъязычный нерв. Пересекают сосудистую ножку, ранее сформированного лоскута, лоскут ротируют в область дефекта. При помощи микрохирургической техники и оптического увеличения выполнено анастомозирование "конец в конец" между лицевой артерий и торакодорзальной артерией, между лицевой веной и торакодорзальной веной, торакодорзальным нервом и подъязычным нервом. Лоскут переносят и ротируют в полость рта, фиксируют отдельными узловыми швами к корню языка, в позиции языка производят реиннервацию. Из передней зубчатой мышцы формируют диафрагму дна полости рта.

Клинический пример

Пациентка X., 62 лет, клинический диагноз: рак языка IVA ст. cT2N2bMO. Состояние в процессе комбинированного лечения (предоперационная ХЛТ СОД 50 Гр (09.-10.2015)).

Гистологическое исследование: АА18071-73/Б - плоскоклеточный ороговевающий рак.

При поступлении: Конфигурация шеи и лица не изменена. При осмотре полости рта: на правой боковой поверхности языка определяется рубцовое втяжение до 2,5 см с переходом на дно полости рта. Язык ограниченно подвижен. Пальпаторно определяются увеличенные лимфоузлы в подчелюстной области справа плотноэластической консистенции до 1 см. Регионарные узлы не увеличены.

Учитывая данные гистологического исследования и распространенность опухолевого процесса, пациентке рекомендовано выполнение операции в объеме: глоссэктомия. Лимфаденэктомия на шее справа ND I-V, Ia-Ib слева. Одномоментная микрохирургическая пластика языка реинервированным торакодорзальным лоскутом с включением передней зубчатой мышцы. Трахеостомия.

Протокол оперативного вмешательства: Под ЭТН произведен разрез кожи правой боковой поверхности грудной клетки вдоль широчайшей мышцы спины, далее окаймляя кожную площадку размером 10×6 см с оставлением ее на мышце. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Сформирован кожно-мышечный лоскут из волокон широчайшей мышцы спины, размеры мышечной порции лоскута 17×9 см на торакодорзальных сосудах и нерве, далее на сосудистой ветви, отходящей от торакодорзальных сосудов к передней зубчатой мышце сформирован дополнительный мышечный лоскут из волокон передней зубчатой мышцы размерами 10×7 см (Фиг. 1).

Произведен кожный разрез в подбородочной области справа и слева параллельно телу нижней челюсти с продлением вдоль кивательной мышцы справа. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Поэтапно выполнен доступ к мышцам дна полости рта, в блок удаляемых тканей вошли: язык, мышцы дна полости рта, Ia-Ib группы лимфоузлов с обеих сторон, лимфоузлы шеи справа II-V гр., в которых определяются плотноэластической консистенции измененные лимфоузлы до 1,5 см в диаметр. Выделены и подготовлены к анастомозированию правые лицевые артерия и вена, также выделен подъязычный нерв. Справа пересечена сосудисто-нервная ножка ранее сформированного лоскута (Фиг.2), лоскут перенесен на область дефекта. При помощи микрохирургической техники и оптического увеличения выполнено анастомозирование "конец в конец" между лицевой артерий и торакодорзальной артерией, между лицевой веной и торакодорзальной веной, торакодорзальным нервом и подъязычным нервом.

Пуск кровотока - анастомозы проходимы. Лоскут ротирован в полость рта, фиксирован отдельными узловыми швами к корню языка, в позиции дна полости рта. С помощью зубчатой мышцы сформирована диафрагма полости рта (Фиг. 3). При ревизии лоскут жизнеспособен. Рана на шее послойно ушита наглухо с оставлением резиновых выпускников и трубчатого дренажа в подчелюстной области слева. Донорская рана послойно ушита наглухо с оставлением двух трубчатых дренажей в подмышечном и подкожножировом пространствах. Наложена спиртовая асептическая повязка. Установлен назогастральный зонд для кормления.

В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. К концу 3-й недели назогастральный зонд был удален, пациентка была переведена на питание естественным путем жидкой пищей. К концу четвертой недели у пациентки восстановлено самостоятельное глотание без поперхивания, питание мягкой и жидкой пищей. Через 2 месяца после операции отмечаются удовлетворительные функции глотания и фонации.

Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

- может использоваться у пациентов со сложными дефектами языка и полости рта;

- использование торакодорзального «химерного» лоскута с включением передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины не только обеспечивает формирование неоязыка, но также за счет пластичности аутотрансплантата формирует диафрагму полости рта;

- за счет проведенной реиннервации и стабилизации подъязычной кости происходит синхронизация сокращений мышц аутотрансплантата и, как следствие, улучшение акта глотания, фонации, что в положительным образом сказывается на дальнейшей реабилитации больных.