Способ блефаропластики обширных полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного аутотрансплантата

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для реконструктивной хирургии обширных полнослойных дефектов век.

Обширными полнослойными дефектами век являются дефекты, затрагивающие 50% площади века и более с глубиной поражения всех трех слоев века: кожного, мышечного и слизисто-хрящевого. Наиболее частой причиной подобных дефектов век являются травмы и ожоги тяжелых степеней, которые сопровождаются глубокими разрушениями и некрозами тканей. Еще к одной не менее важной причине полнослойных дефектов век относится хирургическое удаление опухолей, захватывающих всю толщу века. Для реконструкции век в таких случаях необходимо восстановить все слои века, переднюю и заднюю поверхность.

Клиническая практика показывает, что замещение полнослойных обширных дефектов век путем перемещения смежных тканей с лица не всегда возможно из-за сопутствующих периорбитальных рубцовых изменений, обусловленных, как самой травмой и онкологической операцией, так и ранее безуспешно выполненными пластическим реконструкциями (Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В., Молоткова И.А., 2005 г., Катаев М.Г., 2013 г.)

В реконструктивной блефаропластике наиболее широкое применение получили методы замещения дефектов век свободными кожными, слизистыми и слизисто-хрящевыми трансплантатами (Груша Я.О., Исмайлова Д.С., Ризопулу Э.Ф., 2013 г., Лантух В.В., Лантух Е.В., 2001 г., Филатова И.А., 2007 г.). Местами заимствования кожи в этих методах являются лоб, висок, щеки, носогубный треугольник, внутренняя поверхность плеч, слизистые полости рта и носа.

Недостаток таких методик состоит в том, что при выборе донорской зоны в области лица появляются новые кожные рубцы в косметически-эстетических зонах, снижающие качество психологической жизни пациентов. Кроме того, пересадка свободных трансплантатов несет высокий риск возникновения в них сосудисто-трофических расстройств, некрозов, отторжений, сокращений, вторичных рубцовых деформаций век (заворот, выворот, лагофтальм, ретракции век), требующих по данным офтальмологической литературы в 20-60% случаев повторных реконструктивных операций (Малаховская В.И., 1997 г.).

В настоящее время при обширных полнослойных дефектах век предпочтение стали отдавать комбинированным методикам реконструктивной хирургии, направленным на анатомическое восстановление нормальной трехслойной структуры век.

Существует способ блефаропластики, описанный Ф. Бурианом, который заключается в замещении передней поверхности века лоскутом кожи на ножке, выкроенным из височной области, и формировании задней поверхности века за счет сохранившейся конъюнктивы (Буриан Ф. Атлас пластической хирургии // Гос. Изд. Мед. Лит., Прага, Медицина. - Москва, 1967. - Т 2. - С. 339-340).

Недостатки способа:

- отсутствие каркаса века, что ведет к провисанию сформированного века, нарушениям формы, положения и функциональной активности и создает риск развития повторных деформаций, требующих хирургической коррекции;

- трудности в получении необходимых объемов конъюнктивы при сложных деформациях век больших площадей вследствие ее грубых изменений;

- невозможность одновременного формирования обоих век;

- недостаточная глубина нижнего свода для установки глазного протеза;

Известен способ блефаропластики при сложных дефектах век, предложенный Катлером-Бердом и Хьюзом, суть которого состоит в закрытии дефекта лоскутом на питающем основании, выкроенном с противоположного века и закрытие донорской зоны свободным кожным аутотрансплантатом (Bobby S. Korn, Don O. Kikkawa Atlas of oculofascial plastic and reconstructive surgery 2011, p. 105-108).

Недостатками данного способа являются:

- условием для успешного применения способа являются интактное противолежащее веко;

- способ пригоден только для пластической реконструкции дефектов век небольших размеров;

- способ не может быть применен при обширных рубцовых изменениях обоих век.

Существует способ полнослойного восстановления нижнего века, путем выкраивания кожного лоскута на широком питающем основании в области щеки, путем бокового смещения кожного лоскута щеки на область нижнего века и трансплантации свободного слизисто-хрящевого лоскута носовой перегородки на заднюю поверхность смещаемого лоскута (Wesley RE, Klippenstein LA, Gallo SA, Biesman BS. Full-thickness eyelid reconstruction. Ch7. In: Oculoplastic syrgery. The essentials. Ed. By W.P. Chen. Thieme, New-York, Stutgart. 2001. 250 p.).

Недостатками данного способа являются:

- образование дополнительных рубцов в косметически-эстетической зоне лица;

- трудности получения слизисто-хрящевого лоскута из-за обильного носового кровотечения;

- затруднение носового дыхания в послеоперационном периоде вследствие ятрогенной раневой поверхности;

- операция применима только при пластической реконструкции нижнего века и технически невыполнима при сложных дефектах верхнего века.

Существует способ сквозной пластики нижнего века. Сначала широкой отсепаровкой формируют кожный лоскут ниже имеющегося дефекта нижнего века. Замещают данным лоскутом дефект нижнего века. Оставшуюся конъюнктиву нижнего свода и глазного яблока отсепаровывают от глазного яблока и перемещают, подбивая перемещенный кожный лоскут с внутренней стороны. Дефект кожи, образовавшийся в результате широкой отсепаровки, замещают лоскутом на ножке с височной области (Лазаренко В.И., Полежаева Н.С., Сычев А.Г. Способ сквозной пластики нижнего века. Патент РФ №2214174. Опубл. 20.10.2003).

Недостатками данного способа являются:

- образование дополнительных рубцов в центральных косметически-эстетических зонах лица;

- риск рубцовой ретракции нижнего века в зоне сшивания лоскутов;

- снижение функциональной активности восстановленного века из-за отсутствия анатомо-морфологического соответствия между донорским материалом и тканей реципиентной зоны.

- укорочение конъюнктивального свода, с риском формирования симблефарона.

- риск возникновения аномального анатомического положения век (заворот, выворот) вследствие невосстановленной полноценной трехслойной структуры века.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ послойной реконструкции век при анофтальме. Производят круговой разрез по границе сохранившейся кожи периорбитальной области и слизистой оболочки. Через этот разрез рассекают ткани в сагиттальном направлении с формированием лоскутов на ножке из тканей, прилежащих к стенке орбиты, и с основанием у орбитального края. Ротируют эти лоскуты во фронтальную плоскость, выкраивают свободные полнослойные аутотрансплантаты слизистой губы. Затем на задние поверхности лоскутов пересаживают свободные трансплантаты слизистой и фиксируют к краю собственной конъюнктивы. В образовавшейся полости размещают глазной протез, сшивают между собой свободные края аутотрансплантатов слизистой и затем - лоскутов на ножке, после чего раневую поверхность закрывают свободным полнослойным лоскутом кожи. Через 3-4 месяца осуществляют пересадку ресниц с помощью лоскутов с бровей и после приживления последних формируют глазную щель (Катаев М.Г. Способ послойной реконструкции век при анофтальме. Патент РФ №2454210. Опубл. 27.06.2012).

Недостатками прототипа являются:

- использование внутриорбитальных тканей в качестве питающего основания несет за собой высокий риск развития сосудисто-трофических расстройств в аутотрансплантатах вследствие отсутствия в них осевого типа кровоснабжения;

- высокий риск экстремального перегиба сосудов и прекращения кровотока при ротации внутриорбитальных тканей, так как невозможно сформировать широкое питающее основание;

- неполноценное кровоснабжение ротируемых лоскутов ухудшает качество приживления аутотрансплантатов;

- использование внутриорбитальных тканей с грубыми рубцовыми нарушениями вследствие анофтальма несет высокий риск развития вторичной деформации и необходимости повторных реконструктивных операций;

- в анофтальмической орбите часто нет достаточного количества полноценных внутриорбитальных тканей для формирования питающего основания при обширных дефектах;

- данная методика не позволяет сформировать хороший каркас век вследствие отсутствия в ней фасциального и хрящевого элементов, что создает высокий риск возникновения аномального анатомического положения века (заворот, выворот), даже при трансплантации ресниц;

- восстановление век данным способом может быть произведено только при анофтальме.

Задачей изобретения является хирургическая реконструкция век при обширных полнослойных дефектах с помощью сложносоставного трехслойного аутотрансплантата.

Техническим результатом изобретения является возможность добиться правильного положения века, восстановления его нормальной формы и хорошей функциональной активности, повышения косметической эффективности операции и качества жизни пациента, при этом исключается многоэтапность блефаропластики, отсутствует развитие вторичных рубцовых деформаций и сокращается период хирургической реабилитации.

Изобретение поясняется чертежами:

Фиг. 1 - общий вид дефекта.

Фиг. 2 - формирование внутреннего слоя век с помощью мукопериостального лоскута.

Фиг. 3 - ротирование сформированного мышечно-фасциального лоскута с виска на широком питающем основании.

Фиг. 4 - формирование среднего слоя век мышечно-фасциальным лоскутом с виска с фиксацией его к остаткам круговой мышцы.

Фиг. 5 - формирование наружного слоя века с фиксацией свободного кожного лоскута в реципиентной зоне.

1. Остатки связочного аппарата.

2. Надкостница орбитального края.

3. Край конъюнктивы свода.

4. Остатки круговой мышцы.

5. Мукопериостальный лоскут с твердого неба.

6, 12. П-образные рассасывающиеся швы.

7, 14. Непрерывные швы.

8. Мышечно-фасциальный лоскут с виска.

9. Широкое питающее основание мышечно-фасциального лоскута.

10. Концы нитей кисетного шва.

11. Кисетный шов.

13. Свободный кожный лоскут с задней поверхности ушной раковины.

15. Иммобилизационные П-образные швы.

Технический результат достигается следующим образом.

После обработки операционного поля производят коррекцию дефекта поврежденного века путем рассечения и иссечения рубцов, подсепаровки раневых краев реципиентной зоны. Для гемостаза на раневую поверхность накладывают пластинку стерильной коллагеновой гемостатической губки. Далее выполняют подготовку сложносоставного трехслойного аутотрансплантата и моделирование составляющих его тканевых лоскутов, соответствующих по форме и площади дефекту.

Сначала подготавливают свободный мукопериостальный лоскут из твердого неба, который до момента замещения дефекта века для профилактики инфицирования раневой поверхности реципиентной зоны микробной флорой полости рта помещают в стерильную салфетку, пропитанную 0,3% раствором тобромицина.

Затем формируют свободный кожный лоскут на задней поверхности ушной раковины, который также помещают в стерильную салфетку, пропитанную 0,3% раствором тобромицина.

Последним выкраивают мышечно-фасциальный лоскут с виска на широком питающем основании, через разрез кожи, произведенный в преаурикулярной зоне позади роста волос. Тупым путем разъединяют поверхностную височную фасцию от подкожно жировой клетчатки. Отступив 2 мм от линии прикрепления височной мышцы к височной кости, с целью предупреждения кровотечения на темпорально-париетальную фасцию и поверхностную мышечную порцию накладывают кисетный шов 11 (фиг. 3), при этом для создания удерживающей лигатуры оставляют концы нитей 10 длиной 3 см, которые завязывают на 2-3 узла. Отсекают поверхностную височную фасцию и мышцу от места прикрепления впереди кисетного шва и отсепаровывают единым комплексом от глубокой височной фасции и глубокой порции мышцы по направлению к верхнему краю скуловой дуги, дойдя до края скуловой дуги (места формирования средней височной артерии от поверхностной височной артерии и задней височной артерии от верхнечелюстной артерии, играющих основную роль в кровоснабжении отсепарованных тканей). При этом питающее основание оставляют шириной не менее 10 мм, чтобы не допустить перегиба сосудистого пучка при ротировании мышечно-фасциального лоскута с виска на реципиентную зону.

Далее приступают непосредственно к устранению обширного полнослойного дефекта века (фиг. 1) с помощью подготовленных лоскутов. Удаляют гемостатическую губку. Первоначально формируют внутренний слой века (фиг. 2) путем фиксации мукопериостального лоскута 5 в реципиентной зоне к остаткам связочного аппарата 1 и/или надкостнице орбитального края 2 П-образными рассасывающимися швами 6 нитью 4-0 полигликолид и к краю конъюнктивы свода 3 непрерывным рассасывающимся швом 7 нитью 7-0 полигликолид.

Затем ротируют (фиг. 3) мышечно-фасциальный лоскут с виска 8 на широком питающем основании 9 в зону дефекта и формируют средний слой века (фиг. 4). Концы нитей 10 кисетного шва 11, формирующих лигатуру, обрезают, укладывают мышечно-фасциальный лоскут 8 поверх мукопериостального лоскута и фиксируют его к остаткам круговой мышцы 4 П-образными рассасывающимися швами 12 нитью 4-0 полигликолид.

Затем формируют наружный слой века (фиг. 5) свободным кожным лоскутом с задней поверхности ушной раковины 13 с фиксацией его непрерывным швом 14 к краям реципиентной зоны нитью 5-0 полигликолид. Далее на сформированное и здоровое веко накладывают 1-2 временных иммобилизационных П-образных шва 15 (фиг. 5).

Швы с кожного трансплантата и иммобилизационные швы временной блефарорафии снимают на 10-12 сутки.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

1. Способ позволяет за одну операцию провести замещение обширного дефекта века площадью поражения 50% и более.

2. Способ полностью обеспечивает за одну операцию возможность восстановления трехслойного строения века, что обусловливает получение его правильной анатомической формы и положения, правильной функциональной активности.

3. Отсутствует риск отторжения трансплантата, некролиза, сморщивания, вторичного рубцевания за счет хороших сосудисто-трофических условий приживления вследствие использования собственного биоматериала, не обладающего антигенными свойствами.

4. Отсутствует риск экстремального перегиба кровеносных сосудов и прекращения кровотока при ротации мышечно-фасциального лоскута с виска на реципиентную зону за счет широкого питающего основания - 10 мм и более.

5. Отсутствует необходимость в многоэтапности пластической реконструкции по наращиванию слоев век.

6. Обеспечивается неосложненное приживление сложносоставного аутотрансплантата к аваскулярным тканям пациента.

7. Сокращается длительность проведения периода хирургической реабилитации.

8. Улучшаются условия проведения операции, достигается профилактика гематом вследствие уменьшения кровотечения сосудов питающего основания мышечно-фасциального лоскута наложением на его вершину кисетного шва.

9. Присутствие в сложносоставном комплексе восстановленного века мукопериостального лоскута, имитирующего по плотности хрящевую пластинку, и наличие фасции в составе височной мышцы позволяют сформировать плотный каркас век и избежать риска возникновения аномального анатомического положения век (заворот, выворот).

10. Повышение качества психологической жизни пациента, устранение негативных последствий морально-эстетической травмы пациента, так как получение необходимых объемов трансплантационного биоматериала производится вне центральных косметически-эстетических зон лица.

11. Реконструкция век возможна как при наличии глазного яблока, так и при анофтальме.

Предлагаемый способ пластической и реконструктивной хирургии полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного тканевого комплекса применен у 15 больных (15 глаз) в возрасте от 30 до 62 лет (средний возраст 48,9±14 лет), из них мужчин - 9, женщин - 6.

Непосредственной причиной рубцовой деформации век являлись: механическая (автодорожная) травма - 7 чел, огнестрельная и взрывная травма - 2 человека, хирургия опухолей - 4 человека, укусы животных - 2 человека. У 10 больных сложные рубцовые дефекты имели место на верхнем веке, у 5 - на нижнем. Каждый из пациентов, включенных в группы наблюдения, ранее перенес от 2 до 4 реконструктивно-пластических операций.

Площадь рубцовой деформации век, подлежащая пластической реконструкции, измерялась миллиметровой сеткой и варьировала от 69 мм² до 105 мм² (в среднем 87,5±9,0 мм²).

Пациенты вышеописанной группы оперированы по предлагаемому способу с использованием сложносоставного аутотрансплантата для закрытия зоны полнослойного дефекта века. Послеоперационный период наблюдения составил от 1 до 2 лет, средние сроки наблюдения - 16 месяцев. В течение этого периода дополнительные этапы хирургической коррекции не потребовались. В результате операции во всех случаях был достигнут положительный результат: правильное положение век, полное смыкание глазной щели, хорошая их адаптация к глазному яблоку, нормальный размер глазной щели. Ни в одном случае не зарегистрировано формирование вторичной рубцовой деформации.

Пример №1

Больной К., 25 лет, поступил с диагнозом: посттравматический рубцовый полнослойный дефект нижнего века правого глаза.

Из анамнеза: 2 года назад получил травму (укус собаки). Перенес 3 операции, после которых оставался незакрытым полнослойный дефект нижнего века площадью 69 см². Произведена реконструктивная операция по восстановлению нижнего века заявленным способом.

После обработки операционного поля выполнена коррекция дефекта века путем рассечения и иссечения рубцов, подсепаровки раневого края реципиентной зоны, гемостаз с помощью коллагеновой гемостатической губки. Произведена подготовка сложносоставного трансплантата путем выкраивания составляющих его тканевых лоскутов, соответствующих по форме и площади: свободного мукопериостального лоскута из твердого неба, свободного кожного лоскута с задней поверхности ушной раковины; мышечно-фасциального лоскута с виска на питающем основании размером 12 мм через разрез в преаурикулярной зоне позади роста волос. Операция по замещению рубцового дефекта последовательно включала: формирование внутренней поверхности века путем фиксации мукопериостального лоскута П-образным швом к остаткам связочного аппарата и непрерывным швом к краю конъюнктивы нижнего свода; ротирование мышечно-фасциального лоскута с виска в область дефекта и его фиксацию к остаткам круговой мышцы П-образными швами; формирование наружной поверхности века с помощью кожного лоскута, фиксацию его непрерывным швом к краям реципиентной зоны; далее накладывали на сформированное и здоровое веко 2 иммобилизационных П-образных шва.

Швы с кожного трансплантата и иммобилизационные швы временной блефарорафии сняли на 11-й день после операции. В раннем послеоперационном периоде (до 10 дней), отмечался умеренный послеоперационный отек тканей в зоне операции, признаков некроза трансплантата не отмечалось, воспалительных реакций не было.

Поздний послеоперационный период (на 28 день): положение и форма век правильное, полное смыкание глазной щели. Косметический эффект операции достаточно высокий, ширина глазной щели - 11 мм - соответствует здоровой стороне, цвет кожи в области трансплантата не отличается от цвета окружающей здоровой кожи.

При осмотре через 2 года: достигнут положительный результат - пластическая реконструкция остается стабильна, тенденции к образованию вторичной рубцовой деформации нижнего века нет.

Пример №2

Больной С., 56 лет, поступил с диагнозом: рубцовый полнослойный дефект верхнего века правого глаза. Площадь дефекта составляла 72 см².

Из анамнеза: оперирован по поводу базалиомы T3N0M0, и затем - 2 раза по замещению образовавшегося дефекта, который оставался незакрытым. Произведена операция по блефаропластике верхнего века заявленным способом.

После обработки операционного поля выполнена коррекция дефекта века путем рассечения и иссечения рубцов, подсепаровки раневого края реципиентной зоны, гемостаз с помощью коллагеновой гемостатической губки. Произведена подготовка сложносоставного аутотрансплантата путем выкраивания составляющих его тканевых лоскутов, соответствующих дефекту по форме и площади: свободного мукопериостального лоскута из твердого неба, свободного кожного лоскута с задней поверхности ушной раковины; мышечно-фасциального лоскута с виска на питающем основании размером 15 мм через разрез в преаурикулярной зоне позади зоны роста волос. Операция по замещению рубцового дефекта последовательно включала: формирование внутренней поверхности век путем фиксации мукопериостального лоскута П-образным швом к остаткам связочного аппарата и непрерывным швом к краю конъюнктивы верхнего свода; ротирование мышечно-фасциального лоскута с виска в область дефекта и его фиксацию к остаткам круговой мышцы П-образными швами; формирование наружной поверхности века с помощью кожного лоскута и его фиксацию непрерывным швом к краям реципиентной зоны; далее накладывали на сформированное и здоровое веко 2 иммобилизационных П-образных шва.

Швы с кожного трансплантата и иммобилизационные швы временной блефарорафии сняли на 10-й день после операции. В раннем послеоперационном периоде (до 10 дней), отмечался умеренный послеоперационный отек тканей в зоне операции, признаков некроза трансплантата не отмечалось, воспалительных реакций не было.

Поздний послеоперационный период (30 день): положение и форма век правильные, полное смыкание глазной щели. Косметический эффект операции высокий, ширина глазной щели оперированного глаза - 10 мм, здоровой стороны - 11 мм, цвет кожи в области трансплантата не отличается от цвета окружающей здоровой кожи.