Результат интеллектуальной деятельности: Способ профилактики и лечения у детей нарушений физического развития, ассоциированных с комплексным низкоуровневым загрязнением среды обитания свинцом, марганцем, никелем, хромом и кадмием

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для лечения и профилактики нарушений физического развития у детей, проживающих в зоне влияния промышленных предприятий в условиях загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды свинцом, марганцем, никелем, хромом и кадмием, присутствующими в сочетанном виде и в низкодозовой концентрации (т.е. менее величины одной предельно допустимой концентрации ПДК).

Среди химических соединений, формирующих загрязнение среды обитания, серьезную угрозу для здоровья населения представляют тяжелые металлы (свинец, кадмий, марганец и др.), большинство из которых выступает в качестве струмогенов, способных оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен и формирование патологии щитовидной железы (накопление металлов в ткани щитовидной железы с последующей блокадой рецепторного аппарата, прямым воздействием на тиреоцит и конкурентным вытеснением йода). Такие металлы, как свинец, марганец, кадмий, никель, хром влияют на разные уровни эндокринной регуляции, оказывают негативное влияние на обменные процессы и костный метаболизм, способствуют формированию патологии нервной и иммунной системы, вызывают нарушения физического развития у детей и подростков. Последствия экспозиции металлов в детском возрасте носят необратимый характер и сохраняются в подростковом возрасте, потенцируют формирование различной соматической патологии во взрослой популяции.

Вот почему вопросы лечения и профилактики нарушений физического развития у детей, проживающих в неблагоприятных экоусловиях, являются актуальной задачей современной медицины.

Из уровня техники известно очень небольшое количество технических решений, которые релевантны предлагаемому способу, т.е. обеспечивают профилактику нарушений физического развития.

В большинстве случаев авторами рекомендуется при нарушении физического развития ребенка применять лечебную физкультуру для выправления осанки, для развития мышц (например, Патент РФ №2524767, в котором предлагается комплекс лечебной физкультуры).

Из патента РФ №2350622 известен способ лечения или профилактики физического нарушения животного, ассоциированного с активируемой ренином ангиотензиновой системой, предусматривающий введение нуждающемуся в этом животному терапевтически или профилактически эффективного количества одного или нескольких конъюгатов, полученных посредством конъюгирования непептидной ковалентной связи вирусоподобной частицы РНК-бактериофага с ангиотензиновой пептидной составляющей.

Способ предназначен для лечения животных, а потому не применим для детского населения. Тем более он не учитывает токсическое воздействие металлов.

Из заявки на выдачу патента РФ №2008149206 известно лекарственное средство для лечения детей с поражением центральной нервной системы (ЦНС), локомоторной дисфункцией, с отставанием в физическом и психическом развитии, гипотрофией и способ его использования. Лекарственное средство для лечения поражений центральной нервной системы, содержащее раствор аминокислот, включает в себя церебролизат, цианокоболамин или витамин В12 и воду очищенную. При способе применения этого лекарственного средства производят введение его в жидком виде сублингвально. Способ может применяться у детей с невозможностью парентерального введения растворов аминокислот, а также у грудных детей.

Недостатком указанного известного способа является то, что не учитывает негативного воздействия факторов окружающей среды (в частности, тяжелых металлов) на формирование и развитие организма детей.

Из уровня техники (https://lecheniedetok.ru/endocrinolog/defitsit-massy-tela.html) известен способ лечения дефицита массы тела, согласно которому проводят диетотерапию и добавочно медикаментозное лечение, которое сводится к приему таких препаратов, как: ферменты поджелудочной железы; препараты против дисбактериоза; витаминные комплексы; средства для увеличения аппетита; иммуномодуляторы; препараты, корректирующие индивидуальные нарушения малыша (профилактика анемии, снижение возбудимости); при 3 степени гипотрофии назначаются анаболики, которые помогают образованию белка для увеличения мышечной массы. Дополнительно показаны массажи, ультрафиолетовое облучение, комплекс лечебной физкультуры (ЛФК).

Однако указанный известный способ применяется у детей раннего возраста и показан только при одном факторе нарушения физического развития - дефиците массы тела. В случае же наличия у ребенка нарушения физического развития, выраженного в виде уменьшения окружности грудной клетки, и/или отставания костного возраста данный способ будет малоэффективен.

Недостатком всех этих способов является то, что при указанных известных методах лекарственной терапии при нарушении физического развития не учитываются токсические эффекты, оказываемые химическими соединениями на организм человека, в результате чего эффективность данных методик снижена.

При этом из уровня техники не были выявлены известные способы профилактики и лечения нарушений физического развития у детей, проживающих в условиях комплексной низкоуровневой сочетанной комбинированной нагрузки свинца, марганца, никеля, кадмия и хрома, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому объекту не представляется возможным.

Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в обеспечении эффективного лечения и профилактики у детей нарушений физического развития, ассоциированных с комплексным низкоуровневым загрязнением среды обитания свинцом, марганцем, никелем, хромом и кадмием, и, в конечном итоге, заключается в улучшении оказываемой медицинской помощи детям, проживающим на территориях с длительной внешнесредовой экспозицией химических факторов техногенного происхождения.

Указанный технический результат достигается предлагаемым Способом профилактики и лечения у детей нарушений физического развития, ассоциированных с комплексным низкоуровневым загрязнением среды обитания свинцом, марганцем, никелем, хромом и кадмием, заключающимся в том, что лечение проводят путем сочетанного применения следующих лекарственных средств: препарат «Пантогам» перорально через 15-20 минут после еды, в возрастной дозировке: от 5 до 7 лет - по 500 мг 2 раза в день, от 8 до 15 лет - по 500 мг 3 раза в день курсом 21 день; «Мульти-табс Юниор» по 1 таблетке 1 раз в день в течение 21 дня; «Реамберин» внутривенно капельно от 5 до 10 лет - 200 мл 1 раз в сутки, от 11 до 15 лет - 400 мл 1 раз в сутки, в количестве 5-7 инъекций, ежедневно или через день в течение 7 дней; «Эслидин» по 1 капсуле 2 раза в день до еды утром и вечером в течение 21 дня; препарат «Энтеросгель» за 1,5-2 часа до или через 2 часа после еды или после приема лекарственных средств детям в возрасте от 5 до 10 лет - 15 г 2 раза в сутки, от 11 до 15 лет - 15 г 3 раза в сутки курсом 7 дней, и одновременно с медикаментозным лечением детей, начиная со второго дня приема лекарственных средств, применяют физиотерапию в виде ТНЧ-терапии на волосистую часть головы в течение 5-10 минут курсом 10-12 дней и индуктотермию на область печени и желчного пузыря в течение 15-20 минут курсом 8-12 дней, чередуя эти процедуры физиотерапии через день.

Физиотерапию в виде ТНЧ-терапии на волосистую часть осуществляют на аппарате «Ультратон» токами надтональной частоты, а индуктотермию - аппаратом для индуктотермии коротковолновой ИКВ-4.

Одновременно с лекарственными средствами ребенку назначают диетотерапию, включающую продукты с высоким содержанием белка и аминокислот, водо- и жирорастворимых витаминов, ненасыщенных жирных кислот класса «Омега-3», микроэлементов: цинка, селена, йода; лакто- и бифидобактерий, фитонцидов, пектинов и пищевых волокон, а также продуктов с выраженными антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, а также продуктов с цитопротекторными свойствами.

Одновременно с лекарственными средствами ребенку назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и закаливающие процедуры.

Лечение и профилактику проводят два раза в год курсами по 21 дню.

Поставленный технический результат достигается за счет следующего.

Для понимания существа вопроса следует пояснить, что результаты научных исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что показатели физического развития детей являются индикаторными маркерами состояния здоровья детского населения в отношении качества среды обитания. По данным литературы и отчетов ВОЗ нарушения физического развития у детей тесно коррелируют с показателями санитарно-гигиенического состояния среды обитания и уровнем экономического благополучия населения (распространенность дефицита массы тела и низкорослости от 4,0 до 7,9 раз выше в странах с низким уровнем социально-экономического развития).

В качестве наиболее значимых химических факторов, загрязняющих среду обитания, выступают тяжелые металлы (свинец, марганец, никель, хром, кадмий и другие), оказывающие негативное влияние на обменные процессы и костный метаболизм, формирование патологии нервной и эндокринной системы, вызывающие нарушения физического развития у детей.

В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. указано на необходимость мер по снижению рисков для здоровья населения на основе предупреждения и устранения вредного воздействия на человеческий организм факторов среды обитания. Вместе с тем, исследований, посвященных изучению многосредового низкоуровнего воздействия химических факторов среды обитания на показатели здоровья и состояние физического развития детей недостаточно, а тем более недостаточно схем медико-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение нарушений физического развития ребенка в этих условиях.

Ранее существовало мнение, что только высокое содержание токсикантов в окружающей среде обуславливает риск нарушения здоровья человека. Однако, как показали исследования, и при низкой дозе этих вредных веществ (менее одной ПДК) риск остается. Особенно при комбинированном одновременном присутствии в воздухе и/или в питьевой воде нескольких токсикантов. Выявление такой сочетанной комбинации из разных вредных веществ, оказывающей вредное воздействие на человека, является актуальной проблемой.

В предлагаемом способе такой вредной комбинацией, оказывающей отрицательное воздействие на физическое развитие ребенка, является низкоуровневое (менее одной ПДК) сочетание тяжелых металлов, как: свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия.

Такие металлы, как свинец, марганец, кадмий, никель, хром влияют на разные уровни эндокринной регуляции, оказывают негативное влияние на обменные процессы и костный метаболизм, способствуют формированию патологии нервной и иммунной системы, вызывают нарушения физического развития у детей и подростков. Последствия экспозиции металлов в детском возрасте носят необратимый характер и сохраняются в подростковом возрасте, потенцируют формирование различной соматической патологии во взрослой популяции.

Актуальной остается разработка профилактических и лечебных мероприятий, направленных на нивелирование и коррекцию негативных последствий, обусловленных воздействием металлов на разные уровни эндокринной системы. Учитывая политропное влияние металлов на организм детей, в технологии профилактики целесообразно включать, помимо фармакопейных препаратов, методы нормализации режима и диеты, физиотерапии и лечебной физкультуры, направленные на дезинтоксикацию, улучшение метаболизма, восстановление нейроэндокринного гомеостаза и нормализацию психо-эмоциональных функций нервной системы детей.

Благодаря сочетанному применению лекарственных средств и одновременно физиотерапевтического метода, рекомендуемых предлагаемым способом, обеспечивается высокая эффективность лечения и профилактики у детей нарушений физического развития, ассоциированных с воздействием свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия. При обосновании схемы профилактики нарушения питания и задержки физического развития, ассоциированных с воздействием химических веществ, выбор препаратов определялся не только их способностью к ускоренной элиминации химических контаминантов, определяющих общую токсикантную нагрузку организма, но и возможностью коррекции основных риск-ассоциированных патофизиологических и патоморфологических нарушений в органах-мишенях: улучшение нейровегетативной регуляции, функциональных и метаболических процессов в ЦНС (в т.ч. ноотропное, антиагрегантное и антиоксидантное воздействие препаратов гопантеновой и гамма-аминомасляной кислот); мембраностабилизирующая и гепатопротекторная терапия (с использованием фосфолипидов, глицирризиновой кислоты и фитохолеретиков); нормализация основных видов обмена, баланса окислительных и антиоксидантных процессов (снижение активности перекисного окисления липидов, повышение антиокислительной защиты клеток, восстановление кислотно-щелочного равновесия на системном, клеточном и субклеточном уровнях); стимуляцию факторов иммунологической защиты и неспецифической реактивности; восстановление адаптационных резервов органов и систем, гормонального гомеостаза; улучшение мембранно-клеточных и органных механизмов биотрансформации и элиминации химических веществ и их метаболитов (сорбционная и детоксикационная терапия с использованием препаратов полиметилсилоксана полигидрата, гелевидного энтеросорбента, имеющего пористую структуру гидрофобной кремнийорганической матрицы).

Рекомендуемая периодичность проведения специализированных профилактических программ по предлагаемому способу 2 раза в год, курсами в течение 21 дня.

Специализированные профилактические программы предназначены детям, находящимся в стадии ремиссии. Предлагаемый способ может быть реализован в условиях медицинских учреждений, осуществляющих оздоровительную и профилактическую помощь детскому населению. В период реализации специализированных программ профилактики дети должны находиться под ежедневным наблюдением среднего медицинского персонала с еженедельным осмотром врачом-педиатром.

Причем в предлагаемом способе рекомендуется использовать в сочетании следующие лекарственные препараты.

«Мульти-табс Юниор», фармакотерапевтическая группа: поливитамины в комбинации с микроэлементами, антигипоксанты и антиоксиданты. Код ATX: А11АА04. Препараты, снижающие активность процессов перекисного окисления липидов, повышающие антиокислительную защиту клеток, восполнение потребности в витаминах и микроэлементов (цинк, йод, селен). Действие препарата определяется свойствами витаминов и минералов, входящих в состав комплекса.

Препарат «Реамберин» (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург), Код АТХ:В05ВВ, препарат с дезинтоксикационным действием для парентерального применения. Раствор для инфузий 1.5% прозрачный, бесцветный. Активное вещество меглюмина натрия сукцинат, полученный по следующей прописи: меглюмин (N-метилглюкамин) - 8.725 г, янтарная кислота - 5.28 г. В 1 л содержится 15 г активного вещества. Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 6 г, калия хлорид - 0.3 г, магния хлорид (в пересчете на безводный) - 0.12 г, натрия гидроксид - 1.788 г, вода д/и - до 1 л. Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Препарат активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Обладает умеренным диуретическим действием.

«Эслидин» - комбинированный препарат, основой фармакологического действия которого являются эссенциальные фосфолипиды и метионин. Код АТХ:А05С. Обладая взаимно потенцирующим действием, эссенциальные фосфолипиды и метионин восстанавливают целостность мембран поврежденных клеток печени, активируя их фосфолипидзависимые ферменты и нормализуя тем самым проницаемость мембран. Эссенциальные фосфолипиды и метионин улучшают функциональное состояние гепатоцитов и усиливают дезинтоксикационный и экскреторный потенциал клеток печени. «Эслидин» - действующие вещества - липоид ППЛ-400 300 мг, метионин 100 мг - капсула; ЛСР - 001048/08 от 26.02.2008; производитель: ЗАО «Макиз-Фарма» (Россия).

«Энтеросгель», международное название - полиметилсилоксана полигидрат. Регистрационный номер: Р N003719/02-28.03.2012. Код Код ATX А07В10С. Фармакотерапевтическая группа: Энтеросорбенты. Регистрационный номер ЛРС-003840/09. Химический состав: активное вещество - полиметилсилоксана полигидрат, содержится в количестве 70 г на 100 г препарата. «Энтеросгель» обладает не только выраженным сорбционным, но и детоксикационным действием. Имеет глобулярную пористую структуру кремнийорганической матрицы (молекулярная губка), гидрофобной природы, которая характеризируется сорбционным действием по отношению к среднемолекулярным токсическим метаболитам (молекулярная масса от 70 до 1000). Он избирательно адсорбирует из содержимого кишечника и крови эндогенные и экзогенные токсические вещества.

«Пантогам», Код ATX: N06BX. Кальциевая соль гопантеновой кислоты - нейропротектор, обладает нейрометаболическими, нейротрофическими и ноотропными свойствами. Содержит гамма-аминобутировую кислоту (GABA), что повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсичных веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, обладает противосудорожным действием, уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Повышает умственную и физическую работоспособность. Механизм действия обусловлен прямым влиянием «Пантогама» на GABAB-рецептор-канальный.

Одновременно с сочетанным приемом указанных лекарственных средств применяют физиотерапевтические методы, начиная со второго дня приема препаратов, а именно:

- токи надтональной частоты (ТНЧ) на волосистую часть головы с помощью аппарата «Ультратон 03-АМП». Метод основан на применении синусоидальных токов высокой частоты, подводимых через стеклянный электрод, заполненный неоном. ТНЧ вызывают теплообразование и слабое возбуждающее действие в тканях, приводящих к усилению местного кровообращения, повышению активности обменных процессов, уменьшению застойных явлений, боли, улучшению функционального состояние нервной системы. Грибовидный электрод. Продолжительность воздействия 5-10 минут. Курс лечения 10-12 процедур.

- индуктотермия на область печени и желчного пузыря с помощью аппарата "ИКВ-4". Происходит повышение порогов раздражения, усиливаются тормозные процессы в ЦНС, проявляется седативное, спазмолитическое, трофическое, болеутоляющее действие, понижается тонус мышц тканей, расширяются кровеносные сосуды, раскрываются недействующие капилляры, увеличивается кровоток. Внутритканевое тепло ведет к снижению повышенного артериального давления. В зоне поглощения тепловой энергии, вместе с усилением кровообращения, повышаются активность и интенсивность фагоцитоза и неспецифического иммунитета, улучшаются показатели функции симпатоадреналовой системы (в т.ч. стимуляции функции надпочечников). Индуктор с настроенным контуром в области печени и желчного пузыря в правом подреберье и в области нижних ребер с зазором 1 см. Применяют интенсивность, вызывающую ощущение слабого тепла. Продолжительность процедур, проводимых через день, 15-20 мин; на курс лечения 8-10 воздействий.

Опытным путем было установлено, что только использование комплексной схемы применения вышеуказанных лекарственных препаратов и указанного физиотерапевтического воздействия обеспечивает синергизм в достижении поставленного технического результата, за счет сочетания патогенентически обоснованных элементов ноотропной («Пантогам»), элиминационной («Энтеросгель»), мембраностабилизирующей, гепатопротекторной («Эслидин») и антиоксидантной («Мульти-табс Юниор», «Реамберин») терапии, обеспечивающей снижение негативных эффектов, выведение и биотрансформацию таких химических соединений, как свинец, марганец, никель, хром и кадмий.

Исследования показали, что при использовании указанных лекарственных препаратов по отдельности или при схеме из одного, двух, трех средств эффективность лечебно-профилактического воздействия низка.

При лечении и профилактике нарушения физического развития, наряду с лекарственными препаратами и физиотерапевтическими процедурами, дополнительно может быть назначена диетотерапия, включающая продукты с высоким содержанием белка и аминокислот, водо- и жирорастворимых витаминов, ненасыщенных жирных кислот класса «Омега-3», микроэлементов (цинка, селена, йода), лакто- и бифидобактерий, фитонцидов, пектинов и пищевых волокон, а также продуктов с выраженными антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, а также продуктов с цитопротекторными свойствами. Диетотерапия - это сбалансированность по содержанию белков, жиров и углеводов; включение в рацион питания продуктов богатых витаминами и микроэлементами, а также продуктов с выраженными антиоксидантными и цитопротекторными свойствами; расширение номенклатуры продуктов за счет овощных и фруктовых соков, ягод, фруктов, овощей, фруктовых пюре.

Наряду с диетотерапией рекомендуется также лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гимнастика и закаливание. Это будет способствовать восстановлению оптимального функционального состояния, улучшению показателей неспецифической иммунной защиты, стимуляции активации резервных и адаптационных возможностей, повышению эффективности фармпрепаратов. При этом необходима консультация врача ЛФК, занятия с инструктором ЛФК (малогрупповые - 2-3 чел. и групповые по 10-15 чел.), обтирание, обливание, купание, контрастный душ.

При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности.

1. Выбирают территорию по комбинированному присутствию в атмосферном воздухе и в питьевой воде свинца, марганца, никеля, хрома, кадмия по санитарно-химическим показателям (содержание свинца, марганца, никеля, хрома, кадмия менее 1,0 ПДК).

Гигиеническая оценка качества атмосферного воздуха и питьевой воды выполнена с учетом требований действующих нормативно-методических документов: СанПиН 2.1.6.1032-01 «Гигиенические требования к обеспечению качества атмосферного воздуха населенных мест»; ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест»; СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения (ЦХПВ). Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения»; ГН 2.2.5.1315-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования».

Для гигиенической оценки используют данные мониторинговых и натурных наблюдений за качеством атмосферного воздуха и питьевой воды, предоставленные надзорными органами.

Оценка риска здоровью населения, проживающего в условиях хронического воздействия малых концентраций свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия, поступающих с атмосферным воздухом и питьевой водой, выполняется в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Р 2.1.10.1920-04).

2. Проводят отбор тех детей в возрасте 5-15 лет, проживающих на вышеуказанной территории, при клиническом обследовании которых установлено нарушение физического развития, заключающееся в дефиците массы тела, и/или в уменьшении окружности грудной клетки, и/или в отставании костного возраста от паспортного (физическое развитие оценивается в соответствии с MP 01-19/31-17 «Методические рекомендации оценки физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье», от 17 марта 1996 г.).

Далее диагностируют у ребенка, проживающего в условиях низкосредового загрязнения среды обитания указанными металлами, нарушение физического развития, ассоциированного именно с этими токсикантами, следующим образом: определяют в пробе крови ребенка наличие свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия и при наличии в пробе всех указанных металлов осуществляют определение функциональных и лабораторных показателей; при этом в качестве функциональных показателей определяют структуру и объем щитовидной железы методом УЗИ; а в качестве лабораторных показателей устанавливают: инсулиновый фактор роста (ИФР-1); уровни кортизола, серотонина, тироксина свободного (Т4св.), тиреотропного гормона (ТТГ), антитела к тиреоиднойпероксидазе (антитела к ТПО), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), глутамата, γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутатионпероксидазы; и при наличии изменения у ребенка объема щитовидной железы выше/ниже физиологической нормы, нарушения ее структуры, в виде присутствия кистозно-расширенных фолликулов и мелкоочаговых образований, а также при одновременном наличии значений лабораторных показателей в следующих пределах: кортизол 224,4-279,2 нмоль/см³; ИФР-1 85,2-130 нг/мл; Т4 св. 14,-16,4 пкмоль/л; γ-аминомасляная кислота 0,113-0,197 мкмоль/дм³; глутатионпероксидаза 38,5-49,9 нг/мл; серотонин 244,5-314,3 нг/мл; ТТГ 1,5-2,1 нг/см³; антитела к ТПО 2,2-3,2 МЕ/см³; АСАТ 35,8-49,4; глутамат 118,31-129,33 мкмоль/дм³, диагностируют нарушение физического развития у ребенка, ассоциированного с комплексным низкодозовым загрязнением среды обитания свинцом, марганцем, никелем, хромом и кадмием.

При указанном диагностическом обследовании ребенка используют оборудование, указанное в таблице 1.

В качестве критериев оценки отклонений функциональных показателей щитовидной железы используются возрастные физиологические уровни - нормативы, предложенные F. Delange (ICCIDD) (пересмотр МККЙДЗ - международный комитет по контролю йоддефицитных заболеваний) (2001 г.). http://thyronet.rusmedserv.com/spetsialistam/zhurnal/archiv/2003g/4/Sovremennye_rekomendacii_po_standartam_ultrazvukovoi_ocenki_obema_ schitovidnoi_jelezy_u_detei_i_podrostkov.html?page=2 «Электронный журнал тиронет», 2003 г., №4 «Современные рекомендации по стандартам ультразвуковой оценки объема щитовидной железы у детей и подростков»: Профессор Д.Е. Шилин, Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ.

Для доказательства правомерности применяемых диагностических критериев был использован корреляционный анализ между полученными функциональными и лабораторными показателями и наличием свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия в крови ребенка с использованием модели логистической регрессии, согласно которой рассчитывают вероятность негативного изменения маркера ответа организма (вышеуказанные показатели) при воздействии на организм маркера экспозиции (указанных токсикантов, поступающих как ингаляционным, так и пероральным путем). Выявление и оценку связи между изменением функциональных и лабораторных показателей у детей и сочетанным наличием свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия в крови выполняется на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (DI). Критерием наличия связи «комбинация свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия в крови - показатель ответа» является OR≥1. Обоснование маркеров ответа осуществляется на основании оценки параметров зависимости изменения показателя отношения шансов от сочетанного наличия свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия в крови, описываемой регрессионной моделью в виде экспоненциальной функции. В качестве критерия для проверки статистических гипотез используется критерий Фишера (F). Различия считаются статистически значимыми при вероятности р≤0,05.

Анализ полученной информации осуществлялся статистическими методами (Statistica 6.0) и с помощью программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента; оценку зависимостей между признаками - методом корреляционно-регрессионного анализа для количественных переменных.

Математическое моделирование с расчетом приведенного индекса риска, позволяющее выполнять оценку эволюции накопления рисков действия факторов среды обитания на критические органы и системы организма, выполнено в соответствии с MP 2.1.10.0062-12 «Количественная оценка неканцерогенного риска при воздействии химических веществ на основе построения эволюционных моделей». Вероятность нарушений здоровья при воздействии факторов среды обитания с учетом нарастания общего риска здоровью по мере увеличения продолжительности экспозиции оценивали по приведенному индексу риска.

3. Затем осуществляют комплексное лечение детей с выявленным таким образом нарушением физического развития, ассоциированным с комплексным воздействием свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия, путем сочетанного применения лекарственных средств и физиотерапевтических методов, указанных в таблице 2.

При лечении и профилактике нарушений физического развития, наряду с лекарственными препаратами и физиотерапией, дополнительно может быть назначена диетотерапия и ЛФК.

При этом в качестве критериев эффективности специализированной лечебно-профилактической программы по предлагаемому способу для детей с нарушением физического развития, ассоциированного с сочетанным низкодозовым влиянием свинца, марганца, никеля, хрома и кадмия, принимают:

- нормализацию показателей физического развития (длина и масса тела) не менее чем на 1 стандартный интервал за 12 мес. (Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, В.Р. Кучмы. - М., - 1999. - С. 86-89).

- нормализацию параметров вегетативной регуляции; нормализацию показателей нейроэндокринной регуляции (кортизол, серотонин, Т4 св., ТТГ, антитела к ТПО, ИФР-1);

- нормализацию уровня нейромедиаторов крови (γ-аминомасляной кислоты);

- нормализацию показателя общей антиоксидантной активности крови (АСАТ), содержания глутатионпероксидазы и глутамата;

- восстановление нарушенного объема щитовидной железы, нормализация эхоструктуры, достижение нормативных значений индексов периферического сопротивления сосудов;

- снижение содержания свинца, марганца, никеля, хрома, кадмия по сравнению с уровнем до начала лечения.

Предлагаемый способ был апробирован на 62 детях (группа наблюдения) в возрасте от 5 до 15 лет (34 мальчика и 28 девочек), постоянно проживающих на территориях с ненадлежащим качеством атмосферного воздуха и питьевой воды по санитарно-химическим показателям (гг. Пермь и Кунгур).

Также было проведено обследование детей из группы сравнения, которая состояла из 46 детей. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (р>0,05).

Но при этом следует указать, что дети из группы наблюдения и группы сравнения проживают на территориях, сходных по наличию комбинированного присутствия в воздухе и воде низкоуровневого содержания свинца, марганца, никеля, хрома, кадмия, но отличающиеся их концентрацией, а именно: содержание в атмосферном воздухе территории проживания детей из группы наблюдения свинца в 1,5 раза, марганца в 11,7 раза, никеля в 3,5 раза, хрома в 5,4 раза и кадмия в 1,6 раза превышало концентрации этих металлов в воздухе территории сравнения.

Такая же картина наблюдалась и по питьевой воде, а именно: содержание в питьевой воде территории группы наблюдения свинца до 7,5 раз, никеля до 3,2 раза, марганца до 7,5 раз превышало концентрации на территории группы сравнения.

Но при этом на той и другой территориях содержание свинца, марганца, никеля, хрома, кадмия составляло менее величины одной ПДКс.с. - предельно-допустимая концентрация суточная, т.е. иными словами на той и другой территории было низкоуровневое содержание этих металлов, не превышающее допустимой ПДК.

В результате проведенных химико-аналитических исследований установлено, что у детей группы наблюдения содержание в крови свинца (0,037±0,012 мг/дм³), марганца (0,013±0,001 мг/дм³), никеля (0,0073±0,0013 мг/дм³), кадмия (0,00027±0,001 мг/дм³) и хрома (0,0048±0,0009 мг/дм³) в 1,3-2,2 раза превышало показатели группы сравнения (р=0,0001-0,041).

Если принять во внимание показатели по содержанию тяжелых металлов в объектах среды обитания детей из указанных групп, то нарушение физического развития у детей наблюдается в случае комплексного низкоуровневого загрязнения среды обитания свинцом, марганцем, никелем, хромом и кадмием, когда концентрация по свинцу в воздухе составляет более 0,06, но менее 1 ПДК, в воде более 0,15, но менее 1 ПДК; по марганцу в воздухе более 0,012, но менее 1 ПДК, в воде более 0,42, но менее 1 ПДК; по никелю в воздухе более 0,01, но менее 1 ПДК, в воде более 0,4, но менее 1 ПДК; по хрому в воздухе более 0,007, но менее 1 ПДК, в воде более 0,2, но менее 1 ПДК; по кадмию в воздухе более 0,007, но менее 1 ПДК, в воде более 0,25, но менее 1 ПДК.

Оценка структуры нарушений физического развития выявила у 16,5% детей группы наблюдения дефицит массы тела, что в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (7,2%, р=0,05) (таблица 3).

В группе наблюдения выявлены более низкие показатели окружности грудной клетки по сравнению с группой сравнения в обеих гендерных группах. Данные приведены в таблице 4.

Относительный риск задержки физического развития у детей группы наблюдения в 4,7 раза превышал аналогичный показатель в группе сравнения (OR=4,71; DI=1,8-12,27; р<0,05).

При рентгенологическом исследовании у 64,5% детей группы наблюдения установлено достоверное отставание костного возраста от паспортного и снижение темпов окостенения, относительно группы сравнения (17,8% и 27,8% соответственно, р=0,03-0,05).

Методом ультразвуковой денситометрии у 71,4% детей группы наблюдения выявлено снижение минеральной плотности костной ткани относительно возрастного норматива, в основном в виде остеопении (46,1% в группе сравнения, р=0,05).

Выявленные в группе наблюдения изменения костного метаболизма диагностировались в 1,5-2,5 раз чаще, чем в группе сравнения, и обусловлены нарушением обменных процессов в условиях хронической многосредовой экспозиции металлами (р=0,03-0,05), даже при их низкоуровневой концентрации.

В группе наблюдения нарушения ультразвуковых характеристик щитовидной железы выявлены у 62,5% обследованных детей, что в 1,7 раз чаще, чем в группе сравнения (р=0,001).

Причем изменения объема щитовидной железы регистрировалось в 2,1 раза чаще в группе наблюдения (52,5% против 25,0% в группе сравнения, р=0,05). При этом помимо увеличения объема у 32,5% детей группы наблюдения (р=0,05), у 20,0% детей этой группы выявлено уменьшения объема органа (р=0,004).

Также у этих детей группы наблюдения выявлено нарушения ультразвуковой структуры щитовидной железы (наличие кистозно-расширенных фолликулов и мелкоочаговых образований), что было в 4,0-6,0 раз чаще, чем в группе сравнения (5,0%, р=0,03-0,05).

Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения и профилактики нарушения физического развития из общего числа детей группы наблюдения были сформированы группа наблюдения «А» и группа наблюдения «Б» с нарушением физического развития (недостаточность питания Е44-46, задержка физического развития Е44-46), по 31 ребенку в каждой. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (р>0,05).

В лечебно-профилактическую схему (предлагаемый способ) группы наблюдения «А» были включены препараты, оказывающие элиминационное («Энтеросгель» - 7 дней), мембраностабилизирующее («Эслидин» - 21 день), антиоксидантное («Мульти-табс Юниор» - 21 день, «Реамберин» 5-7 дней), ноотропное действие («Пантогам» - 21 день) и физиотерапевтическая терапия (ТНЧ на волосистую часть головы №10-12 и индуктотермия на область печени и желчного пузыря №8-10) (таблица 2).

Препараты назначались в возрастных дозировках согласно инструкция по применению. Вся схема повторялась два раза в течение 1 года с интервалом в 6 мес., курсом по 21 день.

Группа наблюдения «Б» получала рекомендованный эндокринологическим научным центром министерства здравоохранения РФ базовый комплекс медицинских мероприятий, включающий диетотерапию, поливитамины с микроэлементами и лечебную физкультуру.

В ходе сравнительной оценки эффективности лечебно-профилактических схем по предлагаемому и базовому способам выявлено, что у детей группы наблюдения «А», прошедших лечение по предлагаемому способу, через 12 мес. отмечалась положительная динамика клинико-лабораторных данных и соматического статуса, в том числе антропометрических показателей.

Увеличение массы тела у детей в группе «А» составило от 1,2 до 3,8 кг, в среднем - 2,2±0,5 кг (SDS ИМТ - стандартный интервал индекса массы тела, увеличился с -1,25 до -0,75, р=0,003), у детей группы наблюдения «Б», которые проходили лечение по базовой схеме, произошло повышения массы лишь на 1,2±0,3 кг (до -1,0 SDS ИМТ, р=0,001).

SDS ИМТ - стандартный интервал индекса массы тела. В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка.

После завершения курса профилактических мероприятий (по окончании лечения по предлагаемого способу) у 35,8% детей группы наблюдения «А» был снят диагноз недостаточность питания (Е44-46), у 28,8% снят диагноз задержка физического развития (Е45), что в 2,4-3,1 раз больше, чем в группе наблюдения «Б» (14,7 и 9,3% соответственно, р=0,049-0,05).

Одновременно при оценке физического развития установлено увеличение роста от 2,5 до 5,5 см (3,7±1,3 см в среднем по группе «А»), SDS роста выросло с -1,25 до -0,75, в то время как в группе «Б» установлено среднее увеличение роста на 2,1±1,1 см (-1,0 SDS роста, р=0,05).

У 35,8-63,1% детей группы наблюдения «А» уменьшилась бледность, сухость и шелушение кожных покровов.

Исчезли «заеды» в углах рта, перорбитальные «тени» (у 12,7% у детей группы «Б» и у 31,9% детей группы «А», р=0,01-0,05).

Уменьшились симптомы эндогенной интоксикации в группе «А» у 51,8% детей, а в группе «Б» только у 28,0% (р=0,05).

У 42,1-57,8% детей группы «А» исчезли жалобы астено-вегетативного характера - слабость, вялость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность (и только у 19,3-25,1% в группе наблюдения «Б», р=0,01-0,05).

В результате проведенных профилактических мероприятий среднегрупповое содержание химических соединений (свинца, никеля, кадмия, марганца, хрома) в крови детей группы наблюдения «А» уменьшилось в 1,6-3,9 раза, по сравнению с первоначальным до лечения.

Содержание в крови исследуемых химических веществ в группе наблюдения «Б» практически не изменилось и оставалось на прежних уровнях (р=0,31-1,0) (таблица 5).

Также после проведенного лечения у детей группы «А» произошли изменения функциональных и лабораторных показателей. Полученные данные приведены в таблице 6.

Данные, приведенные в таблице 6, показывают, что в качестве показателей, отражающих положительную динамику предложенного способа лечебно-профилактических мероприятий, выступают снижение эндокринных нарушений у 52,7% детей группы наблюдения «А», а именно выявлено повышение уровня ИФР-1 (156,3±16,9 нг/мл). При этом в группе наблюдения «Б» исследуемые показатели находились на уровне исходных значений.

Отражая активацию нейро-гуморальных процессов, у детей группы наблюдения «А» более значимо увеличилась концентрация Т4 свободного (до 18,6±1,7 пкмоль/л, р=0,01-0,05), с 22,7% до 10,3% уменьшилось число детей с низким содержанием данного гормона (р=0,05). У 39,3% детей с 2,1±0,6 мкМЕ/см³ до 1,5±0,33 мкМЕ/см³ уменьшился уровень ТТГ (р<0,01).

В ходе лабораторного исследования у детей группы наблюдения «А» в сыворотке крови выявлено повышение ГАМК с 0,072±0,006 мкмоль/дм³ до 0,125±0,023 мкмоль/дм³), с 31,4% до 11,2% уменьшилось число детей с низким содержанием данного показателя (р=0,01). С 32,8% до 11,2% и с 39,1% до 14,2% уменьшилось число детей с превышением физиологического уровня глутамата и АСАТ соответственно (р=0,046-0,05).

У 36,2% обследованных детей группы наблюдения «А» выявлено снижение уровня кортизола (с 499,7±92,9 нм/см³ до 237,4±35,1 нм/см³) и у 43,9% - серотонина (с 187,08±151,104 нг/мл до 121,3±19,0 нг/мл) (р=0,01-0,02), которое не была зафиксировано в группе наблюдения «Б» (р=0,65-0,68).

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась со стороны антиоксидантной защиты. Показатели антиокислительной функции организма у 51,3-62,7% в среднем по группе наблюдения «А» приблизились к нормативным значениям, снижение уровня глутатионпероксидазы с 44,2±5,7 нг/мл до 30,1±3,0 нг/мл; уровень антиоксидантной активности сыворотки пришел в норму (с 29,1±0,6% до 37,8±0,6%, р=0,01), при этом в группе наблюдения «Б» исследуемые показатели находились на уровне исходных значений.

По данным функциональных методов диагностики в группе наблюдения «А» положительная динамика после 12 мес. лечебно-профилактических мероприятий отмечена более чем у половины обследованных детей. У 53,8% детей группы наблюдения выявлено восстановление нарушенного объема щитовидной железы, у 29,7% нормализация эхоструктуры, у 55,6% - индексы периферического сопротивления сосудов (индекс резистентности, пульсационный индекс) достигли нормативных значений (р=0,04-0,05). В группе «Б» достоверных изменений функциональных показателей, относительно исходного обследования, выявлено не было (р=0,35-0,49).

По результатам сравнительного анализа иммунологического тестирования выявлена устойчивая положительная динамика клеточных субпопуляций лимфоцитов и гуморальных факторов иммунного ответа у детей группы наблюдения «А». Содержание Т-лимфоцитов (CD3) достоверно увеличилось относительно исходного уровня (с 67,61±3,1% до 76,21±7,3, р=0,01, и с 1,95±0,3 до 2,28±0,6 в 10⁹/л, р=0,04, соответственно). У детей группы наблюдения «А» выявлено повышение числа популяции активных клеток (CD25), абсолютное содержание двойных позитивных клеток (CD3+, CD25+) увеличилось с 0,192±0,03 до 0,264±0,04 в 10⁹/л, что подтверждает восстановление Т-хелперных механизмов адаптивного иммунитета (р=0,03). Подтверждая иммуномодулирующее действие модифицированной схемы, в группе наблюдения «А» отмечена нормализация абсолютного и относительного содержания клеток, несущих на поверхности рецептор к ИЛ-7 (CD127) (с 1,68±1,08% до 1,19±0,87%, р=0,05, и с 0,05±0,03 до 0,028±0,042 в 10⁹/л, р=0,03, соответственно).

При оценке общей резистентности организма по результатам катамнеза выявлено, что исходная (т.е. до лечения предлагаемым способом) частота острых респираторных инфекций в обеих группах наблюдения «А» и «Б» составляла 4,81±0,76 и 4,68±0,52 случаев в году соответственно и статистически не отличалась. После применения предлагаемой схемы лечения в группе наблюдения «А» частота заболеваний у детей достоверно снизилась в 2,4 раза в среднем по группе до 1,97±0,26 случаев в году, в то время как в группе наблюдения «Б» кратность снижения составила лишь в 1,2 раза (до 3,74±0,51 случаев).

Исходная общая длительность ОРВИ за год в обеих группах наблюдения статистически не отличалась и составляла 54,01±3,42 и 55,59+4,01 дня соответственно. Однако на фоне предлагаемых медико-профилактических мероприятий общая длительность болезни в группе наблюдения «А» уменьшилась в 3,6 раза и составила 14,85±2,31 дня в году, в группе наблюдения «Б» данный показатель снизился в 1,4 раза до 40,99±3,76 дней (р=0,01).

Исходная продолжительность одного случая в группах была на уровне 11,23±0,51 дня и 11,88±0,37 дня соответственно (р>0,05). Но при применении предлагаемого способа лечения в группе «А» средняя длительность сократилась до 7,54±0,78 дней, против 10,96±0,97 дней в базисной схеме группы «Б» (р=0,01).

Таким образом, полученные результаты сравнительной оценки эффективности предлагаемого способа лечения и профилактики нарушений физического развития и недостаточности питания (МКБ-10: Е44-46), ассоциированных с многосредовым низкоуровневым воздействием химических техногенных соединений, тропных к эндокринной системе (свинец, марганец, никель, кадмия, хром), свидетельствуют о более выраженной положительной динамике клинико-лабораторных, функциональных и химико-аналитических показателей при использовании заявляемой модифицированной схемы, сочетающей прием лекарственных препаратов с патогенентически обоснованными элементами ноотропной («Пантогам»), элиминационной («Энтеросгель»), мембраностабилизирующей и гепатопротекторной («Эслидин»), антиоксидантной («Мульти-табс Юниор», «Реамберин») и физиотерапевтической терапии (ТНЧ на волосистую часть головы №10-12, индуктотермия на область печени и желчного пузыря №8-12).

Заявляемая технология профилактики нарушений физического развития может быть рекомендована для применения у детей, проживающих на территориях с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха и питьевой воды по санитарно-химическим показателям (свинец, никель, хром, кадмий, марганец).

Для доказательства синергизма воздействия в заявляемом способе именно четырех предлагаемых лекарственных средств в указанной дозировке и необходимости проведения указанных физиопроцедур ниже приводим таблицу 7, отражающую клиническую эффективность в катамнезе (через 12 месяцев) при различных схемах приема лекарственных средств для лечения и профилактики.

Как показали исследования и данные, приведенные в таблице 7, эффект предлагаемого способа не является следствием простого действия используемых препаратов и процедур, а имеет место выраженный положительный синергизм лекарственных средств по лечению и профилактике нарушения физического развития, обусловленного низкодозовым сочетанным воздействием свинца, марганца, никеля, хрома и марганца, у детей (сумма эффектов отдельных препаратов в тех же дозах дает эффект существенно менее выраженный, чем при сочетанном применении рекомендуемых в заявляемом способе четырех лекарственных средств и предлагаемых процедур физиотерапевтического метода).

Комплекс специализированной медико-профилактической помощи детям с указанным нарушением расширяет стандартные подходы к лечению и включает дополнительный набор медицинских мероприятий.