Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ПРОТЕЗА КЛАПАНА СЕРДЦА В АОРТАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ ПРИ МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при протезировании аортального клапана у пациентов при митрально-аортальном протезировании.

Одномоментное хирургическое лечение пороков аортального и митрального клапанов (АК и МК) является актуальной проблемой современной кардиохирургии. При этом сочетание пороков АК и МК достаточно велико и составляет подчас до трети всех случаев протезирования. В настоящее время основной задачей для кардиохирургов является определение метода хирургической коррекции порока, выборе протеза и техники имплантации.

После выполнения адекватной коррекции двухклапанного порока уменьшается масса миокарда левого желудочка, что уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, а также позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность, связанных с гипертрофией левого желудочка.

У пациентов, которым проводится одномоментная коррекция порока МК и АК, после имплантации МК часто возникает сложность для имплантации АК, что связано с деформацией митрально-аортального (М-А) контакта, особенно у пациентов с исходно гипоплазированым М-А контактом.

Известен способ имплантации протеза клапана сердца в аортальную позицию при митрально-аортальном протезировании, включающий реконструкцию М-А контакта, который выбран нами в качестве прототипа

(Репротезирование аортального клапана по методике bentall-de bono и трансаортальное протезирование митрального клапана с реконструкцией митрально-аортального контакта при тотальном кальцинозе клапанов и аорты. Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Перепелица А.А., Логинов Д.Т., Куц Э.В., Скопин И.И. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. №5. С. 66-68).

Выполнение операции по способу-прототипу включает пластику М-А контакта, что приводит к увеличению объема хирургического вмешательства.

В настоящее время в практической деятельности при имплантации протезов клапанов сердца в аортальную позицию используется две методики наложения непрерывных шов.

Способ супрааннулярной имплантации с наложением отдельных П-образных швов на фиброзное кольцо (ФК) АК заключается в следующем.

Наложение шва начинает с желудочковой поверхности ФК АК. Оба вкола производятся отступя небольшое расстояние от ФК АК с желудочковой поверхности, через ФК АК, а выкол происходит с аортальной поверхности ФК также на небольшом расстоянии от него. После чего обе иглы проводятся через манжету протеза клапана, начиная с нижней поверхности, обращенной в сторону желудочка. (Кардиохирургия: техника выполнения. Автор: Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути; под ред. Р.С. Акчурина. 2014, с. 312-313).

Данный способ имплантации, хорошо зарекомендовав себя, считается простым и надежным, однако существует ряд недостатков, таких как риск возникновения парапротезной фистулы в связи с тем, что при затягивании швов отсутствует визуальный контроль, т.е. имеется риск того, что шов может быть недостаточно натянут. Данная методика не всегда воспроизводима при низком расположении устьев коронарных артерий ввиду возможного перекрывания устьев коронарных артерий манжетой протеза.

Известен также способ интрааннулярной имплантации протеза клапана с наложением отдельных П-образных швов на ФК АК.

При этом наложение шва начинается с аортальной поверхности ФК АК. Оба вкола производятся на небольшом расстояние от ФК АК с аортальной поверхности, через ФК АК, а выкол происходит с желудочковой поверхности ФК также на небольшом расстоянии от него. После чего обе иглы проводятся через манжету протеза клапана, начиная с нижней поверхности, обращенной в сторону желудочка. (Кардиохирургия: техника выполнения. Автор: Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути; под ред. Р.С. Акчурина. 2014, с. 312-313).

Данный способ имплантации, хорошо зарекомендовав себя, считается простым и надежным, позволяет осуществить визуальный контроль на всех этапах имплантации протеза, однако при этом существует ряд недостатков, таких как сложность интрааннулярного расположения протеза в условиях малого аортального окна, а также сбаривание ФК АК, что также приводит к уменьшению посадочного отверстия при имплантации протеза.

Нами поставлена задача - разработать способ имплантации протеза клапана сердца в аортальную позицию при сочетанном протезировании МК и АК в условиях возможного переднего смещения М-А контакта, обусловленного имплантацией протеза МК.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- уменьшении травматичности вмешательства за счет уменьшения его объема путем исключения дополнительной реконструкции М-А контакта.

- профилактике дисфункции запирательного элемента поворотно-дискового протеза АК при сочетанном митрально-аортальной протезировании за счет обеспечения оптимального взаиморасположения имплантируемых протезов путем сочетания приемов интрасупрааннулярной методик при имплантации протеза клапана в аортальную позицию;

- снижении числа осложнений, обусловленных возникновением парапротезной фистулы, перекрытием устьев коронарных артерий манжетой протеза при низком расположении устьев коронарных артерий, технической сложностью выполнения вмешательства в условиях малого аортального окна, сбариванием ФК за счет сочетания супрааннулярной и интрааннулярной методик имплантации;

- обеспечении возможности использования протезов АК с большим посадочным размером за счет снижения эффекта сбаривания при наложении швов на ФК, исключения отказа от протезов большего диаметра из-за невозможности их расположения в зоне имплантации, после прошивания ФК;

- получении «выигрыша» в посадочном размере ФК АК (увеличении используемого посадочного размера ФК) при сохранении надежности имплантации протеза АК.

При выполнении имплантации протеза АК по предлагаемому способу, сочетающему приемы супрааннулярной и интрааннулярной имплантации плоскость протеза размещается под углом 10°-20° к плоскости ФК АК, что позволяет увеличить радиус (размер) имплантируемого протеза. При этом происходит «переориентация» М-А контакта, что особенно важно при сочетанном протезировании после имплантации протеза МК, сопровождающейся деформацией М-А контакта, особенно у пациентов с исходно гипотрофированным М-А контактом. Смещение оси каркаса протеза АК (изменение плоскости имплантации протеза) увеличивает посадочное место протеза, улучшает гемодинамику. Предлагаемый способ позволяет имплантировать протез АК большего диаметра у пациентов с небольшим сужением ФК.

Предлагаемый способ обеспечивает хирургу «удобное» оперирование при двухклапанном протезировании даже пациентов с узким и гипотрофированным М-А контактом.

В тех случаях, когда необходимо выполнить двухклапанное протезирование у пациентов с узким или гипотрофированным М-А контактом, предлагаемая методика позволяет имплантировать протез АК нужного диаметра, не прибегая при этом к сложной реконструкции в зоне вмешательства.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При сочетанной имплантации протезов МК и АК сначала после иссечения патологически измененного МК выполняют имплантацию протеза клапана в митральную позицию. Затем, после иссечения патологически измененного АК окружность ФК АК делят на две полуокружности так, чтобы середина первой полуокружности прилежала к области митрально-аортального контакта. Накладывают П-образные швы по периметру первой полуокружности, производя оба вкола со стороны желудочковой, а выколы - со стороны аортальной поверхностей ФК АК. Далее накладывают П-образные швы по периметру второй полуокружности. При этом производят оба вкола со стороны аортальной, а выколы - со стороны желудочковой поверхностей ФК АК. В области каждой границы между полуокружностями накладывают Z-образного шва. Параллельные стежки Z-образный шов формируют, проводя иглы через ФК АК аналогично прилежащим к ним ранее наложенным швам, Затем проводят иглы всех наложенных швов через манжету протеза, начиная с ее поверхности, обращенной в сторону желудочка. Помещают протез в область ФК АК и завязывают наложенные швы.

Способ осуществляется следующим образом.

Для доступа к митральному клапану используют доступы: левопредсердный доступ, межпредсердный и расширенный с переходом на купол левого предсердия (по Гирадону). Как правило, для протезирования используются механические (поворотно дисковые и/или двухстворчатые, а также протезы с улучшенной гемодинамикой) или биологические (могут применяться каркасные, бескаркасные протезы и аллографты) протезы клапанов сердца.

При сочетанной имплантации протезов МК и АК сначала после иссечения патологически измененного МК выполняют имплантацию протеза клапана в митральную позицию.

После иссечения измененных тканей АК и подготовки ФК к наложению швов ФК делят на две равные полуокружности, так чтобы середина одной из них прилежала к митрально-аортальному контакту. На эту полуокружность П-образные швы, фиксирующие протез, накладывают по периметру супрааннулярно, то есть наложение швов начинают с желудочковой поверхности ФК АК. При наложении каждого шва оба вкола производят с желудочной поверхности ФК АК (разными иглами, закрепленными на одной лигатуре), а выколы - с аортальной поверхности ФК АК.

Вторую полуокружность прошивают по периметру, накладывая П-образные швы, фиксирующие протез, по интрааннулярной методике, то есть наложение швов начинают с аортальной поверхности ФК АК. При наложении каждого шва оба вкола производят с аортальной поверхности ФК АК (разными иглами, закрепленными на одной лигатуре), а выколы - с желудочковой поверхности ФК АК.

В области контакта (границ) полуокружностей (по их краям), то есть при переходе одной полуокружности в другую, на ФК АК накладывают переходные z-образные швы (по одному шву в области каждого перехода). При этом параллельные стежки z-образного шва накладывают, прошивая ФК АК аналогично прилежащему к ним стежку наложенного ранее П-образного шва.

Это условие может быть выполнено, если, например, начинают прокол ФК АК в области перехода рядом с одним из П-образных швов, наложенных на одну полуокружность ФК АК по супрааннулярной методике, то параллельный стежок z-образного шва также проводят через ФК АК, начиная с его желудочковой поверхности. Для наложения z-образного шва также используют две иглы на одной лигатуре. Затем прокалывают ФК АК второй иглой со стороны аортальной поверхности (интрааннулярно) прошивают ФК АК, накладывая второй параллельный стежок z-образного шва. Прилежащий к нему ранее наложенный П-образный шов второй полуокружности ФК АК также наложен с прошиванием ФК АК интрааннулярно.

После наложения всех швов, прошивают манжету протеза клапана, начиная вкол каждой иглы с нижней поверхности, обращенной в сторону желудочка, проводя через манжету нити всех наложенных швов.

Выполняют усаживание протеза и его фиксацию в области ФК АК, завязывая нити наложенных швов.

На фиг. 1 представлены области наложения швов на ФК АК, на фиг. 2 представлены методики наложения швов на ФК АК, где

1 - полуокружность ФК АК, прошиваемая супрааннулярно,

2 - условная линия, разделяющая окружность на две равные полуокружности,

3- место наложения z-образных швов,

4 - полуокружность ФК АК, прошиваемая интрааннулярно,

5 - фиброзное кольцо аортального клапана,

6 - фиброзное кольцо митрального клапана,

7 - митрально-аортальный контакт

8- методика супрааннулярного наложения швов,

9 - методика наложения Z-образных швов,

10 - методика интрааннулярного наложения швов,

11 - стенка корня аорты,

12 - стенка левого желудочка.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример

Больной К., 75, диагноз до операции: Ревматизм. Аортальный порок: недостаточность 3 степени. Митральный порок: недостаточность 3 степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Оперирован в соответствии с предлагаемым способом.

Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом Sorin №23 SlimLine; протезирование митрального клапана механическим протезом Sorin №29 FitLine с сохранением подклапанных структур задней митральной створки, в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармоко-холодовой кардоплегии.

Протокол операции: Асептическая обработка операционного поля. Кожный разрез. Срединная стернотомия. Т-образно вскрыт перикард. Восходящий отдел аорты веретенообразно расширен до 45 мм. Кисеты на аорту и полые вены. Обход магистральных сосудов. Канюляция аорты. Раздельная канюляция полых вен. Дренаж левых отделов через ГТВЛВ. Начато ИК с гипотермией до 28 гр. Вскрыто правое предсердие. Кисет на коронарный синус. Пережата и поперечно вскрыта аорта. Ретроградная кардиоплегия кустодиолом в коронарный синус 700 мл и антеградно в устья коронарных артерий по 400 мл, добавочно 500 мл через 90 мин ретрограгдно. Аортальный клапан: створки тонкие, умеренный фиброз. ФК АК 26 мм. Некоронарная створка провисает, нарушена коаптация. Створки иссечены. Доступ к митральному клапану по Гиродону. Митральный клапан: створки миксоматозно изменены, умеренный фиброз, спаяние по комиссурам, подклапанные структуры утолщены. Задняя митральная створка (ЗМС) втянута в полость левого желудочка (ЛЖ). Створки иссечены с сохранением части ЗМС. В митральную позицию имплантирован механический протез Sorin Bicarbon №29 FitLine интрааннулярно на 19 п-образных швах (6 с прокладками - в области ЗМС ближе к передне-латер. комиссуре и в обл-ти митрально-аортального контакта). В аортальную позицию имплантирован механический протез Sorin Bicarbon №23 SlimLine супраинтрааннулярно на 18 п-образных швах (2 с прокладками - в области ЛКС супрааннулярно), 1 дополнительный шов с прокладкой для фиксации протеза в области середины основания НКС. Ушиты купол ЛП и МПП. Ушит разрез аорты двухрядным обвивным швом нитками пролен 5/0. Начато согревание. Ушито ПП проленом 5/0. Отпущены полые вены. Заполнение камер сердца с тщательной профилактикой воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности после одного разряда дефибриллятора. Подшиты временные эпикардиальные электроды к правому желудочку в бессосудистой зоне. Ритм навязан ЭКС. Стабилизация гемодинамики. Окончание ИК. Деканюляция. Тщательный гемостаз. Полость перикарда и переднего средостения промыта диоксидином. Ушит перикард. Дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Грудина сведена металлической проволокой. Ушивание мягких тканей. Асептическая обработка. Асептическая наклейка.

С целью коррекции приобретенной клапанной патологии и проведения клинико-гемодиначеской оценки способа имплантации протеза клапана сердца в аортальную позицию при митрально-аортальном протезировании нами было выполнено 15 оперативных вмешательств.

При этом использовались протезы следующих размеров: АК 21-1, 23-9, 25-5, МК 27-11, 29-4 средний возраст пациентов составил 54 года.

Общая госпитальная летальность отсутствовала.

При определении клинической эффективности хирургической коррекции порока, нами проводилась оценка динамики изменения размеров и объемов полостей сердца, а также динамика изменения насосной функции сердца.

В группе наблюдалась следующая динамика: КДР (см) до/после 57/52 КСР (см) до/после 38/34 КДО (мл) до/после 156/134 КСО (мл) до/после 58/50 ФВ (%)до/после 60/63.

При определении гемодинамических свойств клапана нами оценивались градиенты, а также объем остаточный транспротезной регургитации.

В группе транспротезный градиент минимален, а объем остаточной транспротезной регургитации отсутствовал.

Данная методика имплантации аортального протеза зарекомендовала себя как надежная и удобная, что позволило нам избежать дисфункции протеза и обеспечить оптимальное взаимное расположение протезов при двухклапанном протезировании. Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалась восстановление параметров центральной гемодинамики, с развитием обратного ремоделирования объемов полостей и нормализацией насосной функции сердца. При этом отмечались умеренные градиенты на протезе.