Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО на основании определения полиморфизмов генов VEGFA и TSHR

Одним из осложнений программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - состояние, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов, характеризующееся широким спектром клинических и лабораторных проявлений [1, 2]. Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 33% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Крайне важно своевременно выявлять пациенток группы риска на этапе планирования программ ВРТ. Для этой цели разработан ряд клинико-лабораторных параметров, служащих предикторами развития СГЯ, к которым относятся возраст, ИМТ, базальный уровень ФСГ, уровень АМГ, ингибина В, число антральных фолликулов. Данные маркеры позволяют вовремя применить действенные клинически значимые меры профилактики, которые заключаются в выборе «мягких» протоколов стимуляции, замене триггера овуляции, использовании агонистов допаминовых рецепторов 2 типа, отмене переноса эмбрионов и их криоконсервации для переноса в следующих циклах. Однако несмотря на использование объективных клинико-лабораторных параметров и проведение вышеперечисленных мер профилактики, у части пациенток СГЯ развивается, что предполагает участие в его развитии других факторов, в том числе и генетических [4, 5].

В настоящее время бурно развивается фармакогенетика - наука о прогнозировании эффектов лекарственных препаратов на основании индивидуального генотипа пациента. Как известно, особенности реакции на гормоны зависят не только от вариаций в последовательности гена лиганда, но и от полиморфизма генов соответствующих рецепторов [6]. Полагают, что, несмотря на то что на реакцию пациента на лекарственный препарат могут влиять сотни генов, лишь небольшое количество ключевых нуклеотидных полиморфизмов могут надежно прогнозировать безопасность и эффективность применения данного препарата у конкретного пациента.

С выявлением генетической природы развития спонтанных форм СГЯ положено начало углубленному изучению полиморфизмов ряда генов-кандидатов, т.к. до внедрения в практику информативных молекулярно-генетических маркеров все имеющиеся на сегодняшний день клинико-лабораторные предикторы не способны в полной мере прогнозировать развитие СГЯ.

Мутации ТТГ-рецептора рассматриваются авторами, изучавшими патогенез спонтанного СГЯ, как одни из ключевых участников данного феномена [7, 8]. Доказано, что развитию СГЯ могут способствовать повышенные уровни ТТГ ввиду наличия рецепторов к тиреиодным гормонам в клетках гранулезы [9]. Считается, что ТТГ обладает слабой ФСГ-подобной активностью, воздействуя на ФСГ-рецептор и стимулируя функцию яичников [10]. Повышение внутрисосудистой проницаемости, являющееся одним из ключевых звеньев патогенеза СГЯ, опосредовано воздействием сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Существует большое количество работ, посвященных VEGF, также полиморфизмам его гена и рецептора [11]. Предлагаемый способ прогнозирования СГЯ тяжелой или средней степени тяжести в программе ЭКО на основании определения полиморфизмов генов VEGFA и TSHR, отличается тем, что осуществляют генотипирование генов VEGFA и TSHR и при наличии генотипов VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C у пациентки прогнозируют СГЯ тяжелой или средней степени тяжести.

Рядом авторов считается, что до внедрения генетических методов в алгоритм обследования пациенток программ ВРТ, прогнозирование рискаразвития СГЯ не будет полным, достаточно специфичным и персонифицированным [12].

Учитывая высокую специфичность генетического тестирования, перспективным представляется разработка алгоритма двухэтапного скрининга, включающего генотипирование пациенток при выявлении клинических предикторов СГЯ. Молекулярно-генетические предикторы могут дополнить ряд существующих клинико-лабораторных маркеров, используемых в рутинной практике ВРТ. Комплексная оценка клинико-лабораторных и молекулярно-генетических предикторов позволит индивидуально подобрать оптимальный протокол стимуляции яичников и минимизировать риски, связанные с развитием СГЯ.

Клинические примеры

Пример 1

Больная М., 34 г. Бесплодие II, трубно-перитонеальный фактор, мужской фактор. В анамнезе 1 беременность, в 2000 г. - самопроизвольный выкидыш. В 2006 г. - лапаротомия, резекция левого яичника (апоплексия левого яичника), в 2014 г - лапароскопия, резекция левого яичника по поводу кисты (гист.: серозная киста). ХГТ: маточные трубы непроходимы. В 2015 г. – 1-ая попытка ЭКО, получено 2 ооцита, ПЭ №2, без эффекта.

По данным клинико-лабораторных параметров риск СГЯ отсутствовал: АМГ - 1,76 нг/мл (норма 1-10,6), число антральных фолликулов - 8. Пациентке проводилась стандартная программа ЭКО, отмечен рост 6 фолликулов, триггер овуляции - Прегнил 10 тыс ME. При трансвагинальной пункции получено 6 ооцитов, поддержка лютеиновой фазы - Дюфастон 10 мг × 3 р/д. Перенос 1 эмбриона произведен на 5-е сутки. На 5-ые сутки после переноса эмбриона появились жалобы на вздутие живота, слабость, одышку. Госпитализирована с диагнозом: синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени тяжести в программе ЭКО. В отделении проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию явлений СГЯ (инфузионная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов), для коррекции гипопротеинемии (альбумин плазмы от 08.12.2015 - 25 г/л) в/в введен 20% альбумин - 20,0. Профилактика тромбоэмболических осложнений - фраксипарин 0,3×2 р/д. В связи с прогрессирующим напряженным асцитом установлен катетр «цистофикс» для порционного удаления перитонеального транссудата. По данным генотипирования выявлены генотипы риска - VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C.

На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось. На 12 сутки после ПЭ диагностирована биохимическая беременность (в-ХГ 398,7 IU). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Представленный клинический пример показывает, что у больной, имевшей исходно «нормальные» параметры овариального ответа (уровень АМГ, не превышающий нормативные значения, 8 антральных и 6 растущих фолликулов, 6 полученных ооцитов) и генотипы риска (VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C), развился синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени.

Пример 2

Больная Д., 29 л. Бесплодие I, трубно-перитонеальный фактор. В анамнезе две попытки ЭКО, без эффекта. По данным клинико-лабораторных параметров присутствовал риск развития СГЯ: АМГ - 7 нг/мл (норма 1-10,6), число антральных фолликулов - 16, в связи с чем, при проведении программы ЭКО, назначена «мягкая» стимуляция (низкими дозами гонадотропинов). В процессе стимуляции отмечен рост 12 фолликулов, триггер овуляции - Прегнил 10 тыс ME. При трансвагинальной пункции получено 11 ооцитов, поддержка лютеиновой фазы - Утрожестан 600 мг/сут. Перенос 2 эмбрионов произведен на 5-е сутки. На 10 сутки после ПЭ диагностирована биохимическая беременность (в-ХГ 50 IU). Тогда же предъявила жалобы на слабость, вздутие живота, задержку мочи. Госпитализирована с диагнозом: синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести в программе ЭКО. Беременность малого срока. По данным генотипирования выявлены генотипы риска - VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C. В стационаре проводилась инфузионная, спазмолитическая, антитромботическая терапия с положительным эффектом. На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Представленный клинический пример показывает, что у больной, имевшей риск развития СГЯ по данным клинико-лабораторных параметров, синдром гиперстимуляции яичников развился, несмотря на применение «мягкой» стимуляции, при этом выявлены генотипы риска (VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C).

Пример 3

Больная С., 26 л. Бесплодие I, трубно-перитонеальный фактор. В анамнезе в 2003 г. - лапаротомия, аппендэктомия. 2012 г. - диагностическая лапароскопия, разделение спаек. ХГТ: правая маточная труба непроходима, левая - затрудненная проходимость. По данным клинико-лабораторных параметров выявлен высокий риск развития СГЯ: АМГ - 6,8 нг/мл (норма 1-2,5), число антральных фолликулов - 20, в связи с чем, при проведении программы ЭКО, назначена «мягкая» стимуляция (низкими дозами гонадотропинов). С целью профилактики развития СГЯ произведена замена триггера овуляции - диферелин 0,2 мг. При трансвагинальной пункции получено 16 ооцитов, поддержка лютеиновой фазы - Утрожестан 600 мг/сут. Перенос 1 эмбриона произведен на 5-е сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявляла. На 12 сутки после ПЭ диагностирована биохимическая беременность (в-ХГ 199 IU). По данным генотипирования генотипов риска не выявлено (генотип - VEGFA:936C/C и TSHR:2181C/G).

Представленный клинический пример показывает, что у больной, имевшей высокий риск развития СГЯ по данным клинико-лабораторных параметров, и не имевшей генотипов риска по данным генотипирования, синдром гиперстимуляции яичников не развился.

Литература

1. Madill J.J., Mullen N.B., Harrison В.P. Ovarian hyperstimulation syndrome: a potentially fatal complication of early pregnancy. JEmerg Med 2008; 35(3): 283-6.

2. Alama P., B'ellver J., Vidal C, Giles J. GnRH Analogues in the Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome Int J EndocrinolMetab. 2013.

3. Корнеева И.Е., Калинина Е.А. Клинические рекомендации по СГЯ (2013).

4. Marzal A., Holzer H., Tulandi Т. Future Developments to Minimize ART Risks SeminReprod Med 2012; 30: 152-160.

5. Владимирова И.В., Калинина E.A., Донников A.E. Молекулярно-генетические маркеры как прогностические факторы овариального ответа в программах ВРТ. Акушерство и гинекология. 2014; 3; 16-20.

6. Nordhoff V., Gromoll J., Simoni M. Constitutively active mutations of G proteincoupled receptors: the case of the human luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone receptors. Arch Med Res 1999, 30(6): 501-509.

7. Edwards-Silva R.N., Han C.S., Hoang Y., Kao L.C. Spontaneous ovarian hyperstimulation in a naturally conceived pregnancy with uncontrolled hypothyroidism // Obstet Gynecol 2008. - Vol. 111. - №2 Pt 2. - P. 498-501.

8. Taher В.M., Ghariabeh R.A., Jarrah N. S., Hadidy A.M., Radaideh A.M., Ajlouni K.M. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome caused by hypothyroidism in an adult // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004. - Vol. 112. - №1. - P. 107-109.

9. Borna S., Nasery A. Spontaneous ovarian hyperstimulation in a pregnant woman with hypothyroidism // Fertil Steril 2007. - Vol. 88. - №3. - P. 705 e701-703.

10. Ashrafi M., Bahmanabadi A., Akhond M.R., Arabipoor A. Predictive factors of early moderate/severe ovarian hyperstimulation syndrome in non-polycystic ovarian syndrome patients: a statistical model // Arch Gynecol Obstet 2015. - Vol. 292. - №5. - P. 1145-1152.

11. Hanevik H.I., Hilmarsen H.Т., Skjelbred C.F., Tanbo Т., Kahn J.A. Increased risk of ovarian hyperstimulation syndrome following controlled ovarian hyperstimulation in patients with vascular endothelial growth factor + 405 cc genotype // Gynecol Endocrinol 2012. - Vol. 28. - №11. - P. 845-849.

12. Fiedler K. and Ezcurra D. Predicting and preventing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): the need for individualized not standardized treatment. Reproductive Biology and Endocrinology, vol. 10, article 32, 2012.