Результат интеллектуальной деятельности: Способ определения показаний к проведению эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов при пояснично-крестцовой радикулопатии

Изобретение относится к области медицины и может найти широкое применение при лечении пояснично-крестцовой радикулопатии.

Пояснично-крестцовая радикулопатия (ПКР) - один из наиболее тяжелых вариантов вертеброгенных болевых синдромов, который характеризуется особенно интенсивной и стойкой болью, обычно сопровождающейся резким ограничением подвижности. Хотя на долю радикулопатии приходится около 5% случаев боли в спине, именно она является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности.

Из уровня техники известен способы обследования (клинические, МРТ, электрофизиологические, иммунологические), позволяющие выявить роль аутоиммунного воспаления в патогенезе пояснично-крестцовой радикулопатии и оценить тяжесть и прогноз заболевания, которые позволяют планировать алгоритм лечебных мероприятий (см. https://docviewer.yandex.ru/?url=http%3A%2F%2Fwww.sgmu.ru%2Fsci%2Fdissov%2Fnotice%2Far_0000000236.pdf&name= ar_0000000236.pdf&lang=ru&c=575fda3e61f9&page=21).

Согласно известному способу предлагается проводить анализ иммунологических, рентгенологических показателей, MPT, КТ диагностики и по разработанным критериям точно локализовать уровень и характер поражения и после этого решать вопрос о необходимости консервативного или оперативного лечения пояснично-крестцовой радикулопатии и прогнозе заболевания. В качестве иммунологических показателей в известном способе исследовалось содержание интерлейкина 1-α (ИЛ1-α), факторы некроза - 1-α) (ФНО), антител к основному белку миелина (ОБМ) и фосфолипиды (ФЛ) в сыворотке крови у больных ПКР с грыжами диска.

Однако известный способ позволяет планировать алгоритм лечебных мероприятий и проводить дифференцирование, но только между консервативным и оперативным лечением.

Из уровня техники известно, что критерием отбора для эпидуральных УЗИ-контролируемых блокад являются: наличие длительно существующих болей в спине, выраженного стато-вертебрального синдрома, положительных симптомов натяжения, корешковых болей и неврологических выпадений при наличии грыж на данном уровне, верифицированных при УЗИ и МРТ (см. http://cyberleninka.ru/article/n/ispolzovanie-kontroliruemyh-ultrazvukom-epiduralnyh-i-koreshkovyh-blokad-u-patsientov-s-radikulopatiyami-vertebrogennogo-geneza).

Помимо УЗИ и МРТ верификации в известном способе были проведено биохимическое исследование, которое включало:

- определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гептан-изопропанольных экстрактах биологических жидкостей;

- конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ);

- интенсивность аскорбат-индуцированного перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Данные исследования были проведены дважды: до проведения эпидуральной трансламинарной блокады и после ее проведения.

Исследование пациентов до выполнения эпидуральной трансламинарной блокады позволило выявить уровень антиокислительной активности (АОА) и содержание показателя первичных изопропанолрастворимых продуктов перекисного окисления липидов (ИРПП) в сыворотке крови до лечения, который составлял примерно 0,87.

Однако авторами известного способа не анализировались данные показатели на предмет установления, при каких значениях этих показателей пациенту проведение эпидуральной трансламинарной блокады максимально эффективно. Следовательно, известный способ не использует данные исследуемых биохимических показателей для включения их в критерии отбора для проведения эпидуральных трансламинарных блокад при пояснично-крестцовой радикулопатии.

Помимо этого данный известный способ не предусматривает ультразвуковую верификацию грыжи при пояснично-крестцовой радикулопатии на предмет определения наличия отека вокруг грыжи, что также снижает эффективность данного способа. Так как именно наличие отека вокруг грыжи делает блокаду наиболее эффективной, в связи с тем, что применение эпидурального УЗИ-контролируемого введения гормонов приводит к исчезновению отека вокруг грыжи и за счет этого уменьшается локальное воздействие на корешок, что приводит к уменьшению асептического воспалительного синдрома перирадикулярно в зоне диско-радикулярного конфликта.

Таким образом, известный способ использует в качестве показателя для проведения эпидуральной трансламинарной блокады при пояснично-крестцовой радикулопатии только сроки существования болевого синдрома: если со времени возникновения болевого синдрома прошло менее 3 месяцев, вероятность купирования болевого синдрома эпидуральными инъекциями стероидами составляет 90%, от 3-6 месяцев - 70% и 50% у пациентов, страдающих больше 1 года.

К сожалению, такой подход к вопросу назначения больному эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов не является оптимальным в лечении данной категории больных. Совершенно нецелесообразно при болевом синдроме ожидать 3 месяца или год для назначения эпидуральной блокады у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа определения показаний к проведению эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов при пояснично-крестцовой радикулопатии, позволяющего добиться максимальной эффективности в лечении больных с пояснично-крестцовой радикулопатией с помощью эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов.

Указанный технический результат достигается тем, что способ определения показаний к проведению эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов при пояснично-крестцовой радикулопатии, включающий ее клиническую верификацию и биохимический анализ продуктов перекисного окисления липидов согласно (ПОЛ), согласно изобретению дополнительно предусматривает ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника, проводимого в В-режиме для выявления признаков отека вокруг межпозвонковой грыжи, в качестве показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) исследуют первичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРПП), вторичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРВП), конечные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРКП), первичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРПП), вторичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРВП) и конечные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРКП) и при наличии сочетания клиники пояснично-крестцовой радикулопатии, признаков отека вокруг межпозвонковой грыжи и значениях показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ):

- первичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРПП) - более 0,505;

- вторичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРВП) - более 0,383;

- конечные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРКП) - более 0,029;

- первичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРПП) - более 0,865;

- вторичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРВП) - более 0,701;

- конечные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРКП) - более 0,046, больному показано проведение эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов, а при наличии клиники пояснично-крестцовой радикулопатии, но при отсутствии признаков отека вокруг межпозвонковой грыжи и значениях показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ):

- первичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРПП) - менее 0,505;

- вторичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРВП) - менее 0,383;

- конечные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРКП) - менее 0,029;

- первичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРПП) - менее 0,865;

- вторичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРВП) - менее 0,701;

- конечные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРКП) - менее 0,046, отсутствуют показания к проведению больному эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов.

Заявителем экспериментально установлено, что именно проведение дополнительного ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника в В-режиме для определения наличия признаков отека вокруг межпозвонковой грыжи и исследование показателей заявленных продуктов перекисного окисления липидов позволяет в сочетании с клиникой пояснично-крестцовой радикулопатии при наличии признаков отека вокруг межпозвонковой грыжи и значениях показателей ПОЛ:

- первичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРПП) - более 0,505;

- вторичные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРВП) - более 0,383;

- конечные изопропанолрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ИРКП) - более 0,029;

первичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРПП) - более 0,865;

- вторичные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРВП) - более 0,701;

- конечные гептанрастворимые продукты перекисного окисления липидов (ГРКП) - более 0,046, добиться максимального эффекта от проведения эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов, а при наличии клиники пояснично-крестцовой радикулопатии, но при отсутствии при проведении УЗИ поясничного отдела позвоночника признаков отека вокруг межпозвонковой грыжи и значениях показателей ПОЛ: ИРПП - менее 0,505, ИРВП - менее 0,383, ИРКП - менее 0,029, ГРПП - менее 0,865, ГРВП - менее 0,701 и ГРКП - менее 0,046, оказаться от проведения больному эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов и использовать другие методы лечения данной категории больных, поскольку согласно заявляемой методике у таких больных отсутствуют показания к проведению им эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов.

По мнению заявителей, именно при наличии отека вокруг межпозвонковой грыжи, выявленного при дополнительном ультразвуковом исследовании в В-режиме, межпозвонковая грыжа считается клинически значимой, что и обеспечивает максимальную эффективность использования эпидуральной трансламинарной блокады с добавлением кортикостероидов для лечения пояснично-крестцовой радикулопатии поясничного отдела позвоночника.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Пациенту после клинической верификации пояснично-крестцовой радикулопатии поясничного отдела позвоночника проводится ультразвуковое исследование позвоночника в В-режиме. Исследование выполняют на аппарате Aixplorer V6 (SuperSonic Imagine, Франция) с использованием конвексного датчика с частотой 2-6 МГц в предустановке Abdominal. Датчик первоначально устанавливают в сагиттальной плоскости ниже пупка по средней линии живота, где тело позвонков визуализируется в виде ярких контурных изображений их передних поверхностей, а также верхних и нижних поверхностей, прилежащих к межпозвонковым дискам. Из этого доступа осуществляют подсчет позвонков. Далее выбирают межпозвонковый диск, плоскость его сопоставляется с осью датчика, датчик разворачивают на 90° в горизонтальной плоскости и перемещением вверх-вниз осуществляют визуализацию межпозвоночного диска в передней горизонтальной плоскости. За диском визуализируется позвоночный канал с четким изображением его переднего контура. При верификации грыжи при проведении УЗИ определяют наличие отека вокруг нее, что визуализируется в виде гипоэхогенной структуры вокруг грыжи.

После УЗИ верификации производят биохимический анализ продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ).

В заявляемом способе использовались следующие методики:

1. Определение продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах биологического материала спектрофотометрическим определяют по методу И.А. Волчегорского. Данный методический подход основан на феномене перегруппировки двойных связей в диеновые конъюгаты при переокислении полиненасыщенных жирных кислот. Вследствие подобной перестройки полиеновых ацилов появляется новый максимум в спектре поглощения при 230-238 нм, что позволяет судить о содержании гидроперекисей в липидном экстракте по величине его оптической плотности при этих длинах волн. Окислительная деструкция липидных гидроперекисей сопровождает появление еще одного максимума в спектре поглощения и по данным разных авторов колеблется в диапазоне 260-290 нм, что связано с разнообразием веществ, обуславливающих поглощение в упомянутой области спектра. Наряду с триеновыми конъюгатами к ним относятся более 18 карбонильных интермедиатов ПОЛ, что позволяет расценивать соответствующую оптическую плотность липидной вытяжки как интегральную меру содержания продуктов деструкции гидроперекисей и показатель нарастающего сопряжения двойных связей в переокисленных ацилах. Изложенные особенности ПОЛ-индуцированных сдвигов в спектре поглощения липидов позволяют осуществить параллельную регистрацию как первичных, так и вторичных продуктов липопероксидации. Спектрофотометрию каждой фазы липидного экстракта осуществляют в кварцевых кюветах толщиной 1 см против соответствующего оптического контроля. Замеры проводят при трех длинах волны: 220, 238 и 278 нм. Результаты рассчитывают в виде так называемых индексов окисления - Е₂₃₂/Е₂₂₀ и Е₂₇₈/Е₂₂₀, которые отражают относительный уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ соответственно.

Е₂₃₂/Е₂₂₀ - относительное содержание диеновых конъюгатов,

Е₂₇₈/Е₂₂₀ - уровень кетодиенов и сопряженных триенов.

2. Определение конечных продуктов перекисного окисления липидов спектрофотометрическим методом по Львовской Е.И. Получение липидных экстрактов, а также определение первичных, вторичных продуктов ПОЛ проводили по разработанному ранее методу И.А. Волчегорского. Содержание конечных продуктов ПОЛ определяют по величине оптической плотности гептановых и изопропанольных фаз липидных экстрактов при 400 нм (толщина оптического слоя 2 см). Относительное содержание шиффовых оснований рассчитывают по отношению поглощения при 400 нм к оптической плотности при 220 нм. Последняя величина является функцией содержания изолированных двойных связей в экстрагированных липидах, которые являются субстратами ПОЛ.

Примеры конкретного выполнения.

Пример №1. Больной Д. 51 год. Поступил в клинику с жалобами на острые боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу (ВАШ 9 баллов). При неврологическом осмотре выявлены признаки радикулопатии корешка S1 (выпадение Ахиллова рефлекса слева, гипестезия в дерматоме корешка S1). При проведении УЗИ поясничного отдела позвоночника выявлена межпозвонковая грыжа на уровне L5-S1 (парамедиально слева), размером 7,2 мм с типичным отеком. Показатели ПОЛ: ИРПП 0,81 (более 0,505); ИРВП - 0,79 (более 0,383); ИРКП - 0,07 (более 0,029); ГРПП - 0,97 (более 0,865); ГРВП - 0,89 (более 0,701); ГРКП - 0,065 (более 0,046). Было принято решение лечить пациента с помощью эпидуральных трансламинарных блокад с кортикостероидами №3 с промежутком в 1 неделю между процедурами. После проведенного курса лечения у пациента полностью купирован болевой синдром (ВАШ 0 баллов). Полностью регрессировала симптоматика пояснично-крестцовой радикулопатии.

Пример №2. Больной К. 43 года. Поступил в Клинику с жалобами на боли в пояснице (ВАШ 7 баллов). Из анамнеза известно, что три года назад было обострение боли в спине с проявлением пояснично-крестцовой радикулопатии. При неврологическом осмотре выявлены признаки радикулопатии корешка L5 справа (снижение силы разгибания большого пальца (3 балла), гипестезия в дерматоме корешка L5 справа). При УЗИ поясничного отдела позвоночника выявлено наличие межпозвонковой грыжи на уровне L4- L5, размером 5,2 мм, без признаков отека. Показатели ПОЛ: ИРПП 0,5 (менее 0,505); ИРВП - 0,3 (менее 0,383); ИРКП - 0,02 (менее 0,029); ГРПП - 0,853 (менее 0,865); ГРВП - 0,692 (менее 0,701); ГРКП - 0,043 (менее 0,046). Было принято решение лечить с помощью эпидуральных трансламинарных блокад с кортикостероидами №3 с промежутком в 1 неделю между процедурами. Пациенту удалось полностью купировать болевой синдром (ВАШ 0 баллов). Однако проявления пояснично-крестцовой радикулопатии остались без изменения. Что свидетельствует об отсутствии отека вокруг грыжи и выраженного асептического воспаления вокруг нее и введение эпидурально кортикостероидов не может дать длительного и кардинально положительного эффекта (кроме кратковременного обезболивания), так как не имеет патогенетического субстрата для ее назначения.

Пример №3. Пациент П. 45 лет. Поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице (ВАШ 8 баллов). Из анамнеза известно, что 2 года назад было обострение боли с проявлениями пояснично-крестцовой радикулопатии. После чего боли регрессировали, но сохранился неврологический дефицит. При неврологическом осмотре выявлены признаки радикулопатии корешка L5 справа (снижение силы разгибателя большого пальца (3 балла), гипестезия в дерматоме корешка L5 слева). При УЗИ поясничного отдела позвоночника выявлено наличие межпозвонковой грыжи на уровне L4 - L5 размером 6,3 мм с признаками отека.

Показатели ПОЛ: ИРПП - 0,64 (более 0,505), ИРВП - 0,42 (более 0,383); ИРКП - 0,033 (более 0,029), ГРПП - 0,93 (более 0,865), ГРВП - 0,723 (более 0,701) и ГРКП - 0,048 (более 0,046). Было принято решение лечить с помощью эпидуральных трансламинарных блокад с кортикостероидами №3 с промежутком в 1 неделю между процедурами. После проведенного курса лечения у пациента полностью купирован болевой синдром (ВАШ 0 баллов). Полностью регрессировала симптоматика пояснично-крестцовой радикулопатии.