Способ устранения синдрома обструктивного апноэ во сне

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения синдрома обструктивного апноэ во сне, обусловленного резко-выраженным недоразвитием нижней челюсти и недостаточным просветом дыхательных путей на уровне корня языка.

Известен способ устранения синдрома обструктивного апноэ во сне путем увеличения просвета верхних дыхательных путей у пациентов с дистальной окклюзий за счет выдвижения и натяжения надподъязычной мускулатуры [Неробеев А.И., Шахов А.А. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2000, №3, с. 26-39].

Согласно способу пациенту выполняют окончатую остеотомию подбородочного отдела нижней челюсти. Далее выдвигают костный фрагмент, ротируют его на 90° вокруг своей оси и натягивают прикрепленные к этому фрагменту надподъязычные мышцы. Фиксируют костный фрагмент титановыми минивинтами к нижней челюсти.

К недостаткам известного способа относится то, что окончатая остеотомия подбородочного отдела нижней челюсти не решает проблему синдрома обструктивного апноэ во сне, так как не устраняет основной фактор заболевания, а именно недоразвитие нижней челюсти и ее ретропозиция по отношению к верхней челюсти. При этом корень языка не изменяет свое пространственное расположение и морфологически просвет рото-глотки остается в прежнем положении.

Способ позволяет лишь незначительно расширить просвет верхних дыхательных путей, что не позволит достичь значимого эффекта у пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ во сне.

Наиболее близким к предложенному является способ устранения синдрома обструктивного апноэ во сне, позволяющий одновременно устранить недоразвитие нижней челюсти и увеличить просвет дыхательных путей на уровне корня языка [S. Craig Fairburn и др. Three-Dimensional Changes in Upper Airways of Patients With Obstructive Sleep Apnea Following Maxillomandibular Advancement, J Oral Maxillofac Surg., 2007, 65, S. 6-12].

Способ заключается в том, что выполняют двустороннюю сагиттальную плоскостную остеотомию нижней челюсти с ротацией против часовой стрелки и продвижением вперед на 10 мм с фиксацией титановыми минипластинами и минивинтами с каждой стороны. Устанавливают промежуточную накусочную капу. После этого выполняют остеотомию верхней челюсти по Le Fort I с выдвижением ее вперед и достижением максимальной окклюзии с зубными рядами нижней челюсти. Верхнюю челюсть фиксируют минипластинами и мин.

Недостатками известного способа являются:

- Способ не позволяет устранять выраженные формы недоразвития нижней челюсти, т.к. максимальный размер выдвижения нижней челюсти составляет не более 10 мм.

- Не достигают оптимального окклюзионного соотношения челюстей.

- Создают условия травматизации нижнеальвеолярного нерва.

- В случаях одно- или двустороннего недоразвития ветви нижней челюсти невозможно достичь физиологической окклюзии и восполнить за счет операции длину ветви, адекватную для достижения благоприятного эстетического результата.

- Из-за ограничения в максимальном расстоянии выдвижения нижней челюсти (10 мм) становится малоэффективной задача расширения просвета и увеличения объема верхних дыхательных путей до физиологических значений, при которых купируется синдром обструктивного апноэ во сне, так как увеличение просвета дыхательных путей напрямую связано с максимальным расстоянием, на которое выдвигается нижняя челюсть.

Техническим результатом данного изобретения является увеличение недостающего объема костной ткани в области тела и ветви нижней челюсти, снижение травматичности способа за счет постепенного растяжения нижнеальвеолярного нерва с целью создания условий для последующей ортогнатической операции.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения синдрома обструктивного апноэ во сне путем двусторонней сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти, продвижением ее вперед и фиксацией костных фрагментов с последующей остеотомией верхней челюсти отличительной особенностью является то, что предварительно проводят компрессионно-дистракционный остеогенез путем разреза по переходной складке слизистой оболочки полости рта от ретромолярной области до второго премоляра нижней челюсти, затем скелетируют ветвь и/или тело нижней челюсти, делают распил наружного кортикального слоя, а по переднему и заднему краю ветви нижней челюсти распиливают наружную и внутреннюю кортикальные пластинки, устанавливают внутриротовой накостный компрессионно-дистракционный аппарат, который фиксируют минивинтами, проходящими через два кортикальных слоя, с последующим надламыванием внутренней кортикальной пластинки, компрессией костных фрагментов и дистракцией нижней челюсти, далее, после окончания периода ретенции, проводят двустороннюю сагиттальную плоскостную остеотомию нижней челюсти с удалением компрессионно-дистракционных аппаратов и остеотомию верхней челюсти с последующим выдвижением ее вперед с дальнейшей фиксацией верхней и нижней челюстей в ортогнатическом положении, затем путем трапециевидной остеотомии нижней челюсти с выдвижением подбородка вперед проводят аугментационную гениопластику.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:

Проводят компрессионно-дистракционный остеогенез путем разреза под эндотрахеальным наркозом по переходной складке слизистой оболочки полости рта от ретромолярной области до второго премоляра нижней челюсти. Скелетируют ветвь и/или тело нижней челюсти.

Намечают линию остеотомии: распиливают наружный кортикальный слой реципрокной пилой, а по переднему и заднему краю ветви нижней челюсти распиливают наружную и внутреннюю кортикальные пластинки (внутреннюю кортикальную пластинку в средней части сохраняют).

Устанавливают внутриротовой накостный компрессионно-дистракционный аппарат, предварительно раскрученный на 3-4 мм для того, чтобы в последующем провести компрессию. Мини-сверлом диаметром 2 мм сверлят отверстия бикортикально. Аппарат фиксируют к костным фрагментам так, что минивинты проходят через два кортикальных слоя. Остеотомом надламывают внутреннюю кортикальную пластинку. Осуществляют компрессию костных фрагментов. Гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивают.

Дистракцию нижней челюсти начинают проводить на 10 сутки со дня операции на 0,5 мм в день по 0,25 мм в 2 приема. Период дистракции - 2-8 недель. За время дистракции длина тела и/или ветви нижней челюсти может быть увеличена до 25 мм. Период ретенции 5-8 месяцев.

Затем осуществляют двустороннюю сагиттальную плоскостную остеотомию нижней челюсти.

Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке нижнего свода преддверья полости рта от первого премоляра до ретромолярной области. Методом тупой и острой диссекции распатором скелетируют поверхность нижней челюсти. При скелетировании боковой поверхности нижней челюсти необходимо визуализировать компрессионно-дистракционные аппараты в области углов нижней челюсти с двух сторон. Аппараты удаляют. Также тупо и остро скелетируют внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти до уровня нижнечелюстного отверстия. Бором выполняют остеотомию кортикальной пластинки по линии Обвегейзера-Дель Понта. С помощью долота и расщепителя проводят разъединение фрагментов нижней челюсти. Гемостаз по ходу операции. Аналогичную операцию проводят на противоположной стороне.

Далее проводят остеотомию верхней челюсти путем разреза слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке верхнего свода преддверия полости рта от 1.6 до 2.6 зуба. Распатором скелетируют передние поверхности верхней челюсти до уровня нижних глазничных отверстий, края грушевидного отверстия, скуловых костей, до бугров верхней челюсти и крыловидных отростков клиновидной кости. Затем скелетируют дно носа, латеральные стенки и перегородку носа на уровне нижних носовых ходов. Реципрокной пилой проводят остеотомию верхней челюсти, начиная от основания грушевидного отверстия по линии Le Fort I. Долотом выполняют остеотомию боковой стенки верхней челюсти. От крыловидных отростков отделяют бугры верхней челюсти. С помощью двурогого носового долота проводят отделение перегородки носа от носового гребня. Далее верхнюю челюсть отделяют от основания черепа и выдвигают на 2-2,5 мм вперед.

Проводят бимаксиллярное шинирование лигатурной проволокой по Айви. Между зубными рядами верхней и нижней челюсти устанавливают накусочную позиционную капу, фрагменты фиксируют в правильном ортогнатическом положении с помощью межчелюстной проволочной тяги. В таком положении проводят фиксацию 4-мя L-образными титановыми минипластинами по две с каждой стороны.

Фрагменты нижней челюсти через троакар фиксируют между собой титановыми минишурупами по 3 штуки и двумя прямыми минипластинами с каждой стороны. Проводят стачивание выступающих краев наружной кортикальной пластинки. Далее методом трапециевидной остеотомии с выдвижением подбородка выполняют аугментационную гениопластику.

Межчелюстную фиксацию снимают, челюсти находятся в ортогнатическом положении. Рану со стороны слизистой полости рта ушивают отдельными узловыми швами Vicryl 4-0. Раны от троакара ушивают узловыми швами Prolene 5-0.

Накладывают асептическую компрессионную пластырную повязку. Далее проводят ортодонтическую послеоперационную коррекцию прикуса.

Пример

Пациент А. находился в клинике с диагнозом: «Сочетанная деформация челюстей. Дисгнатия класса 2 по классификации Энгля. Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени».

При поступлении определи резкое недоразвитие нижней зоны лица. Размер ветви нижней челюсти слева равен 46,15 мм, справа 46,22 мм. Размер тела нижней челюсти справа 71.20 мм, слева 68.52 мм. Прикус смещен от средней линии вправо на 3,5 мм.

Пациенту провели остеотомию нижней челюсти с двух сторон с наложением компрессионно-дистракционных аппаратов.

Под эндотрахеальным наркозом провели разрез по переходной складке слизистой оболочки полости рта от ретромолярной области до второго премоляра нижней челюсти с обеих сторон. Скелетировали ветвь, угол, тело нижней челюсти с обеих сторон. Наметили линии остеотомии: реципрокной пилой распилили наружный кортикальный слой, а по переднему и заднему краю ветви нижней челюсти распилили наружную и внутреннюю кортикальные пластинки (внутреннюю кортикальную пластинку в средней части сохранили). Установили внутриротовой накостный компрессионно-дистракционный аппарат, предварительно раскрученный на 3 мм, для того, чтобы в последующем провести компрессию. Мини-сверлом диаметром 2 мм выполнили отверстия бикортикально. Аппараты зафиксировали к костным фрагментам так, чтобы минивинты проходили через два кортикальных слоя. Остеотомом надломили внутреннюю кортикальную пластинку ветви нижней челюсти с обеих сторон. Осуществили компрессию костных фрагментов. Гемостаз по ходу операции. Раны послойно ушили.

В послеоперационном периоде провели противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапии, а также физиотерапию.

Швы сняли на 12 сутки после операции. Дистракцию нижней челюсти начали на 10 сутки после операции по 0,5 мм в день за 2 приема по 0,25 мм. Длительность дистракции составила 8 недель. Период ретенции длился 8 месяцев, после чего аппараты удалили. Регенераты были представлены полноценной костью размером 25 мм.

Далее провели двустороннюю сагиттальную плоскостную остеотомию нижней челюсти.

Провели разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке нижнего свода преддверья полости рта от зуба 3.4 до ретромолярной области. Методом тупой и острой диссекции распатором скелетировали переднюю, заднюю и боковую поверхности нижней челюсти. При скелетировании боковой поверхности нижней челюсти визуализировали компрессионно-дистракционные аппараты в области углов с двух сторон. Аппараты удалили. Также тупо и остро скелетировали внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти до уровня нижнечелюстного отверстия. Бором выполнили остеотомию кортикальной пластинки по линии Обвегейзера-Дель Понта. С помощью долота и расщепителя провели разъединение фрагментов нижней челюсти. Гемостаз по ходу операции. Аналогичную операцию провели на противоположной стороне.

Затем осуществили остеотомию верхней челюсти.

Провели разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке верхнего свода преддверия полости рта от 1.6 до 2.6 зуба. Распатором скелетировали передние поверхности верхней челюсти до уровня нижних глазничных отверстий, края грушевидного отверстия, скуловых костей, до бугров верхней челюсти и крыловидных отростков клиновидной кости. Затем скелетировали дно носа, латеральные стенки и перегородку носа на уровне нижних носовых ходов. Реципрокной пилой провели остеотомию верхней челюсти, начиная от основания грушевидного отверстия по линии Le Fort I. Долотом выполнили остеотомию боковой стенки верхней челюсти. От крыловидных отростков отделили бугры верхней челюсти. С помощью двурогого носового долота провели отделение перегородки носа от носового гребня. Далее верхнечелюстной комплекс отделили от основания черепа и выдвинули на 2 мм вперед.

Провели бимаксиллярное шинирование лигатурной проволокой по Айви. Между зубными рядами верхней и нижней челюсти установили накусочную позиционную капу.

Фрагменты зафиксировали в правильном ортогнатическом положении с помощью межчелюстной проволочной тяги. В таком положении провели фиксацию 4-мя L-образными титановыми минипластинами по две с каждой стороны.

Фрагменты нижней челюсти через троакар зафиксировали между собой титановыми шурупами по 3 штуки и двумя прямыми минипластинами с каждой стороны. Провели стачивание выступающих краев наружной кортикальной пластинки. Далее методом трапециевидной остеотомии с выдвижением подбородка вперед выполнили аугментационную гениопластику.

Межчелюстную фиксацию сняли, челюсти находятся в ортогнатическом положении. Рану со стороны слизистой полости рта ушили отдельными узловыми швами Vicryl 4-0. Раны от троакара ушили узловыми швами Prolene 5-0.

Наложили асептическую компрессионную пластырную повязку. Далее пациенту провели ортодонтическую коррекцию прикуса.

По данному способу прооперировали 10 пациентов в возрасте от 18 до 32 лет.

Предлагаемый способ устранения синдрома обструктивного апноэ во сне позволяет получить гораздо более широкий просвет дыхательных путей у пациентов с резко-выраженной формой недоразвития нижней челюсти, когда длина пути выдвижения нижней челюсти составляет до 25 мм.