Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МЫШЕЧНОГО КОМПОНЕНТА ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии для выявления и оценки функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата. Изобретение может быть использовано для лечения ВНЧС, а также при изготовлении зубных протезов.

Нарушение функционального состояния жевательных мышц может привести к дегенеративным изменениям в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), так при избыточном напряжении жевательных мышц изменяется пространственное положение нижней челюсти и формируется дисфункция ВНЧС. Отсутствие информации о функциональных нарушениях в мышечно-суставном комплексе не позволяет правильно поставить диагноз и осуществить адекватное лечение.

Важным компонентом обследования пациентов с нарушениями в мышечно-суставном комплексе является оценка функционального состояния жевательных мышц. Известно несколько методов обследования, дающих объективное представление о тонусе жевательных мышц.

Одним из таких методов является электромиография (патент РФ на изобретение №25080712, опубл. 27.02.2014 г.). Этот метод позволяет оценить мышечный баланс как между мышцами с двух сторон (симметрия), так и между парами мышц. Поверхностную электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, Произвольное и заданное жевание. При исследовании функции жевательных мышц определяют показатели биоэлектрической активности собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц. Метод позволяет провести диагностику нарушений в жевательных мышцах и оценить эффективность проведенного лечения.

Основной проблемой электромиографического исследования является то, что различные миографы дают неоднозначные результаты, обусловленные особенностями прибора, поэтому в ряде случаев сложно сопоставить диагностические заключения.

Известны также публикации об исследовании функционального состояния жевательных мышц посредством измерения регионарного кровообращения - см. брошюру проф. Н.К. Логиновой, Е.В. Логацкой, М.Б. Гириной. «Оценка кровоснабжения жевательных мышц при ультразвуковой допплерографии». Пособие для врачей. Центральный НИИ стоматологии. М., 2005 г. Под термином «регионарное кровообращение» понимают характеристику и особенности кровотока в отдельных органах и тканях, связанных с их специфическими функциями при различных состояниях организма. Для кровотока через отдельные органы и ткани характерны определенные закономерности, обусловленные специфической функцией данного органа и направленные на ее обеспечение.

Жевательные мышцы относятся к скелетным мышцам и им присущи все механизмы регуляции регионарного кровотока. С помощью работы жевательной мускулатуры в организме осуществляются две важные функции: жевания и речи. Определение нарушений жевательной функции является основной проблемой функциональной диагностики в стоматологии. Эти нарушения можно выявить с помощью оценки состояния регионарного кровотока в жевательных мышцах.

Неинвазивным методом оценки регионарного кровотока является ультразвуковая доплерография. Метод ультразвуковой доплерографии основан на физическом эффекте, носящем имя Кристиана Андреаса Доплера (1803-1853 г.). Эффект состоит в том, что изменение частоты сигнала, отраженного от движущегося объекта, происходит на величину, пропорциональную скорости движения этого объекта. В кровотоке таким объектом является эритроцит. При ультразвуковой доплерографии регистрация сигнала, отраженного от движущихся в потоке крови эритроцитов, позволяет, прежде всего, диагностировать наличие самого кровотока в зоне исследования. Изменения доплеровского сигнала свидетельствует о нарушении в регионарной гемодинамике. Метод является объективным, т.к. позволяет получить количественные характеристики регионарного кровотока - объемную и линейную скорости. Методика проведения исследований позволяет установить звуковой и визуальный датчики в точке локации, а также определить по форме пульсовой кривой тип сосуда - артериальный или венозный.

Для диагностики дисфункции ВНЧС на основании исследования функционального состояния жевательных мышц был предложен метод измерения параметров кровотока в сосудах в области наружной сонной артерии и в области верхнечелюстной артерии с правой и левой стороны (патент РФ на изобретение №2322182, опубл. 20.04.2008 г.). Измерение кровотоков производили с помощью ультразвуковой доплерографической установки СПЕКТРА-386. При показателях линейной скорости кровотока в области наружной сонной артерии (НСА), соответствующих возрастной норме, и асимметрии показаний линейной скорости кровотоков в области верхнечелюстной артерии с правой и левой стороны не менее 30% диагностируют дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Предложенная в патенте методика диагностики позволила с большей достоверностью выявить нарушения в жевательной функции мышц. При анализе результатов исследований были выявлены очевидные закономерности.

1. У пациентов с явлениями синдрома дисфункции височно-нижнечелюстных суставов при нормальных показателях кровотока в области наружной сонной артерии наблюдаются нарушения кровотока в области верхнечелюстной артерии в виде асимметрии правой и левой стороны, снижения или повышения линейной скорости кровотока. Верхнечелюстная артерия является веточкой наружной сонной артерии и осуществляет кровоснабжение ВНЧС.

Таким образом, нарушение кровоснабжения в области ВНЧС при нормальных показателях кровотока наружной сонной артерии является подтверждением нарушения функции ВНЧС и в сомнительных случаях позволяет подтвердить диагноз.

2. В процессе лечения СД ВНЧС отмечены достоверные изменения со стороны верхнечелюстной артерии (устранение асимметрии, нормализация скорости кровотока). Нормализация показателей в данном случае может быть одним из достоверных критериев эффективности лечения.

3. У пациентов с вторично сниженным прикусом наблюдается асимметрия линейной скорости кровотока по верхнечелюстной артерии при нормальных показателях НСА. При восстановлении высоты асимметрия пропадает.

Последующие исследования выявили недостатки методики, предложенной в указанном патенте. В патенте функциональное состояние жевательных мышц определяют путем измерения параметров кровотока в области магистральных сосудов (наружной сонной артерии и верхнечелюстной артерии), но не оценивают микроциркуляцию в области жевательных мышц. Транспортные феномены на уровне именно микроциркуляции, а не магистральных сосудов, имеют прямое отношение к поддержанию водного баланса тканей и их локальной температуры; им же принадлежит немаловажная роль в поддержании специальных видов тканевого гомеостаза (Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. М.: «Медицина», 1975. - 261 с.), что позволяет повысить точность исследования.

Исследования микроциркуляторного кровотока описаны в следующей работе: Васильев П.В., Волков Э.В., Ерофеев Н.П. Влияние магистральных артерий на паттерн ЛДФ - сигнала // Лазерная медицина. 2013. 17 (3), с. 40-43 - прототип. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) применяются для оценки состояния кровотока на капиллярном уровне.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии является современным неинвазивным способом оценки функции микроциркуляции, который дополнительно позволяет выявить функциональный резерв зубочелюстного аппарата и индивидуализировать алгоритм его лечения. Однако и в этом исследовании были выявлены недостатки, к числу которых можно отнести исследования, не учитывающие изменения, происходящие при разгрузке жевательных мышц. Для выбора адекватного алгоритма лечения необходимо определить степень выраженности нарушений, которая характеризует функциональный ресурс мышц челюстно-лицевой области.

Техническим результатом предлагаемого решения является повышение достоверности результатов диагностики функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата не только за счет выявление отклонения от нормы, но и за счет выявления функционального резерва аппарата.

Для получения заявленного технического результата в способе диагностики функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата, включающем измерение параметров микроциркуляции кровотока в области жевательных мышц методом лазерной допплеровской флоуметрии, изменена методика исследования результатов. Измерение кровотока в области жевательных мышц проводят повторно в фазе отсутствия специфической функции (состояние покоя) после введения назубной силиконовой каппы на 20 минут, результаты первого и второго исследований сравниваю. При соответствии результатов повторного исследования физиологической норме диагностируют сохранный реабилитационный потенциал, при частичной нормализации показателей диагностируют сниженный реабилитационный потенциал, а в случае отсутствия положительной динамики диагностируют резко сниженный реабилитационный потенциал.

Используемая в процессе исследования назубная силиконовая каппа выполняется индивидуально для каждого пациента и повторяет форму зубных рядов пациента. Каппа изготавливается из гибких силиконовых пластин Eva soft-Borrachoide толщиной 4 мм.

Предлагаемое сравнительное исследование позволяет выявить отклонения от нормы в состоянии мышечного компонента зубочелюстного аппарата и дополнительно выявить функциональный резерв зубочелюстного аппарата, что повышает достоверность результатов диагностики

Функциональное исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет оценить состояния кровотока на капиллярном уровне. ЛДФ капиллярного кровотока проводили с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» (приложение 1). Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития за № ФСР 2009/05953. Сертификат соответствия Госстандарта РФ № РОСС RU.ИM18.B01611. Показания к исследованию - оценка состояния нутритивного звена микроциркуляции. Противопоказаний к проведению исследования нет.

Для получения стабильной записи ЛДФ-граммы исследование проводили в состоянии полного физического покоя после предварительной адаптации обследуемого к температуре помещения и пребывания в спокойном состоянии в положении сидя не менее 10 минут. Не менее чем за 1 час до проведения обследования исключали прием пациентами вазоактивных лекарств, курение и психоэмоциональную нагрузку.

ЛДФ исследование выполняли в проекции жевательных мышц на слизистой оболочке щеки в области моляров. Зонд устанавливали перпендикулярно поверхности слизистой оболочки рта (СОР) без давления на слизистую. Для обеспечения повторяемого контакта дистальной части зонда со слизистой щеки предварительно снимали частичный оттиск с зубного ряда в области моляров оттискным материалом на силиконовой основе. Затем в стенке слепка вырезали отверстие, перпендикулярное исследуемой поверхности СОР (рис. 1).

Готовый оттиск со световым зондом накладывали на зубной ряд (рис. 2), после чего проводили регистрацию ЛДФ-граммы. Вышеперечисленные действия обеспечивали точное позиционирование светового зонда, что повышало качество полученной информации.

С помощью вейвлет-преобразования рассчитывали амплитудно-частотный спектр колебаний и оценивали вклад нейрогенных и миогенных компонентов тонуса микрососудов. Нейрогенный активный компонент регуляции сосудистого тонуса связан с низкочастотными симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериовенулярных участков артериовенулярных анастомозов. Диапазон нейрогенной активности - 0,023-0,046 Гц. При выраженной активации симпатических вазомоторных волокон симпатическая импульсация усиливается, увеличивая нейрогенный компонент тонуса артериол, что проявляется окклюзией в артериальном звене микроциркуляции. Миогенные колебания - это периодические изменения диаметра просвета сосудов. Возрастание миогенных колебаний в ЛДФ-грамме свидетельствует о вазодилятации в артериолярном звене микроциркуляции. Диапазон миогенной активности - 0,05-0,145 Гц. Чем больше амплитуда миогенных колебаний, тем меньше периферическое сопротивление. Уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение нутритивного кровотока. Соотношение перечисленных выше ритмических составляющих в допплерограмме объективно отражает состояние гемодинамики в микроциркуляторном русле и может использоваться для оценки степени расстройств капиллярного кровотока.

ЛДФ-грамма, регистрируемая в процессе исследований, содержала фрагменты с различными типами колебаний, отличающихся частотой и амплитудой. ЛДФ-грамма представляет собой линейный график (рис. 3).

На рис. 4 представлена ЛДФ-грамма капиллярного кровотока слизистой оболочки рта, демонстрирующая среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции М и среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции σ.

Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла производится на втором этапе обработки ЛДФ-граммы. Методом вейвлет-анализа по величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивалось состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии и вклад нейрогенных и миогенных компонентов тонуса микрососудов (рис. 5).

Следующим этапом исследования является установка назубной силиконовой каппы на 20 минут для разгрузки мышечно-суставного комплекса. Каппу изготавливают индивидуально для каждого пациента, она должна повторять форму зубных рядов пациента. Каппу изготавливают из гибких силиконовых пластин Eva soft-Borrachoide толщиной 4 мм (см. рис. 6).

После выведения каппы из полости рта проводят повторное исследование микроциркуляторного русла. Результаты исследований до введения каппы и после сравнивают. По результатам сравнения выявляют функциональное состояние нутритивного звена микроциркуляции исходно и при перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе. Если результаты повторного исследования соответствуют физиологической норме (нейрогенный тонус 1,97±0,01 отн. ед.; миогенный тонус 1,96±0,01 отн. ед.) констатируют сохранный реабилитационный потенциал, при частичной нормализации показателей констатируют сниженный реабилитационный потенциал, а в случае отсутствия положительной динамики констатируют резко сниженный реабилитационный потенциал.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больной Р., 42 лет. Менеджер. Повышенная речевая нагрузка при выполнении профессиональных обязанностей.

Жалобы на щелчки в области ВНЧС с двух сторон и периодическое «заклинивание» нижней челюсти при движениях нижней челюсти в течение 2-х лет. Напряжение и болезненность в области жевательных мышц после длительной речевой нагрузки. В анамнезе остеохондроз шейного отдела позвоночника, бруксизм.

Объективно: отсутствие 26, 36, 37, 45, 46, 47 зубов (I класс по классификации Кеннеди). Частичным съемным протезом нижней челюсти не пользуется. Прикус глубокий. Открывание рта 55 мм. Пальпаторно выявляется болезненность в жевательных мышцах с двух сторон, объем движений головок нижней челюсти в полном объеме. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция средней тяжести D II (9 баллов).

По данным визуально-аналоговой шкалы: боль в ВНЧС минимальна: справа - 3 балла; слева - 2 балла. Болезненность в жевательных мышцах средней степени выраженности: справа - 7 баллов; слева - 6 баллов.

Для уточнения реабилитационного прогноза и определения реабилитационного потенциала ЗЧС проведена функциональная проба с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М».

По данным лазерной допплеровской флоуметрии состояние нутритивного звена микроциркуляции СОР исходно характеризовалось повышенным нейрогенным (2,25 отн. ед.) и сниженным миогенным тонусом (1,44 отн. ед.). При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе сохранялся повышенный нейрогенный тонус (2,20 отн. ед.), отмечалась повышение миогенного тонуса (1,64 отн. ед.).

Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлено снижение реабилитационного потенциала ЗЧА, обусловленное нарушением региональной микроциркуляции и нарушением метаболизма жевательных мышц, на фоне повышенной речевой нагрузки.

Реабилитационный прогноз: возможна полная функциональная реабилитация при составлении индивидуального плана лечения, планируемая продолжительность лечения 3 месяца.

План проведенного лечения. Нормализация взаиморасположения элементов ВНЧС и уменьшение тонуса жевательных мышц на жесткой пластмассовой каппе, с обязательной коррекцией каппы 1-2 раза в неделю, физиотерапия и лечение у остеопата и невролога. Через 1,5 месяца проведение функциональной пробы с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы, восьмиканального электромиографа и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М», повторно. По результатам функциональной пробы выявлено:

- состояние нутритивного звена микроциркуляции СОР исходно характеризовалось повышенным нейрогенным и нормальным миогенным тонусом по данным лазерной допплеровской флоуметрии. При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе нормализовался нейрогенный тонус. Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлен сохранный реабилитационный потенциал ЗЧС.

С учетом восстановления реабилитационного потенциала по результатам функциональной пробы возможен переход к рациональному протезированию. Рациональное протезирование включало восстановление дефектов зубных рядов коронками, мостовидными протезами и съемными конструкциями опирающегося типа.

Результаты лечебно-реабилитационных мероприятий: больной отмечает улучшение общего состояния, отсутствие проявлений бруксизма и дискомфорта в области жевательных мышц. Жалоб на боль в области мышечно-суставного комплекса и ограничение открывания не предъявляет. Находится на диспансерном наблюдении у невролога и остеопата. Объективно: Дефекты зубного ряда в области 26, 36, 37, 45, 46, 47 зубов восстановлены металлокерамическими коронками и мостовидными протезами, концевой дефект компенсирован съемным протезом опирающегося типа. Прикус ортогнатический. Открывание рта и движения нижней челюсти в полном объеме. Пальпаторно боль в области ВНЧС жевательных мышцах не выявляется. Патологический шум в области ВНЧС не выявляется. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция не выявляется D 0 (0 баллов).

В результате проведенного лечения получен стойкий клинический эффект, подтвержденный инструментальными методами диагностики.

Пример 2.

Больная С., 42 года. Педагог. Повышенная речевая нагрузка при выполнении профессиональных обязанностей.

Жалобы на щелчки в области ВНЧС слева и периодическое «заклинивание» нижней челюсти при движениях нижней челюсти в течение 4-х лет. Напряжение и болезненность в области жевательных мышц после длительной речевой нагрузки. В анамнезе остеохондроз шейного отдела позвоночника, бруксизм, гипертиреоз. Объективно: отсутствие 35, 36, 37 зубов (II класс по классификации Кеннеди). Частичным съемным протезом нижней челюсти не пользуется. Прикус глубокий. Открывание рта 55 мм. Пальпаторно выявляется болезненность в жевательных мышцах с двух сторон, объем движений головок нижней челюсти в полном объеме. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция средней тяжести D II (9 баллов).

По данным визуально-аналоговой шкалы: боль в ВНЧС минимальна: справа - 3 балла; слева - 4 балла. Болезненность в жевательных мышцах средней степени выраженности: справа - 8 баллов; слева - 6 баллов.

Для уточнения реабилитационного прогноза и определения реабилитационного потенциала ЗЧС проведена функциональная проба с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М».

По результатам функциональной пробы выявлено:

По данным лазерной допплеровской флоуметрии состояние нутритивного звена микроциркуляции СОР исходно характеризовалось резко повышенным нейрогенным (5,06 отн. ед.) и сниженным миогенным тонусом (1,12 отн. ед.) При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе сохранялся повышенный нейрогенный тонус (4,22 отн. ед.), отмечалась повышение миогенного тонуса (2,84 отн. ед.).

Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлено резкое снижение реабилитационного потенциала ЗЧА, обусловленное нарушением региональной микроциркуляции и нарушением метаболизма жевательных мышц, на фоне повышенной речевой нагрузки и гипертиреоза.

Реабилитационный прогноз: возможна функциональная реабилитация при составлении индивидуального плана лечения, планируемая продолжительность лечения 6 месяцев.

План проведенного лечения.

Нормализация взаиморасположения элементов ВНЧС и уменьшение тонуса жевательных мышц на жесткой пластмассовой каппе, с обязательной коррекцией каппы 1-2 раза в неделю, лечение у эндокринолога, остеопата и невролога. Через 3 месяца проведение функциональной пробы с использованием лечебно-диагностического комплекса состоящего из силиконовой назубной каппы, восьмиканального электромиографа и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» повторно. По результатам функциональной пробы выявлено:

- состояние нутритивного звена микроциркуляции СОР исходно характеризовалось повышенным нейрогенным (4,04 отн. ед.) и сниженным миогенным тонусом (1,57 отн. ед.) по данным лазерной допплеровской флоуметрии. При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе нормализовался нейрогенный тонус и повысился миогенный тонус (1,87 отн. ед.). Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлен сниженный реабилитационный потенциал ЗЧС. Рекомендована физиотерапия. После восстановления реабилитационного потенциала по результатам функциональной пробы возможен переход к рациональному протезированию. Рациональное протезирование включало восстановление дефектов зубных рядов коронками и съемными конструкциями опирающегося типа.

Результаты лечебно-реабилитационных мероприятий: больная отмечает улучшение общего состояния, отсутствие проявлений бруксизма и дискомфорта в области жевательных мышц. Жалоб на боль в области мышечно-суставного комплекса и ограничение открывания не предъявляет. Находится на диспансерном наблюдении у эндокринолога и остеопата. Объективно: Дефекты зубного ряда в области 35, 36, 37 зубов компенсирован съемным протезом опирающегося типа. Прикус ортогнатический. Открывание рта и движения нижней челюсти в полном объеме. Пальпаторно боль в области ВНЧС жевательных мышцах не выявляется. Выявляется патологический шум в области ВНЧС. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция не выявляется D I (2 балла). В результате проведенного лечения получен стойкий клинический эффект, подтвержденный инструментальными методами диагностики.

Таким образом, предлагаемый метод исследований зубочелюстного аппарата позволяет своевременно выявить не только нарушения в жевательных мышцах, но и определить функциональный резерв аппарата и разработать индивидуальную программу лечения.